Повторный ишемический инсульт: особенности тактики ведения пациентов

Аннотация:

Многие годы проблема инсульта остается актуальной не только в России, но и во всем мире. Ведутся многочисленные исследования по изучению причин и механизмов развития инсульта, разрабатываются новые методы диагностики и лечения, а также методы профилактики этого заболевания. В России самая высокая в мире заболеваемость инсультом. Основную часть (70-85%) составляют ишемические церебральные инфаркты, при которых смертность значительно меньше, чем при геморрагическом инсульте (внутримозговом кровоизлиянии и субарахноидальном кровоизлиянии). Отмечено, что среди пациентов, ранее перенесших инсульт, риск развития повторного заболевания в 6-9 раз выше, чем у представителей населения такого же возраста и пола, не имевших ранее ишемического инсульта (ИИ).В течение 5 лет кумулятивный риск рецидива после впервые возникшего инсульта составляет около 16,6%, в течение 10 лет - 439». а совмещенный риск повторного инсульта и смерти составляет 65,3%. Начиная со 2-го года средний ежегодный риск развития повторного инсульта равен 4% .Однако данный риск может быть ниже в случае лакунарного и малого инсульта, а также при отсутствии инвалидизации в течение первых 30 дней, риск для данной категории пациентов составляет 1,5-2% в год Риск повторного ИИ высок в ранний период (90 дней) и составляет 1,2-9% .Наиболее высоким риском рецидива в течение 30 дней после 1-го ИИ обладают пациенты, перенесшие инсульт (по критериям National Institute of Neurological Diseases and Stroke Data Bank) в результате атеросклероза крупных артерий - 18,5%, при кар-диоэмболии - 5,3?", лакунарном - 1,4% и при неустановленном инсульте - 3,3% . В среднем риск повторного цереброваскулярного события независимо от патогенетического типа инсульта наиболее высок в течение 1 -го месяца - 4%, а в течение 1-го года после транзиторной ишемической атаки или 1-го инсульта - 12% . Данные об особенностях клинической картины повторного ИИ в литературе весьма скудны. Наши наблюдения и анализ этих данных позволяют сделать ряд выводов. Повторный ИИ в результате тромбоэмболии и атеросклеротического поражения крупных сосудов является более тяжелым по сравнению с 1-м и обладает более высоким риском смерти и инвалидизации. Симптоматика повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) сочетается или «накладывается» на имеющийся у больного вследствие ранее перенесенного инсульта неврологический дефицит. В связи с этим неврологическая картина характеризуется большой полиморфностью, сочетая в себе остаточные явления ранее перенесенного инсульта с острой неврологической симптоматикой . Кардиоэмболический инсульт приводит к инсульту большего размера, так как тромбоэмбол, вызывая сосудистую окклюзию, ведет к рефлекторному спазму сосудов, что препятствует развитию адекватного коллатерального кровотока [36]. Также он характеризуется более частой геморрагической трансформацией, что, в свою очередь, может привести к внутримозговой гематоме. Подтверждением тому служат данные аутопсии, где геморрагическая трансформация у пациентов с эмболическим инсультом обнаруживается в 51-71% случаев, в то время как при инсультах другой этиологии -в пределах от 2 до 21%. Такой высокий уровень геморрагической трансформации можно объяснить более поздней реперфузией. Было отмечено, что повторный инсульт в результате кардиоэмболии и атеросклероза крупного сосуда протекает тяжело и заканчивается глубокой инвалидизацией пациента либо смертью. Однако имеется другая группа пациентов - с лакунарным инсультом. Нередко повторные лакунарные инсульты протекают асимптомно, в результате чего развивается лакунарное состояние (lacunar state). Последнее приводит к развитию деменции, как правило, подкоркового типа.Картина магнитно-резонансной томографии (МРТ) складывается из сочетания перивентрикулярной лей-коэнцефалопатии, мелких лакун в области базальных ганглиев, моста и белого вещества, расширения желудочков мозга . Асимптомные инсульты ей,е называют «немыми». Под данным термином подразумевают признаки очагового поражения головного мозга, выявляемые при нейровизуализации без клинических проявлений, свойственных инсульту. 4-летние наблюдения за 3324 пациентами показали, что 28% пациентов имеют 1 и более «немых» инсультов и что наличие такого типа инсульта повышает риск развития повторного клинически явного инсульта (у 7,3% пациентов зарегистрирован повторный симптоматический инсульт в течение 4 лет, у 1,8% пациентов - в течение 1-го года после обнаружения «немого» инсульта), при этом значимость данного фактора риска не выше, чем наличие таких факторов, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Однако комбинация гипертонии, сахарного диабета и наличие «немого» инсульта повышает риск развития повторного инсульта на 2-3% в год .Как и для инсультов других патогенетических типов, для пациентов с «немым» инсультом характерно наличие высоких цифр систолического и диастолического давления, атеросклеротических бляшек в общей и внутренней сонных артериях и мерцательной аритмии. Также проведенные клинико-патологоанатомические исследования установили, что этиология и патогенез субкортикальных инсультов одинаков как для «немых», так и для симптомных инсультов, только без клинической корреляции для первых. Отсюда было сделано предположение, что если этиология «немого» инсульта и инсульта с клинической симптоматикой одинакова, то уровень распространенности и факторы риска также свойственны обоим видам инсульта . Диагностика. В период острого инсульта очень важно, чтобы прогрессирование первоначального инсульта, геморрагическая трансформация, системные нарушения, отек или масс-эффект не были ошибочно классифицированы как повторный инсульт , так как своевременная и правильная диагностика влияет на тактику лечения и прогноз исхода заболевания.

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2012
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2012.-N 9.-С.44-47. Библ. 38 назв.
Просмотров: 2027