Полный текст
А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации
здравоохранения
Российский научно-исследовательский медицинский университет им.
Н.И.Пирогова, г. Москва.
Контактная информация: А.А. Лебедев e-mail: prof.lebedev@yandex.ru
Резюме
В статье отражено современное состояние и проблемы модернизации здра-
воохранения. Показано, что эффективность модернизации зависит от реа-
лизации ряда направлений, в том числе создании инновационной системы
оплаты труда персонала, основанной на реальных тарифах на медицинскую
помощь, развитии системы конкурентных взаимоотношений в здравоохра-
нении, консолидации всех профессиональных и общественных медицин-
ских организаций, проведении полноценного «пилотного» проекта, осно-
ванного на организационно-экономической модели, предложенной авто-
ром.
Ключевые слова: модернизация здравоохранения, эффективность, управ-
ление
A.A. Lebedev
Actual aspects of organizational and economic modernization of public
health
The Russian State Medical University, Moscow
e-mail: prof.lebedev@yandex.ru
Summary
In article the current state and problems of modernization of health care is reflected.
It is shown that efficiency of modernization depends on realization of a
number of the directions, including creation of innovative system of compensation
of the personnel based on real tariffs for medical care, development of system
of competitive relationship in health care, consolidation of all professional
and public medical organizations, carrying out the high-grade "pilot" project
based on organizational and economic model, offered by the author.
Key words: modernization of health, efficiency, management
Введение
Ситуация, сложившаяся в здраво-
охранении страны, больше не устраивает
никого: ни власть, ни общество, ни бизнес, ни
само медицинское сообщество. Сегодня как
никогда остро назрела потребность четко
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
определиться с Концепцией модерниза-
ции системы здравоохранения и, в
первую очередь, с её политико-идеоло-
гическими, организационно-управлен-
ческими и финансово-экономическими
составляющими. Все попытки отрасли,
предпринимаемые последние 20 лет, са-
мостоятельно приспособиться к услови-
ям рыночной экономики не смогли обес-
печить её модернизацию. Более того, са-
моадаптация субъектов государственной
системы здравоохранения к рынку спо-
собствует саморазрушению отрасли как
субъекта социальной сферы.
Активно навязываемая в послед-
нее время обществу точка зрения, что
медицина является отраслью экономики,
не соответствует действительности, т.к.
существующая организация самого
здравоохранения находится вне реаль-
ной экономики. Нынешняя система
только поглощает ресурсы, её деятель-
ность не соответствует своей основной
цели - достижению максимально высо-
ких показателей здоровья населения
страны путем сокращения прямых и кос-
венных потерь общества за счет сниже-
ния заболеваемости и смертности.
Острота проблемы заключается
еще и в том, что все «преобразования»,
проводимые в здравоохранении начиная
с 1992 года, абсолютно не корреспонди-
руются с положениями универсальной
концепции Всемирной Организации
Здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье для всех».
Главной целью данной концепции является
достижение всеми жителями Земли такого
уровня здоровья, который позволит им жить
продуктивно в социальном и экономическом
плане. Достижение же этой цели возможно
лишь при приоритетном развитии первичной
медико-санитарной помощи и массовом уча-
стии населения субъектов Российской Феде-
рации в профилактических программах, раз-
рабатываемых и реализуемых системой обще-
ственного здравоохранения страны.
Обсуждение результатов
Основу любой системы здравоохране-
ния составляет первичная медико-санитарная
помощь (ПМСП). Главным субъектом ПМСП
является врач первичного контакта - врач об-
щей практики (ВОП).
В здравоохранении России как ранее,
так и сегодня главным субъектом ПМСП
остаются медицинские учреждения лечебно-
профилактической сети – поликлиники. Вся
система планирования, организации, управле-
ния и финансирования медицинской помощи
на уровне ПМСП «заточена» именно под эти
медицинские структуры, которые на самом
деле являются не субъектами ПМСП, а её
объектами. Пока данная модель организации
ПМСП будет сохраняться бессмысленно ве-
сти речь о медико-экономической эффектив-
ности системы здравоохранения. Решение
данной проблемы напрямую связано с изме-
нением правового статуса врача первичного
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
3
звена, признанием его в качестве основ-
ного субъекта ПМСП.
ВОП как субъект ПМСП должен
быть финансово независим от админи-
стративного воздействия со стороны
территориальных органов управления
здравоохранением. Основу организации
его деятельности должны составлять
персональные договоры, заключаемые с
заказчиками, гарантирующими финан-
сирование (оплату) предоставляемых им
медицинских услуг. Иными словами,
ВОП должен быть выведен из состава
нынешних поликлиник.
На начальном этапе модернизации
ПМСП решение этого вопроса возможно
при условии добровольного согласия
врача на основании личного заявления.
В дальнейшем эта процедура должна но-
сить обязательный характер.
Финансирование ВОП должно
осуществляться напрямую из территори-
альных фондов обязательного медицин-
ского страхования конкретного региона.
В основе возмещения затрат ВОП, воз-
никающих при оказании медицинской
помощи населению, должны находиться
тщательно просчитанные половозраст-
ные нормативы финансирования амбу-
латорно-поликлинического сектора. Од-
новременно, целесообразно наделить
ВОП функциями частичного фондодер-
жания. Это облегчит решение задач, свя-
занных с обеспечением расчетов с субъ-
ектами иных секторов, задействованных в
оказании медицинской помощи населению.
Величины половозрастных нормативов
должны быть дифференцированными по тер-
риториям (регионам РФ), а также зависеть от
того, какая программа медицинского обслу-
живания реализуется конкретным врачом
первичного звена, и соответствует ли уровень
его сертификационного допуска выбранной
для реализации программы.
Обязательным условием при формиро-
вании подушевых половозрастных нормати-
вов является то, что не менее 20% финанси-
рования должны быть увязаны с профилакти-
ческой работой врача первичного звена. В
перспективе величина расходов на профилак-
тическую работу ВОП должна составлять не
менее 40%.
Основными противниками данного под-
хода модернизации ПМСП являются руково-
дители государственных (муниципальных)
амбулаторно-поликлинических учреждений -
главные врачи. Они не желают поступиться
своими правами в части монопольного управ-
ления финансовыми потоками.
В действующих нормативно-законода-
тельных актах отрасли говорится о том, что
лечащий врач, оказывающий первичную ме-
дико-санитарную помощь, свободно выбира-
ется пациентом. Однако в современных усло-
виях это право выбора не имеет реального
экономико-правового обеспечения. Для того
чтобы эта декларация превратилась в реаль-
ное право, необходимо законодательно закре-
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
4
пить норму, гарантирующую автомати-
ческий переход финансовых средств,
предусмотренных на медицинское об-
служивание пациента, к врачу первично-
го вена, выбранного самим пациентом.
Важнейшей задачей, стоящей пе-
ред отраслью, является скорейшее изме-
нение принципов оплаты труда меди-
цинских работников в системе обще-
ственного здравоохранения.
В настоящее время оплата труда
медиков носит исключительно админи-
стративно - распределительный харак-
тер. На минимальный уровень заработ-
ной платы (он чудовищно низкий и не
является стимулирующим) накладывает-
ся несколько сот стимулирующих надба-
вок. Большинство из них являются пе-
режитком прежней распределительной
модели финансирования отрасли. Все
эти надбавки распределяются исключи-
тельно руководством медицинского
учреждения, в большей степени, на
субъективной основе. Данный подход
оказывает отрицательное влияние на
процесс организации труда медицинских
работников.
Оплата труда медицинских работ-
ников, основанная на надбавках, должна
уступить место совершенно иной моде-
ли. Решение этой задачи потребует при-
нятия целого ряда указов и постановле-
ний, отношение к которым в медицин-
ском сообществе, скорее всего, будет
неоднозначным. Однако это придётся пере-
жить как медицинскому сообществу страны,
так и власти, ожидающей реального прорыва
в здравоохранении от проводимой модерни-
зации.
Создание инновационной системы
оплаты труда, основанной на реальном зара-
батывании денежных средств, является осно-
вополагающим моментом модернизации
здравоохранения.
Оплата труда должна находиться в пря-
мой зависимости от личного вклада медицин-
ского работника в процесс оказания медицин-
ской помощи, медицинского обслуживания,
предоставления медицинских услуг. Основ-
ными критериями, влияющими на оплату
труда, должны стать экономически обосно-
ванные величины, персонифицированные в
тарифах на медицинские услуги.
Оплату деятельности медицинских
учреждений в рамках программы государ-
ственных гарантий следует осуществлять за
счет средств общественных фондов накопле-
ния, в первую очередь, бюджета и финансо-
вых ресурсов системы ОМС. Главным базо-
вым критерием при решении вопроса о вели-
чине объемов финансирования должен стать
объем выполняемой работы. В основе данной
методики должны находиться реальные тари-
фы, включающие в себя все статьи затрат,
возникающих при оказании медицинской по-
мощи. Непременным условием в процессе
формирования таких тарифов является нали-
чие в них отраслевого процента рентабельно-
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
5
сти. Величина рентабельности может ва-
рьироваться в пределах 10-15% в зави-
симости от уровня профилизации, мате-
риально-технического парка активов ме-
дицинского учреждения и т.д.
Применяя разработанные в по-
следнее время IT-технологии по форми-
рованию структуры медицинских тари-
фов, появляется возможность привязать
среднюю зарплату врачей к двойному
коэффициенту средней зарплаты в эко-
номике конкретного региона. Это как раз
тот самый механизм, который поможет
руководителям территориальных систем
здравоохранения обеспечить практиче-
скую реализацию требования Президен-
та РФ В.В. Путина, озвученного в июле
этого года. Зарплату же среднего меди-
цинского персонала нужно сделать рав-
ноценной средней зарплате в конкрет-
ном Регионе. Аналогично можно рассчи-
тать и зарплаты административно-
управленческого, общехозяйственного и
младшего медицинского персонала, так
как все они связаны с единым производ-
ственным процессом по созданию и
предоставлению населению медицин-
ской помощи.
Таким образом, на основе реаль-
ных тарифов на медицинскую помощь в
здравоохранении страны впервые по-
явится возможность достойно оплачи-
вать труд медицинских работников по
принципу - кто много и хорошо работает, тот
и достойно зарабатывает.
Алгоритмы формирования тарифов,
рассчитанных по единой методике учета ма-
териальных затрат, должны считаться эталон-
ными для страны в целом. Однако сами тари-
фы по своим финансовым величинам должны
оставаться индивидуальными для различных
регионов страны. В ряде случаев их можно
дифференцировать и внутри одного региона.
Например, в Красноярском крае ввиду значи-
тельной протяженности и вертикальной
структуре территории может потребоваться
формирование трех тарифных зон: для самого
Красноярска, для Туруханска и, наконец, для
Норильска.
Следующий шаг, который предстоит
осуществить для модернизации финансово-
экономической составляющей системы обще-
ственного здравоохранения, будет связан с
отказом от реестров за пролеченных больных.
Дело в том, что взаимодействие медицинско-
го учреждения/организации со страховой ме-
дицинской организацией (СМО) на основе
реестров счетов не позволяет вести разверну-
тую автоматизированную экспертизу всех ин-
дивидуальных счетов, а также не способству-
ет разработке современных аналитических
систем управления.
Используемые в настоящее время ре-
естры счетов за пролеченных больных долж-
ны уступить место методологии выставления
индивидуальных счетов. За каждого больного,
обратившегося за медицинской помощью к
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
6
ВОП, амбулаторную и стационарную
медицинскую структуру, СМО должна
выставлять индивидуальные счета. Та-
кой подход позволит отрасли присту-
пить к формированию региональных и
федеральных массивов баз данных, ос-
нованных на инновационных системах
учета оказанной медицинской помощи
отдельно по каждому региону и стране в
целом. Накопление и обработка таких
информационных массивов постепенно
позволит перейти к расчетам половоз-
растных норматив финансирования ме-
дицинской помощи в РФ.
С целью совершенствования меха-
низмов информатизации в деятельности
всех субъектов лечебно-
профилактической сети здравоохранения
целесообразно обеспечить широкое
применение унифицированной учетной
медицинской документации: электрон-
ных историй болезни (ЭИБ), электрон-
ных амбулаторных талонов (ЭАТ), элек-
тронных карт вызова скорой помощи
(ЭКСП) и т.д. В настоящее время подоб-
ных образцов медицинской документа-
ции разработано немало. Однако прак-
тически все они не содержат экономиче-
ской персонификации, не адаптированы
к единым стандартам взаимных сообще-
ний, что делает их использование слабо
эффективным и малоперспективным.
Модернизация лечебно-профилак-
тической сети отрасли невозможна без
обеспечения реального (не декларативного)
доступа частных медицинских структур к
участию в реализации программы государ-
ственных гарантий и территориальных про-
грамм ОМС. Однако это возможно при усло-
вии, что оплата их деятельности будет осу-
ществляться с учетом компенсации их расхо-
дов по общепринятым в конкретном регионе
тарифам, на основе развернутых индивиду-
альных счетов. Вторым непременным услови-
ем участия частных медицинских организа-
ций в исполнении госзаказа является обяза-
тельное наличие в тарифах на медико-
профилактическую помощь регионального
коэффициента рентабельности. Также необ-
ходимо законодательно урегулировать норму,
при которой все счета, выставляемые частны-
ми медицинскими организациями за услуги,
не входящие в программу госзаказа, должны
оплачиваться гражданами из личных средств.
Для оплаты программ добровольного меди-
цинского страхования (ДМС) в регионах це-
лесообразно использовать региональные та-
рифы, принятые для оплаты территориальных
программ ОМС. Однако частные медицин-
ские организации должны иметь право само-
стоятельно устанавливать коэффициент рен-
табельности в рамках договоров на ДМС, за-
ключаемых со СМО.
Эффективность модернизации отрасли
зависит еще от одного немаловажного аспек-
та. Деятельность субъектов здравоохранения
в новых правовых и экономических условиях
требует развития системы конкурентных вза-
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
7
имоотношений между субъектами ле-
чебно-профилактической сети, функци-
онирующих на рынке медицинских
услуг. Инициаторами этого процесса
могли бы выступить государственные
управленческие структуры. Для этого
необходимо снять все ограничения, свя-
занные с оказанием медико-профилак-
тической помощи населению по месту
проживания, месту работы, принадлеж-
ности к тому или иному региону РФ.
При этом как население, так и медицин-
ские работники территориальной систе-
мы здравоохранения должны иметь сво-
бодный доступ к информационному
порталу, предоставляющему достовер-
ные сведения о результативности работы
того или иного врача первичного звена,
конкретной амбулатории, больницы в
городе, муниципальном образовании,
сельской территории, а также в соседних
регионах. Создание такого портала для
пользователей интернет-сетей, возможно
только при системной обработке боль-
ших массивов информации, отображаю-
щей реальную работу конкретного врача
и конкретной медицинской организа-
ции/учреждения.
С целью повышения эффективно-
сти управления территориальными си-
стемами здравоохранения целесообразно
разработать и внедрить в практику ин-
форматизации здравоохранения про-
граммные продукты, позволяющие про-
водить сравнительный анализ результатов их
деятельности с лучшими показателями, реги-
стрируемыми как по стране, так, в ряде ситу-
аций, и в мире. Уже сегодня данный подход
применяется в общемировой практике здра-
воохранения ведущих экономически развитых
стран. Благодаря этому подходу в практиче-
ском здравоохранении начинают успешно
развиваться и функционировать системы
управления качеством медицинской помощи.
К сожалению, в системе отечественного здра-
воохранения управление качеством медицин-
ской помощи повсеместно подменяется адми-
нистративным контролем за качеством лече-
ния, что нисколько не влияет на само каче-
ство предоставляемой медицинской помощи.
Главным драйвером модернизации от-
расли являются грамотные многофакторные
тарифы на медицинскую помощь. Эта точка
зрения находит подтверждение в работе ве-
дущего экономиста Гарвардского Универси-
тета Майкла Портера «Переосмысление си-
стемы здравоохранения». Формирование и
внедрение в практику здравоохранения мно-
гофакторных тарифов должно осуществляться
при непосредственном участии государства и
профессионального медицинского сообще-
ства. Дальнейшая эволюция отечественного
здравоохранения невозможна без внедрения в
медицинскую практику экономических регу-
ляторов и стимулов, обеспечивающих высо-
кокачественную и интенсивную работу самих
медиков. Формирование и применение гра-
мотных многофакторных тарифов на меди-
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
8
цинскую помощь, дополненное сетевы-
ми графиками по сложным техническим
направлениям и осуществляемое с ис-
пользованием современных IT-техно-
логий высокого уровня, создает основу
для реальной модернизации отрасли.
Необходимо законодательно утвер-
дить само понятие тарифа за оказанную
медицинскую помощь. Сумма таких та-
рифов будет составлять стоимость меди-
цинской помощи, предоставленной кон-
кретному пациенту. Добавляя к этой
сумме тот или иной уровень рентабель-
ности, формируется индивидуальный
счет за оказанную помощь.
В настоящее время в стране уже
создано несколько автоматизированных
технологий по расчету тарифов на меди-
цинскую помощь. Задачей государства
является организация и проведение экс-
пертизы этих технологий с последую-
щим выбором наилучшей из них в каче-
стве эталона. Так, например, в Мурман-
ске в этом направлении активно работает
инновационная лаборатория "ЭМСИ",
научным коллективом которой создана
уникальная программная технология,
позволяющая в течение 5 минут произ-
водить расчет 100 тысяч тарифов на ме-
дицинскую помощь. При этом каждый
тариф включает в себя от 19 до 24 от-
дельно просчитываемых составляющих.
Аналогов данной разработке в стране
нет, а ведь именно от таких инноваций зави-
сит успех модернизации отрасли.
Разработка и прикладное применение
современной Концепции модернизации от-
расли должны быть сопряжены с разработкой
Концепцией информатизации здравоохране-
ния РФ, предусматривающей создание струк-
турной сети, во главе которой должен нахо-
диться Федеральный Центр обработки баз
данных, собираемых и обрабатываемых ана-
логичными структурами в субъектах РФ. Та-
кой подход будет способствовать формирова-
нию единой корпоративной сети передачи
специализированных баз данных.
Важным стратегическим направлением
модернизации отрасли должна стать борьба с
коррупцией. С этой целью необходимо при-
ступить к формированию стандартов матери-
альных затрат в здравоохранении, основан-
ных на едином общегосударственном меди-
цинском классификаторе с постоянной его
корректировкой (актуализацией) в субъектах
РФ по ценовым показателям в on-line режиме.
Такая работа была начата в 2005 году в си-
стеме медицинского обслуживания работни-
ков ОАО «РЖД». Предполагалось, что если
этот «пилотный» проект окажется удачным и
положительно зарекомендует себя в медицин-
ской сети РЖД, то в последующем его можно
будет распространить на всю лечебно-
профилактическую сеть отечественного здра-
воохранения. Однако в силу проводимой Пра-
вительством РФ административно-кадровой
реформы, руководство ОАО «РЖД» было об-
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
9
новлено, что, в конечном итоге, привело
к закрытию данного «пилотного» проек-
та. Жаль, что результаты этой уникаль-
ной работы, имеющей общегосудар-
ственное значение, так и не были дове-
дены до своего логического завершения.
Если нынешняя российская власть
реально заинтересована в борьбе с кор-
рупцией в системе здравоохранения, то
имеет смысл вернуться к данному «пи-
лотному» проекту, но уже не в масштабе
медицины РЖД, а в масштабе страны в
целом. С этой целью власть могла бы
пойти по пути создания Государственно-
го Центра формирования и мониторинга
(сопровождения) стандартов материаль-
ных затрат на все виды медицинской
помощи, оказываемо в стране.
Борьба с коррупцией в отечествен-
ном здравоохранении должна опираться
на специальный антикоррупционный за-
кон, как это сделано в США (закон
Старка), а также принятие пакета финан-
сово-экономических законов, регламен-
тирующих работу нашего здравоохране-
ния в условиях медицинского страхова-
ния. С этой целью, целесообразно возоб-
новить работу над проектом Закона о
медицинских тарифах в РФ, разработан-
ным лет 10 назад инициативной группой
врачей. В свое время это документ был
передан на экспертизу в Комитет по
здравоохранению Государственной Ду-
мы Российской Федерации, но дальнейшего
развития так и не получил 1.
В июле этого года Минэкономразвития
России открыл публичные обсуждения проек-
та закона «…Об утверждении порядка и усло-
вий предоставления медицинскими организа-
циями платных медицинских услуг пациен-
там..». Принятие этого закона в предлагаемой
редакции откроет и так не малые шлюзы для
коррупции в медицине. В этом законопроекте
полностью отсутствует методология надзора
государства за ценообразованием в медицин-
ских учреждениях, региональной тарифной
политикой, отсутствует прозрачность налого-
облагаемой базы для налоговых служб и т.д.
Закон, разработанный Минэкономразвития,
не содержит даже намека на экономику в дея-
тельности медицинских структур.
Еще одним важнейшим вкладом в борь-
бу с коррупцией является отказ от традици-
онной для Российской Федерации практики
закупки медицинского оборудования / ин-
струментария и переход на лизинговую мо-
дель оснащения/переоснащения медицинских
учреждений/организаций. Решение этого во-
проса зависит от практической реализации
двух компонентов. Первое - это принятие со-
ответствующего пакета законодательных ак-
тов, регламентирующих создание и деятель-
ность на конкурентной основе лизинговых
компаний в территориальных системах здра-
воохранения субъектов РФ. Второе - включе-
ние в структуру многофакторных тарифов на
медицинскую помощь лизинговых платежей,
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
10
осуществляемых по лизинговым догово-
рам медицинскими структурами всех
форм собственности.
Успеху модернизации отрасли бу-
дет содействовать и консолидация всех
профессиональных и общественных ме-
дицинских организаций. Практически
все они находятся в автономном поиске
смысла своего значения в системе обще-
ственного здравоохранения. С целью их
консолидации имеет смысл употребить
всё государственное координирующее
влияние, провести с их участием объ-
единительный съезд и, наконец, решить
вопрос о создании Национального Ме-
дицинского Общества (Союза), предо-
ставив ей право на членство во Всемир-
ной Медицинской Ассоциации.
Эффективность модернизации от-
расли неразрывно связана и с проводи-
мой кадровой политикой, особенно в от-
ношении руководителей территориаль-
ных систем здравоохранения и медицин-
ских учреждений. В действующих ве-
домственных инструкциях говорится о
том, что «...Назначение на должность
руководителя медицинского учреждения
и его увольнение с должности осуществ-
ляется в соответствии с законодатель-
ством...». Формально всё верно. Однако
действующее законодательство в этом
вопросе однозвучно с документами эпо-
хи «развитого социализма». Все подчи-
нено вертикали управления сверху вниз.
Абсолютно отсутствуют горизонтальные нити
управления отраслью, что и делает систему
неустойчивой. Конечно, соблюдать трудовое
законодательство необходимо. Однако было
бы неплохо ввести в текст данной инструкции
положение о роли трудового коллектива,
мнение которого должно учитываться при
решении вопроса о назначении руководителя
медицинского учреждения. Кроме этого,
необходимо более интенсивно вводить в
практику назначений руководителей меди-
цинских структур такие общественные формы
управления как Наблюдательные или Попе-
чительские советы. Особое значение это при-
обретает сейчас, когда уже началась повсе-
местная реализация ФЗ № 83. Кстати, соглас-
но действующему законодательству един-
ственной организационно-правовой формой,
включающей в свою управленческую модель
Наблюдательный совет, является Автономное
учреждение (АУ). Правда, вопросы, связан-
ные с назначением руководителя АУ, не от-
носятся к компетенции Наблюдательного со-
вета. Эта функция остается за органом управ-
ления здравоохранением, а это значит, что
вопросы назначения и увольнение руководи-
телей медицинских учреждений будут и далее
решаться без учета мнения трудовых коллек-
тивов медицинских учреждений. Данная си-
туация сохраняет шлюзы, способствующие
дальнейшему процветанию коррупции как в
системе медицинского обслуживании населе-
ния, так и в системе здравоохранения в целом.
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
11
Необходимы изменения и в лицен-
зировании медицинской деятельности
(практики). Со временем самым значи-
тельным прорывом в этой области дол-
жен стать отказ от лицензирования объ-
ектов лечебно-профилактической сети
системы общественного здравоохране-
ния и переход к лицензированию самих
медицинских работников – врачей и
среднего медицинского персонала. Од-
нако это задача на перспективу.
В настоящее же время Минздрав
разрабатывает механизм осуществления
медицинской практики врачами на осно-
ве личных сертификационных допусков,
по аналогии с рядом западноевропей-
ских систем здравоохранения. Безуслов-
но, это шаг вперед, это реальный пример
модернизации организации деятельности
субъектов отрасли. Но эта организаци-
онная инновация может быть дополнена
еще одним аспектом. В отрасли пора
вводить процедуру аккредитации меди-
цинских учреждений и организаций всех
форм собственности как механизм опре-
деления уровня их развития. Чем выше
уровень развития медицинской структу-
ры, тем по более высокой тарифной
шкале осуществляется её финансирова-
ние. Кстати, переход отрасли к процеду-
ре аккредитации медицинских структур
создаст условия для скорейшего запуска
процесса лицензирования медицинских
работников. Ведь именно под конкрет-
ного медицинского работника, получившего
лицензию на право осуществления медицин-
ской деятельности (практики), должны от-
крываться каналы финансирования, обеспе-
чивающие его виды деятельности в аккреди-
тованном медицинском учреждении / органи-
зации.
Следующим этапом дорожной карты
модернизации здравоохранения должно стать
создание и развитие системы страхования
профессиональной ответственности медицин-
ских работников.
Практическое решение этого вопроса
может быть достигнуто только при условии
включения средств, предусматривающих
страхование профессиональной ответственно-
сти медиков, в территориальные тарифы на
медицинскую помощь по разделу «сложность
работ». К величине повышающего коэффици-
ента за интеллектуальную и физическую
сложность стоит приплюсовать и величину,
компенсирующую страховой риск. Используя
актуарные расчеты, можно математически
просчитать вероятные и компенсационные
риски, связанные с профессиональной дея-
тельностью того или иного специалиста.
Например, если хирург много и хорошо опе-
рирует, проводит сложные диагностические
исследования, то на его счет поступает соот-
ветствующее количество финансовых
средств, которые он самостоятельно направ-
ляет на приобретение страхового полиса в
страховую компанию, которую выбирает са-
мостоятельно. Если же он избегает проведе-
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
12
ния сложных операций и исследований,
т.е. мало производит рисковой медицин-
ской продукции, то естественно, на его
счет поступает меньшее количество
страховых денег, и он вынужден приоб-
ретать более дешёвый страховой полис.
Движение отрасли по дорожной
карте модернизации позволит создать
новую и эффективную систему финан-
сирования медицинских учреждений.
Базовыми элементами этой системы
должны стать:
- многофакторные тарифы за ока-
занную медицинскую помощь,
- отказ от реестров счетов и пере-
ход на индивидуальные счета,
- использование в расчетах поло-
возрастных показателей населения субъ-
ектов РФ,
- проведение актуарных расчетов
прогнозируемой заболеваемости,
- инновационные IТ-технологии.
Данные территориальных расчетов
по финансовым величинам половозраст-
ных нормативов финансирования долж-
ны утверждаться законами субъектов РФ
и иметь одинаковую силу для всех субъ-
ектов и участников территориальных си-
стем здравоохранения.
Формирование современных меди-
ко-экономических стандартов (МЭС),
составляющих основу деятельности
субъектов территориальных систем
здравоохранения, целесообразно вести двумя
путями.
Первый, традиционный - на бумажных
носителях. Сейчас он активно применяется
для ориентации врачей при осуществлении
лечебного процесса, для проведения эксперт-
ных оценок и научного консультирования.
Однако делать его обязательным в медицин-
ской практике нецелесообразно, т.к. это мо-
жет привести к лавинообразному накоплению
неоправданных судебных исков к медицин-
ским работникам. Ведь врач, в первую оче-
редь, обязан лечить больного, а не исполнять
стандарт или протокол.
Второй вариант – на электронных носи-
телях, в настоящее время в отрасли практиче-
ски не используется. Суть его заключается в
автоматизированной обработке больших мас-
сивов однотипных протоколов и формирова-
нии «эталонного» стоимостного протокола
под конкретным номером. Окончательный
результат должен выглядеть в виде информа-
ционного массива баз данных, используемых
для осуществления экономических расчетов и
периодического пересмотра стоимости от-
дельных протоколов ведения больных и их
общей суммы (в режиме on-line).
Широкомасштабное применение IТ-
технологий, используемых при обработке
глобальных баз данных, формируемых на ос-
нове персонифицированного учета оказанной
медицинской помощи, позволит приступить к
расчету как базовой программы ОМС субъек-
та РФ, так и Федеральной базовой программы
Проблемы управления в здравоохранении А.А. Лебедев
Актуальные аспекты организационно-экономической модернизации здравоохранения.
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России» 2012 №3
http://www.fesmu.ru/voz/20123/2012302.aspx
13
ОМС. Таким образом, население страны
получит реальную, а не декларативную
Программу государственных гарантий
по предоставлению доступной, своевре-
менной, безопасной, бесплатной, квали-
фицированной и качественной медицин-
ской помощью.
Заключение
Подытоживая вышеизложенное,
необходимо сказать следующее. Страна
больше не может и не должна жить с су-
ществующей псевдо государственной си-
стемой здравоохранения. Начатая не-
сколько лет назад Президентом и Прави-
тельством РФ модернизация отрасли ста-
ла терять динамику и уклонилась от свое-
го стратегического вектора. Устранение
возникшей асимметрии в реформирова-
нии отрасли требует скорейшего прове-
дения полноценного «пилотного» проек-
та, основанного на новой организацион-
но-экономической модели, суть которой
изложена выше.
Возможными базовыми территориями для
проведения такого «пилотного» проекта могли
бы стать Мурманская, Белгородская, Калинин-
градская, Ярославская области, а также Крас-
ноярский, Пермский и Хабаровский края.
Инвестиции для реализации данного «пи-
лотного» проекта могут быть привлечены из
федерального бюджета, бюджета субъекта Фе-
дерации, на территории которого планируется
его проведение, а также из частных фондов
поддержки и развития инноваций.
Итогом реализации данного «пилотного»
проекта должна стать экстраполяция новой
организационно-экономической модели си-
стемы общественного здравоохранения на все
субъекты Российской Федерации в государ-
ственном масштабе
Список литературы
1. Проект закона «О тарифах на медицин-
скую деятельность» [Электронный ресурс] /
URL: www.medreforma.narod.ru.
В статье отражено современное состояние и проблемы модернизации здравоохранения. Показано, что эффективность модернизации зависит от реализации ряда направлений, в том числе создании инновационной системы оплаты труда персонала, основанной на реальных тарифах на медицинскую помощь, развитии системы конкурентных взаимоотношений в здравоохранении, консолидации всех профессиональных и общественных медицинских организаций, проведении полноценного "пилотного" проекта, основанного на организационно-экономической модели, предложенной автором.
Добавить в коллекцию