ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С У ДЕТЕЙ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ: РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНТРОНОМ А

Аннотация:

В последние годы убедительно показана возможность улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения злокачественных новообразований за счет проведения интенсивного лечения с использованием различных программ. Однако при применении эффективных химиопрепаратов наблюдаются побочные эффекты и осложнения как непосредственно при проведении лечения, так и в отдаленные сроки. В некоторых случаях они могут препятствовать проведению химиотерапии, влияя на результаты лечения и ухудшая качество жизни больных. Полихимиотерапия у детей с онкогематологическими заболеваниями приводит к иммуносупрессии. миелодепрессии и токсическим осложнениям, что в свою очередь повышает чувствительность больных к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям. Цитопения, возникающая при проведении интенсивных программ полихимиотерапии, требует заместительной терапии с трансфузией препаратов крови, тем самым создавая риск вирусных осложнений, наиболее частыми из которых являются вирусные гепатиты В. С, D и G. По данным ряда авторов, около 26% детей со злокачественными новообразованиями заболевают вирусным гепатитом С на том или ином этапе лечения [4. 13]. Это вынуждает делать перерывы в лечении, снижать дозы химиопрепаратов, а в некоторых случаях - даже прекращать терапию, что существенно влияет на результаты лечения злокачественных новообразований, увеличивая риск развития рецидива заболевания и экономические затраты на его лечение. Этиология и патогенез вирусного гепатита С Вирус гепатита С (HCV) представляет собой РНК-содержащий вирус, покрытый белково-липидной оболочкой. Он относится к роду Flaviviridae, семейству Togavinis. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК, включающей около 10 000 нуклеотидов. В его структуре выделяют 5'- и 3'-терминальные некодирующие участки, между которыми расположены кодирующие структурные (С, Е1. Е2) и неструктурные (NS2. NS3. NS4. NS5) гены [28]. Особенностью HCV является высокая гетерогенность его генома, в структуре которого имеются вариабельные и гипервариабельные участки РНК. В настоящее время известно 6 основных генотипов вируса, которые обозначаются по порядку открытия арабскими цифрами (типы вируса) и буквами (субтипы): 1а, 1Ь, 1с, 2а, 2Ь, 2с. За, ЗЬ, 4а. 5а. 6а. Генотип вируса определяет тяжесть течения заболевания, географическое распределение, а также ответ на терапию интерфероном (ИФ) [12]. Путь передачи HCV - парентеральный. Источниками инфекции могут быть больные острым или хроническим гепатитом [2, 18, 19, 22]. Установлено, что большинство случаев заболевания гепатитом С связано с гемотрансфузиями. В странах Западной Европы и США в 50-95% случаев постгрансфузионный гепатит вызывается вирусом С [19. 22]. Также возможно инфицирование HCV после введения фибриногена, концентрата VIII, [X факторов, внутривенно иммуноглобулина [19]. В последние годы отмечается значительное снижение частоты инфицирования HCV, обусловленное введением в практику тестирования препаратов крови на наличие антител к HCV (антиHCV) [14, 15, 38]. Однако до настоящего времени в 4-25% случаев инфицированные лица являются реципиентами препаратов крови. Риск инфицирования тем выше, чем большее число трансфузий получил пациент [32, 35). Высокая частота инфицирования вирусными гепатитами детей со злокачественными новообразованиями объясняется значительным количеством парентеральных манипуляций и высокой трансфузионной нагрузкой. Патогенез вирусного гепатита С (ВГС) включает: 1) репликацию вируса в ткани печени и вне ее: 2) гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса: 2) прямое цитопатическое действие вируса (в отличие от гепатита В, где основным механизмом повреждения гепатоцитов считается аутоиммунный); 3) иммунологические нарушения и иммунопатологические изменения органов и тканей [1 1, 16, 17]. Для HCV, как и для вируса гепатита В (HBV), характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация [1, 2. 16]. Доказана его репликация в мононуклеарных клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов. селезенки. Это вызывает нарушение функции этих клеток и "избегание" вирусом иммунологического надзора, приводя к длительной персистенции вируса в организме, что является одним из звеньев развития хронического ВГС (ХВГС). Одним из факторов, способствующих хронизации процесса, является также снижение синтеза а-ИФ клетками крови [19. 25, 40]. Диагностика ХВГС у детей со злокачественными новообразованиями в большинстве случаев протекает бессимптомно. латентно, что не позволяет своевременно диагностировать заболевание [4-6, 13, 18]. В связи с этим важное значение в диагностике ВГС приобретают лабораторные методы исследования. Разработаны критерии диагностики, которые включают биохимические, иммунологические, молекулярно-биологические и морфологические методы [34]. Ранняя диагностика, своевременно начатое и в полном объеме проведенное этиотропное лечение позволяют у значительной части больных предотвратить развитие цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Комплекс обследования при ХВГС включает: 1) биохимический анализ крови (энзимный спектр, белково-синтетическая и пигментная функции); 2) определение маркеров ВГС в сыворотке крови (HCV-PHK, анти-HCV-lgM и анти-HCV): 3) УЗИ органов брюшной полости; 4) биопсию печени. Специфическая диагностика ВГС основана на определении антител к антигенам вируса с использованием иммуноферментного метода и иммуноблоттинга. HCV-PHK определяется с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). У больных онкологическими заболеваниями, получающих полихимиотерапию, диагностика ВГС имеет некоторые особенности. У них отмечается снижение синтеза противовирусных антител вследствие иммуносупрессивного действия полихимиотерапии, в связи с чем в лабораторной диагностике основным достоверным и наиболее специфичным методом является определение HCV-PHK в ПЦР [5, 6. 15, 29]. Доказано, что уровень виремии коррелирует с активностью цитолиза, что свидетельствует о наличии прямого цитопатического действия вируса [15]. Некоторые авторы указывают, что даже у больных с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз в сыворотке крови при позитивном HCV-PHK изменения в печени могут прогрессировать [21. 38], однако частота прогрессирования ХВГС в ЦП и развития ГЦК у таких больных не известна. При этом повышение уровня АЛТ не обязательно коррелирует с активностью изменений в печени, выявляемым при гистологическом исследовании [3). Биопсия печени проводится с целью оценки активности процесса в печени и для определения стации хронического гепатита, которая характеризуется степенью фиброза. При ХВГС выявляются различные гистологические изменения, но они не являются специфичными и не могут быть использованы при дифференциальной диагностике ХВГС от аутоиммунного гепатита и ХВГВ [16, 17]. Острый ВГС у детей со злокачественными новообразованиями характеризуется высокой частотой развития хронического процесса (95%). Это подтверждается наличием в сыворотке крови этих больных HCV-PHK. При этом хронизация процесса не зависит от тяжести течения острой фазы заболевания. Причина столь высокого процента хронизации ВГС не совсем ясна. Существует предположение, что на процесс влияют несколько факторов: 1) низкий уровень репликации HCV. что ведет к недостаточной стимуляции иммунного ответа: 2) быстрое возникновение мутантных форм вируса, что позволяет HCV "избегать" иммунологического надзора [31]: 3) иммуносупрессивное влияние полихимиотерапии (ПХТ).

Авторы:

Издание: Гематология и трансфузиология
Год издания: 1998
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 1998.-N 3.-С.46-49
Просмотров: 133