Сочетанная колоректальная патология

Аннотация:

Сочетание двух или более хронических заболеваний у одного человека (коморбидность), особенно у пожилых людей, - явление частое, и на первом месте среди сочетаний стоят сердечно-сосудистые расстройства, а на втором - гастроэнтерологическая патология. Относительно второй, очень многочисленной категории существует мнение, что почти у 1/2 таких пациентов (по данным В.М.Махова и соавт. , от 30 до 70%) нет органических причин болезни, что они страдают так называемыми функциональными расстройствами, что их жалобы и симптомы в основном «сома-топсихические», и они корригируются невропатологами или даже психиатрами. Мы, как и другие авторы , такое положение постоянно оспариваем. С развитием новых, более тонких методов диагностики эти «функциональные» расстройства все чаще приобретают четкие этиологические критерии, и самый яркий и недавний феномен - открытие микроба Helicobacter pylori, ответственного за язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которая ранее, по еще недавно модной теории нервизма, считалась наглядным примером функциональной патологии. В проктологии функциональным считается очень частый среди взрослого населения обоих полов синдром раздраженного кишечника (СРК). Регулярно заседающие в Риме интернациональные группы гастроэнтерологов считают эту патологию «вариабельной комбинацией хронических или рецидивирующих симптомов, не объяснимых структурными или биохимическими изменениями», и предлагаются все новые методы диагностики и лечения СРК (Римские критерии). Отметим, что в приведенной выше формулировке наличие или отсутствие органических изменений при СРК не отрицается, а лишь признается необъяснимым. Следует сказать - пока необъяснимым. СРК - хроническое заболевание, с интермиттирующими болями в животе, поносами и другими тягостными симптомами, плохо поддающееся лечению, и потому оно часто сочетается с нарушениями эмоционального состояния, вплоть до психической патологии, но первична патология кишечника, причину которой мы пока не знаем. Нередко у одного больного сочетаются органические поражения толстой кишки. Речь идет о тяжелых, диффузных язвенных (неинфекционных) колитах (ЯК) неизвестной пока этиологии, таких как неспецифический ЯК (НЯК) и болезнь Крона (БК). Появился даже неадекватный, на наш взгляд, термин «недифференцированный» ЯК [3]. Многие, в том числе наши [4] исследования показывают, что макроскопические признаки ЯК и БК различаются (см. таблицу). С другой стороны, клиника обеих этих болезней (общая слабость, поносы с кровью, диффузное воспаление толстой кишки), их лечение и исходы во многом похожи , да и различия, как можно видеть из таблицы, в основном количественные. Важнейший критерий ЯК, а именно постоянное поражение прямой кишки и непрерывное проксимальное распространение воспаления на ободочную кишку, в последние годы уже не считается обязательным признаком. Появляются наблюдения над больными с гистологически верифицированным ЯК, у которых воспаление не непрерывное, а чередуется с микроскопически непораженными участками слизистой оболочки, что характерно для БК. Мы наблюдали даже отсутствие у больных ЯК первичного поражения прямой кишки. Один из признаков БК, ранее считавшийся почти патогномоничным, - продольные и поперечные глубокие щелевидные язвы, придающие слизистой оболочке вид булыжной мостовой, в последние годы нередко обнаруживают и при НЯК, и при ишемическом колите, и объясняют такую конфигурацию язв не особенностями воспалительного процесса, а неспецифическими нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки, связанными с сокращением ее мышечных лент (taeniae) при любых формах диффузных колитов. Дифференцировке ЯК и БК помогало изучение бокаловидных клеток, количество и размеры которых значительно уменьшаются при НЯК по сравнению с БК. Однако при ремиссии НЯК количество бокаловидных клеток соответствует норме, а в части случаев наблюдается даже их гиперплазия, так что этот фактор относителен. Важной считается глубина воспаления, которое при ЯК ограничено пределами слизистой оболочки, а при БК имеет трансмуральный характер, но локализация воспалительного инфильтрата зависит, по-видимому, не от формы колита, а от напряженности местного иммунитета, от защитных ресурсов слизистой оболочки, ограничивающих зону воспаления [5]. Наконец, почти специфичным гистологическим признаком БК считается наличие в стенке толстой кишки саркоидных гранулем, но известно [6], что такие своеобразные скопления клеток определяются при любой грануломатозной болезни, а изредка, в 5-10% случаев, обнаруживаются и у больных НЯК. Может быть, генетические маркеры помогут провести между НЯК и БК диагностическую грань. Выше мы говорили о появившемся термине «недифференцированный колит» (indeterminate colitis), который вынужденно используют эндоскописты, рентгенологи и клиницисты для формулирования диагноза у 10-20% больных диффузным язвенным поражением толстой кишки. Вряд ли это помогает их лечению, но все больше признаков того, что ЯК и БК -единое неспецифическое воспаление толстой кишки, а не сочетание двух разных форм воспаления. На фоне такого диффузного поражения часто возникают «воспалительные» (неаденоматозные) полипы, что следует считать не сочетаниями, а скорее осложнением про-

Авторы:

Издание: Consilium medicum. Гастроэнтерология
Год издания: 2012
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2012.-N 2.-С.50-51. Библ. 9 назв.
Просмотров: 54