Полный текст
УД К 616.24 - 002 - 02 - 053.8 (571.620)
О.В. Молчанова, А.И. Хамидулина, Н.Л. Моргунова
Этиология внебольничной
пневмонии у взрослых
госпитализированных больных
в Хабаровско м крае
Краевая клиническая больница № 1 им. С.И. Сергеева;
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения,
г. Хабаровск
Резюме
Основными возбудителями внебольничной пневмонии
в Хабаровском крае являются пневмококк, хламидийная
и микоплазменная инфекции. Kl.pneumoniae-маркер про-
гностически неблагоприятного течения процесса легких.
Выбор антибиотикотерапии необходимо проводить с уче-
том регионального микробиологического профиля возбу-
дителей заболевания.
O.V. Molchanova, A.I. Khamidulina, N.L. Morgunova
Etio log y of comm uni ty-acquired
pne umonia in ad ult hospi tal pa tien ts
in the Khabarovsk territory
Territorial clinical hospital №1 named after S.I. Sergeev;
State educational institution of complementary professional
education «Institution of advanced training of public health
specialists», Khabarovsk
Summary
The basic causative agents of bronchopulmonary pathology
in the Khabarovsk Territory are pneumococcus, Chlamydia
and mycoplasma infections. Kl.pneumoniae is a marker
of prognostically unfavorable disease course in the lungs. The
choice of antibiotic therapy should be made according to regional
microbiological structure of causative agents of community-
acquired pneumonia.
В последние годы четко наметилась тенденция рос-
та смертности при внебольничной пневмонии (ВП). По
данным официальной статистики, в Хабаровском крае
летальность выросла с 29,4 случая на 100 тыс. населения
в 1999 г. до 56,6 случая на 100 тыс.населения в 2005 г. Ис-
ход ВП во многом предопределен адекватностью анти-
биотикотерапии (АБТ). Эмпирическая химиотерапия по
спектру антимикробной активности должна перекрывать
всех потенциальных возбудителей заболевания. Знание
этиологических аспектов ВП — это путь формирования
стандартов АБТ.
Цель исследования — изучить этиологическую струк-
туру внебольничной пневмонии у взрослых в стационаре
соответственно тяжести заболевания и сочетанию с мо-
дифицирующими факторами для оптимизации эмпири-
ческой антибиотикотерапии.
Материалы и методы
Были проанализированы результаты посевов мокроты
на флору 370 взрослых пациентов с ВП, находившихся на
лечении в пульмонологическом отделении Краевой кли-
нической больницы №1 г. Хабаровска.
Модифицирующими факторами, влияющими на эти-
ологию, прогноз и течение внебольничной пневмонии,
считались возраст 60 лет и старше и/или сопутствующая
патология (хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность,
цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания,
алкоголизм, иммунодефицит, дефицит массы тела, тяже-
лые ЦВЗ) [4].
Критериями тяжелого течения ВП являлись: ЧДД > 30/
мин, АД с. < 90 мм рт.ст. и/или АД д. < 60 мм рт.ст., внеле-
гочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтра-
ция, массивный плевральный выпот, деструкция легочной
ткани, лейкопения (<4×106/л) или лейкоцитоз (>20×106/л)
[1, 3, 4].
Мокроту получали до введения АБТ. Бактериологичес-
кое исследование выполнено на базе бактериологической
лаборатории Краевой клинической больницы №1 [2].
Проведен анализ серодиагностики атипичных возбу-
дителей ВП методом иммуноферментного анализа у 47
пациентов.
Результаты и обсуждение
При изучении структуры потенциальных возбудите-
лей внебольничной пневмонии у взрослых госпитализи-
рованных больных соответственно по тяжести течения
ВП и наличию факторов риска сформировалось 3 груп-
пы: 1 группа — пациенты с нетяжелой ВП без модифи-
цирующих факторов; 2 группа — больные с нетяжелой
ВП в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими
заболеваниями, являющимися факторами риска (ФР) не-
благоприятного прогноза заболевания; 3 группа — паци-
енты с тяжелой ВП (таблица).
В каждой группе основным возбудителем был пнев-
мококк, что соответствует сложившемуся мнению [4-8].
Важное значение имеет различие показателей выявления
Kl. pneumoniae у разной категории больных. Так, досто-
верно чаще (р<0,01) высевали из мокроты Kl. pneumoniae
у больных с факторами риска при нетяжелом течении ВП
(9,43±2,32%; р<0,01) по сравнению с пациентами без моди-
фицирующих факторов (1,03±1,03%; р>0,05). Достоверно
выше (р<0,01) частота обсемененности Kl. pneumoniae у
больных при тяжелом течении ВП (12,28±3,07%; р<0,01)
по сравнению с пациентами с ВП нетяжелого течения без
ФР. Интересно, что в Японии данный показатель без уче-
та тяжести течения заболевания составляет 4,3% [7], в то
время как на Тайване — 8,48% [8].
Более детальный анализ показал, что в группе па-
циентов с ВП нетяжелого течения на фоне факторов
риска имели ХОБЛ 58,11±4,06% (р<0,01) больных с час-
тотой выявления Kl. pneumoniae 8,14±2,95% (р<0,05); в
39,19±4,01% (р<0,01) случаев пациенты были в возрасте
60 лет и старше (в том числе с ФР — 62,07±6,07%; р<0,01)
с частотой выделения Kl. pneumoniae 12,07±5,43%.
Кроме того, среди больных с ВП тяжелого тече-
ния имело место сочетание с ХОБЛ в 66,35±5,19%
(р<0,01) случаев, при этом Kl. pneumoniae обнару-
живалась в 8,7±3,39% (р<0,05) случаев; 25,44±4,08%
(р<0,01) пациентов были в возрасте 60 лет и старше, в
том числе с ФР 96,55±3,39% (р<0,01) и соответственно
имели показатель по Kl. рneumoniae 10,3±5,8%. Согласно
опубликованным данным [5-8], при ВП выявляются серо-
маркеры Chlamydophila pneumoniae от 4,9 до 19% случаев,
a Mycoplasma pneumoniae — от 1,3 до 25%. В ходе ис-
следования положительные результаты при проведении
серодиагностики на атипичную флору были отмечены у
29,8±6,67% (р<0,01) обследованных с ВП (рисунок).
Таким образом, принципиально на предполагаемый
спектр потенциальных возбудителей внебольничной
пневмонии влияет наличие/отсутствие таких обстоя-
тельств, как возраст пациента 60 лет и старше, и/или со-
четание с сопутствующими заболеваниями.
То, что у больных с внебольничной пневмонией на
фоне модифицирующих факторов достоверно чаще
встречается Kl. pneumoniae (в том числе при нетяжелом
течении заболевания) имеет существенное значение при
выборе эмпирической антибиотикотерапии. Аминопени-
циллины, цефалоспорины 1-2 поколений не активны в
отношении клебсиеллы и, следовательно, не могут быть
предложены в качестве препаратов выбора для лечения
указанной категории больных. Адекватными b-лактам-
ными антибиотиками в данных случаях будут цефалоспо-
рины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), т.к. они
активны в отношении Enterobacteriaceae spp. в целом. Це-
фалоспорины 4 поколения, карбапенемы могут считаться
резервными при тяжелом течении процесса.
Сочетание b-лактамов с макролидами “перекроет”
все возможные потенциальные возбудители, включая
атипичные.
Выводы
1. Выбop эмпирической антибиотикотерапии при
лечении внебольничной пневмонии необходимо прово-
дить с учетом региональных данных об этиологии со-
ответственно тяжести течения заболевания, сочетанию
с факторами риска, а также результатам исследования
антибиотикорезистентности в отношении основных воз-
будителей.
2. В стационаре при внебольничной пневмонии на
фоне факторов риска в качестве стартовой терапии пред-
лагается схема: b-лактам (цефотаксим/ цефтриаксон) в
сочетании с макролидом.
Л и т е р а т у р а
1. Страчунский Л.С., Дехтич А.В. Современные кли-
нические рекомендации по антимикробной терапии.
Смоленск: МАК МАХ, 2004. 384 с.
2. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Современные мето-
ды клинической микробиологии. Смоленск: МАК МАХ,
2003. 104 с.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И. Внебольничная
пневмония у взрослых. М.: Атмосфера, 2005. 200 с.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский
Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. М.: М-
Вести, 2006. 76 с.
5. Almirall J., Boixeda R., Bolibar I. et al. // Respir Med.
2007. № 11.
6. Fernandez M., Zagolin M., Ruiz M. еt al. // Rev Med
Chil. 2003. №5. P. 498-504.
7. Ishida T., Hashimoto T., Arita M. et al. // Chest. 2001.
№4. P. 1295-1296.
8. Lauderdale T.L., Chang F.Y. et al. // Respir Med. 2005.
№9. P. 1079-1086.
Основными возбудителями внебольничной пневмонии в Хабаровском крае являются пневмококк, хламидийная и микоплазменная инфекции. Kl.pneumoniae-маркер прогностически неблагоприятного течения процесса легких. Выбор антибиотикотерапии необходимо проводить с учетом регионального микробиологического профиля возбудителей заболевания.
Добавить в коллекцию