ЭКСТРЕННАЯ ДЕКУРАРИЗАЦИЯ СУГАММАДЕКСОМ ПРИ НЕУДАВШЕЙСЯ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (клиническое наблюдение и анализ проблемы)

Аннотация:

Эндоларингеальные и эндотрахеальные вмешательства выполняют в узком, отличающемся высокой рефлексогенностью операционном поле, как правило, в условиях внутривенного наркоза пропофолом и фентанилом с добавлением местной анестезии. Камнем преткновения для анестезиолога до самого последнего времени оставалась проблема управляемой миоре-лаксации, поскольку глубокий нервно-мышечный блок необходим с самого начала и до конца подобных вмешательств, продолжительность которых часто неопределенна, а восстановление адекватного дыхания сразу после окончания операции — важнейшее условие безопасности. Проблема усложняется тем, что эндоскопические инструменты («вентиляционный» ларингоскоп, «жесткий дыхательный» бронхоскоп и п.т.), провоцирующие кашель и двигательные реакции, обеспечивают не только хирургический доступ, но также вентиляцию легких и проходимость дыхательных путей, поэтому извлечь их заранее, до восстановления самостоятельного дыхания и мышечного тонуса, весьма проблематично. Радикальное решение принесло появление в арсенале анестезиолога сугаммадекса (брайдана® MSD) — антидота недеполяризующих аминостероидных миорелаксантов, позволяющего быстро и надежно прекращать миоплегию любой глубины, создаваемую рокуронием. Мы успешно применяем это выдающееся достижение фармацевтики и считаем, что на сегодняшний день использование пары рокуроний-сугаммадекс — оптимальное решение проблемы управляемой миорелаксации вообще и применительно к эндотрахеальным, эндобронхиальным и эндоларингеальным вмешательствам в особенности. Используя внутривенный наркоз фентанилом и пропофолом с миоплегией рокуронием, мы предполагали провести анестезию при удалении маленькой опухоли голосовой складки, но столкнулись с проблемой невозможности эффективной вентиляции легких, заставившей прибегнуть к экстренной декураризации сугаммадексом по жизненным показаниям. Приводим описание наблюдения. Больной М., 47 лет (вес 86 кг, рост 179 см) обратился в РОНЦ РАМН по поводу новообразования голосовой складки. За 2 дня до вмешательства в условиях местной анестезии лидокаином была выполнена фиброларингоскопия и биопсия опухоли. Установлен диагноз плоскоклеточного рака гортани Т1М0Н0. Принято решение об эндоларингеальном удалении опухоли посредством прямой «подвесной» ларингоскопии под внутривенным наркозом с миорелаксантами и безинтубационной ВЧ ИВЛ через хирургический вентиляционный ларингоскоп Kleinsasser. По этой методике струя кислородо-воздушной смеси формируется в трубчатом клинке ларингоскопа по принципу Вентури и проходит через гортань в нижележащие дыхательные пути . Анестезиолог оценил возможность прямой ларингоскопии на 3 балла по Маллампати (большой язык, ограниченное открытие рта, короткая уздечка языка). Тем не менее, попытку прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксантами посчитали возможной. Премедикация: 10 мг реланиума в/м за 40 мин до вмешательства. Орошение корня языка и глотки спреем 10% лидокаина. Преоксигенация в течение 5 мин с достижением SpО2 максимально 98%. Индукция: фентанил 200 мкг, пропофол 140 мг в/в. Под контролем монитора нервно-мышечной проводимости TOFWatch®SX введен рокуроний 50 мг (0,6 мг/кг) (рис. 2). В течение 1 мин, по мере развития миоплегии, наступило апноэ, причем уже при TOF 46%, стало очевидно, что ИВЛ с помощью маски наркозного аппарата неэффективна. Не удалось улучшить проходимость дыхательных путей введением орофарингеального воздуховода №3, затем №4, на что ушло 25-30 сек. К этому моменту стала стремительно нарастать десатурация. Через 60 сек от начала десатурации (через 4 мин от введения рокурония), при SpО2 80-75% анестезиолог принял решение об экстренной декураризации, для чего в/в было введено содержимое 1 флакона сугаммадекса (200 мг брайдана® MSD), что составило 2,32 мг/кг. Одновременно, в качестве резервного способа налаживания вентиляции легких, шла подготовка к пункционной катетеризации трахеи через коническую связку и транстрахеальной ВЧ ИВЛ. Кроме того, в бронхоскопическом кабинете находился лечащий врач больного, опытный хирург — специалист в области операций на голове и шее, готовый, при необходимости, выполнить конико- или трахеотомию. Уже через 60 сек после введения 200 мг сугаммадекса, при TOF 26% (!) и Sp02 62%, появилась возможность вспомогательной вентиляции 100% кислородом через маску наркозного аппарата, что привело к росту Sp02. Еще через 15 сек, при TOF 46%, появились самостоятельные вдохи, a SpО2 достигло исходных 98%. Таким образом, период гипоксемии длился около 120 секунд. Через 2 мин от момента введения сугаммадекса и через 5 мин 15 сек после введения рокурония показатель TOF достиг 68%, т.е. величины, еще недавно считавшейся целевой при восстановлении нервно-мышечной проводимости (70-75%). К этому моменту самостоятельное дыхание клинически было адекватным, не требовавшим вспомогательной вентиляции, ингаляцию кислорода продолжали. Больной проснулся, жалоб на затруднение дыхания не предъявлял. Через 4 мин после введения 200 мг сугаммадекса TOF достиг 92%, т.е. величины полного восстановления нервно-мышечной проводимости. SpО2 так и не превысило 98%, по-видимому, вследствие хронического бронхита курильщика. При осмотре глотки и гортани с помощью фибробронхоскопа выявлена выраженная отечность анатомически небольшой

Авторы:

Издание: Вестник интенсивной терапии
Год издания: 2012
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2012.-N 3.-С.71-78. Библ. 27 назв.
Просмотров: 506