Полный текст
УДК 618.382-06:616.36-002.2-022.6:578.891в,с
Т.Ю. Пестрикова, Н.А. Косенко
Характеристика морфофункциональных изменений в плаценте у беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, д. 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: Н.А. Косенко, e-mail: kosenko@inbox.ru
Резюме:
Работа посвящена изучению особенностей течения гестационного периода и родов, а также морфофункционального состояния плаценты у женщин с хроническими вирусными гепатитами В и С. Проведен ретроспективный анализ 1337 историй родов и гистологический анализ 100 плацент беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С. Проведенное исследование убедительно доказывает, что, по сравнению с контрольной группой, течение беременности на фоне вирусного гепатита статистически значимо чаще осложняется гестозом (43,68±1,35%), угрозой прерывания беременности (48,02±1,37%), фетоплацентарной недостаточностью (49,96±1,37%). Гистологические признаки фетоплацентарной недостаточности обнаружены у всех беременных с HBV и HCV, тяжелая форма плацентарной недостаточности выявлена у 32% беременных. У беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С перинатальная заболеваемость встречалась статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Наиболее часто у новорожденных отмечались задержка развития плода (26,4%) и внутриутробная гипоксия плода (34,63%).
Ключевые слова:
гестоз, хронические вирусные гепатиты В и С, плацентарная недостаточность
T.U. Pestrikova, N.A. Kosenko
Characteristic of morphological changes in placenta in pregnant women with chronic viral hepatitis B and C
The Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summary:
The paper studies the peculiarities of gestation and birth, as well as the morphofunctional state of the placenta in women with chronic viral hepatitis B and C. We performed a retrospective analysis of 1337 case histories and histological analysis of 100 placentas of pregnant women with chronic viral hepatitis B and C. This study clearly shows that, pregnancy at women with chronic viral hepatitis B and C, more often complicated by preeclampsia (43,68 ± 1,35%), threatened abortion (48,02 ± 1,37%), placental insufficiency (49,96 ± 1,37%).Histological signs of placental insufficiency were detected in all pregnant women with HBV and HCV, severe placental insufficiency was diagnosed in 32% of pregnant women. In pregnant women with chronic viral hepatitis B and C of perinatal morbidity encountered significantly more frequently than in the control group. The most frequently observed in newborns growth retardation (26,4%) and intrauterine fetal hypoxia (34,63%).
Key words:
preeclampsia, chronic viral hepatitis B and C, placental insufficiency
Введение
В настоящее время в Российской Федерации проблема вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, не только остается актуальной, но и еще более обострилась [8]. По данным ВОЗ, в 2010 г. распространенность в РФ хронических вирусных гепатитов составила: В - 13,18 на 100 тыс. жителей, С - 39,91 на 100 тыс. жителей.
Рост заболеваемости ГВ и ГС неизбежно приводит к большему вовлечению в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, и в том числе беременных [2, 5, 7, 9].
У беременных женщин, страдающих вирусными гепатитами В и С, отмечено относительное увеличение отягощенного течения родов (60,5%): учащение дородового излития околоплодных вод (29%), слабость родовой деятельности (8%), наличие плоского плодного пузыря (5,5%) и др. [1, 3, 6, 9]. Причиной этих осложнений является способность вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного и общего иммунитета [10, 11, 12].
Цель исследования - оценить морфофункциональное состояние плаценты с учетом анализа исходов беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ историй родов 1337 беременных с установленным диагнозом вирусного гепатита за период с 2005 по 2009 г., которые были разделены на 3 группы.
Первую группу составили 534 беременные с вирусным гепатитом "В", вторую группу - 788 беременных с вирусным гепатитом С и третью группу - 14 беременных с сочетанием вирусных гепатитов В и С. Контрольную группу составили 1004 беременные с неосложненным гестационным периодом.
Исследование проводилось на базе акушерско-обсервационного отделения МУЗ "ГКБ № 11", являющегося городским центром по оказанию помощи беременным с инфекционной патологией. Всем беременным проводилось стандартное общеклиническое обследование, соответствующее нормативным документам по ведению беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией, включая определение в сыворотке крови маркеров (антигенов/антител) HBV и HCV.
Проведено гистологическое исследование 100 плацент, которым соответствовали женщины с вирусными гепатитами. Контрольную группу составили 100 плацент, которым соответствовали относительно здоровые беременные женщины. Изучение гистологической структуры плаценты выполняли стандартизированным методом. Забор материала проводили сразу после родов. Образцы тканей фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).
Результаты и обсуждение
Возраст беременных женщин группы обследования находился в пределах от 17 до 42 лет, средний возраст составил 28,5±2,7 г.
Течение беременности было осложнено у большинства женщин в обеих исследуемых группах (табл. 1).
Таблица 1. Частота осложнений беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С Осложнения беременности Основная группа (n=1337) Контрольная группа (n = 1004)
HBV (n=534) HСV (n=788) HBV+HСV (n=15) Всего
n % n % n % n % n %
Угроза прерывания беременности 256 47,94 378 47,96 8 53,33 642 48,02±1,37* 208 20,72±1,28
Многоводие 37 6,9 71 9,01 4 26,66 112 9,85±0,81* 49 4,88±0,68
Маловодие 45 8,42 72 9,13 1 6,66 118 8,82±0,84* 51 5,07±0,7
ФПН 260 48,68 398 50,50 10 66,66 668 49,96±1,37* 101 10,05±0,95
Токсикоз 69 12,91 71 9,01 3 20 143 10,69±0,84* 73 7,27±0,82
Анемия 171 32,02 263 33,37 8 53,33 443 33,13±1,29* 178 17,72±1,21
Гипоксия плода 172 32,02 284 36,04 7 46,66 463 34,63±1,3* 167 16,63±1,17
СЗРП 133 24,90 212 26,9 8 53,33 353 26,4±1,21* 76 7,56±0,83
Гестоз 230 43,07 346 43,9 8 53,33 584 43,68±1,35* 196 19,52±1,25
Примечание. * - статистически значимое различие с контрольной группой, p<0,0001.
Угроза прерывания беременности в исследуемых группах встречалась в 48,02±1,37% случаев, статистически значимо (p<0,001) превышая данный показатель в контрольной группе (20,72±1,28%).
По данным отечественных авторов, частым и грозным осложнением беременности является гестоз [4, 10, 11]. Частота гестоза среди беременных составляет от 7 до 16% [11]. Нами получено, что гестоз, в том числе наиболее тяжелые его проявления, достоверно чаще (p<0,0001) отмечался в основной группе исследования. Плацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода, по данным собственного исследования, составила 32%. Нами были проанализированы исходы беременности и родов у всех 1337 пациенток, страдающих вирусными гепатитами В и С (табл. 2). Анализ исходов родов показал, что в основной группе частота осложнений достоверно выше (р<0,0001), чем в группе сравнения.
Таблица 2. Исходы беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами В и С Исход родов Основная группа (n=1337) Контрольная группа (n = 1004)
HBV (n=534) HСV (n=788) HBV+ HСV (n=15) Всего
Нормальные срочные 306 (57,32%) 397 (50,39%) 6 (40%) 709 (53,03±1,36%)* 752 (74,9±1,37%)
Преждевременные 59 (11,04%) 102 (12,94%) 1(6,66%) 162 (12,17±0,89%)* 51 (5,08±0,69%)
Запоздалые 14 (2,62%) 21 (2,66%) 2 (13,33%) 37 (2,77±0,45%)* 23 (2,29±0,47%)
Патологические 155 (29,02%) 268 (34,01%) 6 (40%) 429 (32,08±1,27%)* 178 (17,72±1,21%)
Примечание. * - статистически значимое различие с контрольной группой, p<0,0001.
Выявлено, что частота патологических родов в группах беременных с хроническими вирусными гепатитами составляет от 29,02 до 40%. Удельный вес операций кесарева сечения достигает 26,25%.
Показаниями к проведению операций кесарева сечения были: аномалии родовой деятельности (7,32%), несостоятельный рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения (5,16%), угрожающая асфиксия плода (3,88%), тазовое предлежание плода (2,61%), клинически узкий таз (2,24%).
При патогистологическом исследовании последов, полученных от беременных с вирусными гепатитами В и С, были выявлены патологические изменения, являющиеся морфологическими критериями плацентарной недостаточности (табл. 3).
Таблица 3. Частота встречаемости различных признаков, характеризующих морфофункциональное состояние плаценты (М ± m, %) Показатели Основная группа (n=100) Контрольная группа (n=100)
n % n %
Гипоплазия плаценты 24 24±4,27 - -
Нарушение созревания ворсин: диссоциированное созревание 32 32±4,66 6 6±2,37
Компенсаторно-приспособительные реакции: синцитиальные узлы 44 44±4,96 90 90±3,0
Инволютивно-дистрофические изменения:
Отложение фибриноида (степень)
- низкая 16 16±3,66 80 80±4,0
- умеренная 52 52±4,99 20 20±4,0
- высокая 32 32±4,66 - -
Инфаркты, псевдоинфаркты 30 30±4,58 11 11±3,13
Аномалии формы плаценты: плацента, окруженная ободком, валиком 24 24±4,27 3 3±1,71
Аномалии развития сосудов пуповины 8 8±2,71 3 3±1,71
Гиперхроматоз ядер 32 32±4,66 6 6±2,37
Кровоизлияния в дольках плаценты 21 21±4,07 49 49±4,99
19 19±3,92 36 36±4,8
60 60±4,89 15 15±3,57
Плацентит 17 17±3,75 - -
Хориоамнионит 52 52±4,99 26 26±4,8
Примечание. Статистически значимое различие с контрольной группой, р<0,05.
При исследовании макропатологии плацент чаще выявлялись гипоплазия, инфаркты и псевдоинфаркты плаценты. Краевой вариант прикрепления пуповины был отмечен только в ОГ и встречался в 9,05±3,02%.
Микроскопическое исследование плацент выявило в ворсинчатом хорионе различные патологические изменения: склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин вследствие гиперплазии терминальных ворсин и увеличение отложения материнского фибриноида.
В плацентах контрольной группы (КГ) отмечалась высокая степень компенсаторно-приспособительных реакций, которая проявлялась увеличением числа синцитиальных узелков, гиперплазией кровеносных сосудов ворсин, увеличением их количества, что приводит к увеличению обменной поверхности между кровотоком матери и плода.
В плацентах группы беременных с вирусными гепатитами (ОГ) имелись характерные морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности, различные варианты патологической незрелости плаценты, а также нарушение созревания ворсин хориона преимущественно по диссоциированному типу, что встречалось достоверно чаще (р<0,05) в ОГ (32±4,66%), чем в КГ (6±2,37%).
Как следует из представленной таблицы, частота различных патологических изменений в плацентах, а следовательно и частота плацентарной недостаточности, встречались достоверно чаще (р<0,05) в ОГ, по сравнению с КГ.
Значительное внимание уделялось наличию кровоизлияний в плаценте, интенсивность которых оценивалась от (+) до (+++), выявлению плацентита, хориоамнионита в обеих исследуемых группах. В ОГ достоверно чаще (р<0,05) отмечались кровоизлияния III степени и хориоамнионит, по сравнению с КГ. Плацентит был диагностирован только в ОГ(17±3,75%).
Таким образом, результаты проведенного гистологического исследования свидетельствуют о наличии плацентарной недостаточности в 100% случаев, тяжелая форма плацентарной недостаточности выявлена в 32%.
Были рассмотрены перинатальные исходы в обследованных группах (табл. 4).
Таблица 4. Структура перинатальной заболеваемости в обследованных группах Показатель Основная группа (n=100) Контрольная группа (n=100)
n % n %
Без признаков гипоторофии 69 69±4,62* 93 93±2,55
СЗРП I степени 21 21±4,07* 7 7±2,55
СЗРП II степени 9 9±2,86* - -
СЗРП III степени 1 1±0,99 - -
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия 34 34±4,73* 16 16±3,66
Гипербилирубинемия 21 21±4,07* 12 12±3,25
Конъюктивит 3 3±1,71 3 3±1,71
Везикулез, пиодермия 1 1±0,99 - -
Транзиторные неврологические нарушения (синдром гипервозбудимости, угнетения, мышечной дистонии) 11 11±3,1 8±2,71 8±2,71
Примечание. * - статистически значимое различие с контрольной группой, р<0,05.
Отметим, что перинатальных потерь мы не наблюдали. Изучение характера заболеваемости новорожденных показало, что в основной группе статистически значимо чаще (р<0,05) встречались задержка развития плода, внутриутробная гипоксия, а также гипербилирубинемия.
Выводы
Частота угрозы прерывания беременности (p<0,0001), преждевременных родов (12,17±0,89%), гестоза (43,68±1,35%), плацентарной недостаточности (49,96±1,37%) у женщин с гепатитами В и С была достоверно выше, чем у женщин группы контроля.
Результаты проведенного гистологического исследования свидетельствовали о наличии плацентарной недостаточности в 100% случаев. Тяжелая форма плацентарной недостаточности была выявлена в 32%.
В основной группе перинатальная заболеваемость встречалась статистически значимо чаще, чем в контрольной. Наиболее часто у новорожденных отмечались ЗРП (31%) и внутриутробная гипоксия плода (34%).
Литература
1. Арямкина О.Л. Клинико-эпидемиологическая проблема хронических вирусных гепатитов и циррозов // Проблема инфекции в клинической медицине: мат-лы науч. конф. VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С. 21-22.
2. Безнощенко Г.Б., Сафонов А.Д., Яркое А.Н. Желтухи у беременных. - M.: Мед. книга, 2004. - 74 c.
3. Белозеров Е.С, Иоанниди Е.А. Вирусный гепатит. - М.: Элиста: Алл "Джангар", 2004. - 160 c.
4. Буданов П.В. Ведение беременных с вирусной инфекцией // Мать и дитя: мат-лы науч. форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 47.
5. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я. и др. Гестозы. - М., 2005. - 312 с.
6. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции: автореф. дис. …д-ра мед. наук. - М., 2006. - С. 24-25.
7. Кастравец И.Ю. Беременность и роды при хроническом гепатите В. // Мать и дитя: мат-лы X юбил. Всерос. науч. форума. - М., 2009. - С. 85-86.
8. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Вирусные инфекции у беременных: рук-во для врачей. - М., 2004. - С. 47-63.
9. Онищенко Г.Г. Государственный доклад "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году". - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. - 456 с.
10. Погромская М.Н. Сравнительная характеристика вирусных гепатитов В и С у беременных и их влияние на роды и здоровье новорожденного: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб., 2000. - 19 с.
11. Репина М. А. Преэклампсия и материнская смертность: монография. - СПб.: СПбмапо, 2005. - 208 с.
12. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции: учебное пособие. - М.: Мед. информ. агентство, 2006 -176 с.
13. Zanetti A.R., Tanzi Е., Semprini А.Е. Hepatitis C in pregnancy and mother -to -infant transmission of HCV, congenital and other related infectious disease of the newborn. Ed. Isa K. Mushahwar. - 2007. - P. 153-171.
Работа посвящена изучению особенностей течения гестационного периода и родов, а также морфофункционального состояния плаценты у женщин с хроническими вирусными гепатитами В и С. Проведен ретроспективный анализ 1337 историй родов и гистологический анализ 100 плацент беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С. Проведенное исследование убедительно доказывает, что, по сравнению с контрольной группой, течение беременности на фоне вирусного гепатита статистически значимо чаще осложняется гестозом (43,68±1,35%), угрозой прерывания беременности (48,02±1,37%), фетоплацентарной недостаточностью (49,96±1,37%). Гистологические признаки фетоплацентарной недостаточности обнаружены у всех беременных с HBV и HCV, тяжелая форма плацентарной недостаточности выявлена у 32% беременных. У беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С перинатальная заболеваемость встречалась статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Наиболее часто у новорожденных отмечались задержка развития плода (26,4%) и внутриутробная гипоксия плода (34,63%).
Добавить в коллекцию