Современные подходы к диагностике и лечению субарахноидального кровоизлияния

Аннотация:

Сосудистые заболевания мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, являющиеся проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (САК) являются одной из тяжелых форм острых нарушений мозгового кровообращения (СЗНМК), занимая третье место после ишемических инсультов и кровоизлияний в мозг. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 18 тыс. случаев нетравматического САК, что составляет от 4 до 1096 от всех форм ОНМК и 8-10% причин внезапной смерти вследствие инсульта. Наибольший пик заболеваемости САК приходится на лиц среднего и пожилого возраста, частота САК в возрасте от 40 до 59 лет достигает 42%, у лиц старше 60 лет - 30-32%, одинаково часто поражая как мужчин, так и женщин. Несмотря на то, что летальность при САК остается высокой по всему миру, наблюдается уменьшение смертности, что убедительно демонстрируют эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах. Анализ показателей летальности и смертности говорит о том, что снижение последней связано с улучшением выживаемости пациентов, своевременно госпитализированных в специализированные стационары, где они получают адекватную терапию. Важным моментом оценки последствий САК является определение функционального состояния выживших пациентов; к сожалению, популяционные исследования не позволяют в полной мере оценить эти показатели. Этиология и патогенез Одна из основных причин развития САК - разрыв аневризмы головного мозга (50-60%) или артериовенозной мальформации - АВМ (6-7%). Каждый четвертый случай САК связан с гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга. Однако, несмотря на современные методы диагностики, в том числе нейровизуализации, в 15% причина САК остается неясной. К факторам риска САК относят курение, артериальную гипертензию (АГ), злоупотребление алкоголем, ожирение. Важную роль играет анамнез так называемых семейных аневризм, что позволило в настоящее время обсуждать необходимость проведения неинвазивного скрининга, по крайней мере у лиц первого родства, для раннего выявления изменений в церебральном сосудистом русле и превентивного лечения (уровень доказательности В, класс lib). При САК после разрыва мозгового сосуда кровь распространяется по базальным цистернам полушарий мозга в подпаутинном пространстве, заполняя конвек-ситальные борозды, межполушарную и латеральные щели, и через цистерны задней черепной ямки попадает' в ликвор. В зависимости от источника и интенсивности кровоизлияния распространенность его может варьировать от локального до распространенного с образованием сгустков в цистернах. Наиболее выраженное кровоизлияние наблюдается при разрыве аневризм, менее интенсивное - при разрыве АВМ и гипертонической болезни. Клинические проявления и тактика ведения Основным клиническим симптомом САК является внезапная сильная головная боль (по типу удара в голову) с последующей иррадиацией в шею. Около 45% пациентов могут сообщить о головных болях (так называемых дозорных или предупреждающих), которые могут предшествовать разрыву аневризмы; подобные цефалгии повышают вероятность раннего рецидива кровотечений в 10 раз. Полагают, что САК может возникнуть во время физической нагрузки или психоэмоционального стресса, однако самая высокая частота разрывов наблюдается в то время, пока пациенты занимаются своими ежедневными делами, в отсутствие напряженной физической или эмоциональной активности. Головная боль может сопровождаться одним и более дополнительными симптомами, в том числе тошнотой и/или рвотой (в 77% случаев), ригидностью затылочных мышц (35-40%), светобоязнью, кратковременной потерей сознания (53%), очаговым неврологическим дефицитом (в том числе параличами черепных нервов). Судороги могут возникать у 20% пациентов, чаще всего в первые 24 ч, и чаще всего связаны с внутри-мозговым кровоизлиянием, АГ и аневризмами средней мозговой и передней соединительной артерий. Несмотря на яркий клинический дебют и характерную головную боль, ошибочный или поздний диагноз является распространенным явлением. До широкого внедрения методов нейровизуализации ошибочный диагноз встречался более чем в 65% случаев САК. В то же время высокая степень предположения о САК, основанная на клинических проявлениях, может привести к правильному диагнозу, несмотря на нормальную компьютерную томографию (КТ) головного мозга и анализ ликво-ра, как это было показано в недавнем исследовании, где у 4% пациентов диагноз САК был подтвержден только при помощи сосудистых методов визуализации. Особого внимания клиницистов заслуживают головные боли, связанные с незначительным кровотечением. предшествующим разрыву аневризмы. Согласно наблюдениям большинство подобного рода мелких кровоизлияний происходит в течение 2-8 нед до развития САК и сопровождается так называемыми «дозорными» или «предупреждающими» цефалгиями. Головная боль является одной из главных жалоб в неврологической практике, однако крайне редко становится основанием для тщательного обследования, в том числс с использованием нейровизуализации, для исключения вероятности сосудистых аномалий. Во всех случаях острой головной боли с приступообразным течением должен существовать высокий уровень подозрения на САК, что позволит осуществлять превентивное или раннее лечение до развития катастрофического разрыва (уровень доказательности В, класс I). Использование модифицированной шкалы Рэнкин показало, что от 8 до 20%. пациентов сохраняют функциональный дефицит, ограничивающий повседневную активность. Однако при этом не учитываются изменения в когнитивной сфере, поведенческие нарушения, социальная дезадаптация и изменения качества

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2012
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2012.-N 9.-С.5-12. Библ. 14 назв.
Просмотров: 122