Полный текст
УДК 616.314-001.6-089.2:612.017.1]-053.2(571.61-25).001.8
Е.В. Коваленко, А.А. Антонова
Состояние местного иммунитета и стоматологического статуса у детей с полными травматическими вывихами зубов
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: А.А. Антонова, e-mail: antonovs@mail.ru
Резюме:
Представлены результаты исследования состояния местного иммунитета полости рта и показатели стоматологического статуса у детей с полными травматическими вывихами зубов. При изучении факторов местного иммунитета полости рта у детей обнаружилось снижение уровня лизоцима у детей 2-й группы 0,128±0,009 по сравнению с показателями лизоцима в 1-й группе 0,217±0,01 (р<0,05). У детей с процессом воспалительной резорбции после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,23±0,004 в сравнению с пациентами 1-й группы 0,337±0,005 (р<0,05). Они свидетельствуют о снижении основных показателей местного иммунитета ротовой жидкости у детей с развившимися осложнениями после реплантации.
Ключевые слова:
вывих зуба, реплантация, резорбция, иммунитет, стоматологический статус
E.V. Kovalenko, A.A. Antonova
Immunity and dental status in children with complete traumatic teeth dislocatin
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary:
The article presents the results of examinations of local immunity in the oral cavity and indicators of dental status of children, with complete traumatic dislocation of teeth. Analysis of the factors of local immunity in the oral cavity of children demonstrates decrease of lysozymein in children of the second group of 0,128±0,009 compared to lysozyme level in the first group of 0,217±0,01 (p <0,05). In children with an inflammatory process of resorption after replantation diminishing level of sIg in oral fluid was detected, 0,23±0,004, compared to the patients in the first group, 0,337±0,005 (p<0,05). It confirms decrease in the key indicators of local immunity of the oral fluid in children with the complications after replantation.
Key words:
tooth dislocation, replantation, resorption, immunity, dental status
Введение
Полные вывихи зубов являются одной из наиболее серьезных экстренных ситуаций в детской стоматологии. Частота полного вывиха в структуре всех травм постоянных зубов составляет 1-20 % [4, 9, 15]. 96 % данных повреждений приходится на резцы верхней челюсти [9, 10, 13]. Характерный возраст этой травмы от 6-ти до 12-ти лет, период прорезывания резцов, роста и формирование корней [4, 8, 15]. За последнее время распространенность вывихов зубов у детей увеличилась в связи с популярностью активных видов спорта, а профилактика в виде защитных капп не включена в обязательный элемент. С другой стороны [5, 10, 14] подчеркивают большую значимость других мер профилактики, направленных на снижение осложнений, когда травма уже произошла. При лечении полных вывихов зубов первым методом выбора является реплантация зуба.
Andreasen [9] выделяет 3 реакции периодонта после реплантации.
1. Заживление с нормальной периодонтальной связкой (восстановление волокон периодонта между корнем и окружающими тканями, прогноз очень благоприятный. 2. Заместительная резорбция с развитием анкилоза, с последующей длительно протекающей реакцией замещения ткани корня на костную ткань. Процесс может длиться от 2-х до 10-ти лет [11], что считается неплохим результатом и обеспечивается гармоничный рост костей челюсти. 3. Раннее послеоперационное осложнение (прогрессирующая резорбция ткани корня, диагностируется рентгенологически на 2-8-й неделе после реплантации явлением разрежения кости). Данная реакция имеет воспалительный характер. Определены основные факторы, влияющие на исход реплантаций. Решающее значение имеет время пребывания зуба вне полости рта [9]. Экспериментами на животных подтверждено появление резорбции у 95 % зубов, реплантированных спустя 2 часа. Но исследования [11, 12, 13] показывают, что основную роль в развитии осложнений играют условия хранения зуба. Поскольку развитие резорбтивных осложнений связано с микроорганизмами, Аndreasen [9] подчеркивает решающую роль использования системных и местных антибиотиков. По данным исследований [9, 11] эндодонтическое лечение зубов после реплантаций с использованием пасты на основе гидроксида кальция купирует воспалительную резорбцию. В основе ранней резорбции корня - процесс воспаления с участием факторов специфической и неспецифической защиты [1, 2], поэтому необходимо повышать защитные механизмы организма. Высокой информативностью при различных воспалительных процессах в ЧЛО является оценка состояния иммунного статуса [2, 3, 6].
Известно, что иммунная система выполняет морфогенетическую функцию и способна осуществлять контроль роста органа при повреждении [6]. Высокая реактивность специфических и неспецифических факторов защиты способствует регенерации поврежденных тканей (основа 1-го типа приживления зуба). Но снижение активности факторов защиты в полости рта способствует распространению воспалительного процесса и массивному повреждению тканей [1], что является характерным для резорбции после реплантации. От состояния местного иммунитета полости рта зависит и кариесогенная ситуация [6, 7]. При патологии, связанных с нарушением функционирования иммунной системы, повышена частота развития воспалительных реакций в пародонте [6]. Это свидетельствует о необходимости учитывать показатели активность кариозного процесса и степень тяжести гингивита.
Целью исследования явилась оценка стоматологического и иммунного статуса детей с полными травматическими вывихами зубов.
Материалы и методы
Под наблюдением находился 41 пациент, обратившийся в детскую стоматологическую поликлинику г. Благовещенска по поводу полного травматического вывиха зуба. Проведено комплексное обследование детей в возрасте от 6-ти до 15-ти лет. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, осмотр полости рта, определение интенсивности кариозного процесса зубов (КПУ, КПУ+кп), уровня гигиены полости рта по индексу гигиены Грина-Вермильона (J. Green, J. Vermillion), папилярно-маргинально-альвеолярного индекса, (С. Parma, 1960). Специфическая и неспецифическая реактивность ротовой жидкости оценивалась по содержанию в слюне IgG, IgA, секреторного sIgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini, A. Carbonara (1965). Неспецифические защитные свойства определяли по содержанию в слюне лизоцима методом диффузии в агаре по К.А. Каграмановой и З.В. Ермольевой (1966). Наблюдение пациентов осуществлялось каждую неделю в период шинирования и каждые две недели после снятия шин. На 8-10-й неделе после операции на контрольных рентгенограммах оценивалось состояние корня и окружающих тканей; наличие очагов разряжения в кости вокруг реплантата расценивалось осложнением. Обработка результатов проводилась с помощью программы "Статистика 6", непараметрические методы с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
На основании обследования детей на 8-10-й неделе послеоперационного периода определилось две группы. Группирующим признаком явилось наличие воспалительной резорбции. У 1-й группы (25 детей) при осмотре отмечалась физиологическая подвижность зуба, отсутствие воспалительных изменений в тканях периодонта. На рентгенограммах определялся неизменный контур корня, иногда с небольшими участками резорбции, отсутствие разряжения в окружающей кости. У 2-й группы (16 детей) выявлена патологическая подвижность зуба, отечные, гиперемированные ткани десны, участки разряжения кости на рентгенограммах. По результатам осмотра во 2-й группе (таблица) с послеоперационной резорбцией обнаружились более высокие показатели КПУ - 5,62±0,69; в 1-й группе этот показатель равен 2,68±0,67 (р<0,05). При изучении гигиены отмечен удовлетворительный уровень, но во 2-й группе значение индекса выше, чем в 1-й группе (2,63±0,3 и 2,16±0,27 соответственно); (р<0,05). Это демонстрирует статистически значимые различия в стоматологическом статусе между группами.
Таблица 1. Показатели стоматологического и иммунного статуса детей с полными травматическими вывихами зубов Показатель Первая группа (n=25) Вторая группа (n=16) Р
КПУ 2,68±0,67 5,62±0,69 p<0,05
ИГ 2,16±0,27 2,63±0,3 p<0,05
РМА, % 16,25±1,47 22,8±1,09 p<0,05
IgA, (мг/мл) 0,179±0,02 0,181±0,01 p<0,05
IgG, (мг/мл) 0,029±0,001 0,055±0,002 p<0,05
sIgA, (мг/мл) 0,337±0,005 0,230±0,004 p<0,05
Liz, (мкг/мл) 0,217±0,01 0,128±0,009 p<0,05
При изучении факторов местного иммунитета полости рта у детей с реплантациями зубов при полных травматических вывихах обнаружилось статистически значимое снижение уровня лизоцима у детей 2-й группы (0,128±0,009) по сравнению с показателями концентрации лизоцима в 1-й группе (0,217±0,01). Разницы в содержании IgA у двух групп не выявлено.
Средние показатели концентрации IgG у детей с развившейся корневой резорбцией оказались несколько выше аналогичных показателей у детей 1-й группы: 0,055±0,002; 0,029±0,001 соответственно (р<0,05). Более высокие показатели IgG являются следствием активности гуморального звена иммунитета, при наличии воспалительного процесса в тканях парадонта [6], что подтверждается значениями показателя ПМА. В 1-й группе данный показатель равен 16,2±1,47, во 2-й группе 22,8±1,09 при р<0,05. Полученные показатели соответствуют легкой степени тяжести гингивита в двух группах, но во 2-й группе показатель ПМА выше, что соответствует выраженности воспалительных изменений в десне. Ведущим признаком специфической защиты полости рта является sIgA [13]. У детей с резорбцией после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,23±0,004 в сравнении с пациентами 1-й группы - 0,337±0,005 (р<0,05).
Таким образом, развитие осложнений после реплантации связано с состоянием местного иммунитета в полости рта. У детей с воспалительной резорбцией обнаружено снижение показателей как специфического (sIgA), так и неспецифического иммунитета (Liz), на фоне этого у детей этой же группы регистрируется высокая степень активности кариеса и более высокая степень гингивита. Вышеперечисленные изменения у детей 2-й группы свидетельствуют о дисбалансе систем противомикробной защиты полости рта. После реплантации зуба повышается антигенная нагрузка, и неадекватный иммунный ответ провоцирует воспалительную резорбцию, в механизм действия которой вовлекаются иммуннокомпетентные клетки и основные клетки костной ткани: остеокласты и остеоциты.
Выводы
1.Показатели местного иммунитета группы детей с нормальным приживлением зуба и группы с развившимися осложнениями в виде воспалительной резорбции существенно различаются. Статистически значимые различия были выявлены также в показателях КПУ, ИГ и ПМА, которые характеризуют стоматологическое здоровье детей.
2.При проведении реплантаций зубов у детей, наряду с анамнезом, временем внеальвеолярного периода, условиями хранения зуба, следует учитывать кариесогенную ситуацию в полости рта и состояние тканей десны.
Литература
1. Беловолова Р.А. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Иммунология. - 2003. - № 2. - С. 287-293.
2. Беляков И.М. Иммунная система слизистых / И.М. Беляков // Иммунология. - 1997. - № 4. - С. 7-13.
3. Иммунофизиология / В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков, В.Г. Климин, Е.В. Лебедева. - Екатеринбург, 2002. - 257 с.
4. Коэн С. Эндодонтия / Стивен Коэн, Ричард Бенс; перевод с анг. под редакцией Стивена Коэна, Ричарда Бернса. - СПб, 2000. - 691 с.
5. Куклова Ж. Лечение и сохранение вывихнутых зубов // Новое в стоматологии. - 2004. - № 2. - С. 52-57.
6. Московский А.В. Оценка иммунного статуса пациентов с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом / А.В. Московский, А.В. Шумский // Стоматология. - 2008. - № 4. - С. 24-28.
7. Овруцкий Г.Д. Иммунология кариеса зубов / Г.Д. Овруцкий, А.И. Марченко, Н.А. Зелинская. - Киев : Здоровье, 1991. - 94 с.
8. Чупрынина Н.М. Травмы зубов / Н.М. Чупрынина, А.И. Воложин, Н.В. Гинали. - М. : Медицина, Москва, 1993. - 159 с.
9. Andreasen F.M. Transient root resorption after dental trauma: the clinician's dilemma // J. Esthet R. Dent. - 2002. - Vol. 14, № 6. - P. 80-92.
10. Barrett E.J. Avulsed permanent teeth: a review of the literature and treatment guidelines // Endod Dent Traumatol. - 1997. - № 13. - P. 153-163.
11. Boyd, D.H. A prospective study of factors affecting survival of replanted permanent incisors in children / D.H. Boyd, M.J. Kinirons, T.A. Gregg // Int J Paediatr Dent. - 2000. - Vol. 20, № 10. - P. 5.
12. Determination of periodontal ligament cell viability in long shelf-life milk / T.G. Marino, L.A. West, et al. // J Endod. - 2000. - Vol. 26, № 14. - P. 699-702.
13. Evaluation of the knowledge of the treatment of avulsions in elementary school teachers in Rio de Janeiro, Brazil / L.F. Pacheco, P.F.G. Filho, A. Letra et al. // Dent Traumatol. - 2003. - Vol. 19. - P. 76-78.
14. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 2 of the series) / M.T. Flores, J.O. Andreasen, L.K. Backland et al. // Dental Traumatology. - 2001. - Vol. 17, № 7. - P. 49-52.
15. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4 factors related to periodontal ligament healing / J.O. Andreasen, M.K. Borum, H.L. Jacobsen et al. // Endodontics & Dental Traumatology. - 1995. - Vol. 26, № 11. - P. 76-89.
Полные вывихи зубов являются одной из наиболее серьезных экстренных ситуаций в детской стоматологии. Частота полного вывиха в структуре всех травм постоянных зубов составляет 1-20 % . 96 % данных повреждений приходится на резцы верхней челюсти . Характерный возраст этой травмы от 6-ти до 12-ти лет, период прорезывания резцов, роста и формирование корней . За последнее время распространенность вывихов зубов у детей увеличилась в связи с популярностью активных видов спорта, а профилактика в виде защитных капп не включена в обязательный элемент. С другой стороны подчеркивают большую значимость других мер профилактики, направленных на снижение осложнений, когда травма уже произошла. При лечении полных вывихов зубов первым методом выбора является реплантация зуба. Andreasen выделяет 3 реакции периодонта после реплантации. 1. Заживление с нормальной периодонтальной связкой (восстановление волокон периодонта между корнем и окружающими тканями, прогноз очень благоприятный. 2. Заместительная резорбция с развитием анкилоза, с последующей длительно протекающей реакцией замещения ткани корня на костную ткань. Процесс может длиться от 2-х до 10-ти лет , что считается неплохим результатом и обеспечивается гармоничный рост костей челюсти. 3. Раннее послеоперационное осложнение (прогрессирующая резорбция ткани корня, диагностируется рентгенологически на 2-8-й неделе после реплантации явлением разрежения кости). Данная реакция имеет воспалительный характер. Определены основные факторы, влияющие на исход реплантаций. Решающее значение имеет время пребывания зуба вне полости рта . Экспериментами на животных подтверждено появление резорбции у 95 % зубов, реплантированных спустя 2 часа. Но исследования показывают, что основную роль в развитии осложнений играют условия хранения зуба. Поскольку развитие резорбтивных осложнений связано с микроорганизмами, Аndreasen подчеркивает решающую роль использования системных и местных антибиотиков. По данным исследований эндодонтическое лечение зубов после реплантаций с использованием пасты на основе гидроксида кальция купирует воспалительную резорбцию. В основе ранней резорбции корня - процесс воспаления с участием факторов специфической и неспецифической защиты , поэтому необходимо повышать защитные механизмы организма. Высокой информативностью при различных воспалительных процессах в ЧЛО является оценка состояния иммунного статуса . Известно, что иммунная система выполняет морфогенетическую функцию и способна осуществлять контроль роста органа при повреждении . Высокая реактивность специфических и неспецифических факторов защиты способствует регенерации поврежденных тканей (основа 1-го типа приживления зуба). Но снижение активности факторов защиты в полости рта способствует распространению воспалительного процесса и массивному повреждению тканей , что является характерным для резорбции после реплантации. От состояния местного иммунитета полости рта зависит и кариесогенная ситуация . При патологии, связанных с нарушением функционирования иммунной системы, повышена частота развития воспалительных реакций в пародонте . Это свидетельствует о необходимости учитывать показатели активность кариозного процесса и степень тяжести гингивита. Целью исследования явилась оценка стоматологического и иммунного статуса детей с полными травматическими вывихами зубов. Материалы и методы Под наблюдением находился 41 пациент, обратившийся в детскую стоматологическую поликлинику г. Благовещенска по поводу полного травматического вывиха зуба. Проведено комплексное обследование детей в возрасте от 6-ти до 15-ти лет. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, осмотр полости рта, определение интенсивности кариозного процесса зубов (КПУ, КПУ+кп), уровня гигиены полости рта по индексу гигиены Грина-Вермильона (J. Green, J. Vermillion), папилярно-маргинально-альвеолярного индекса, (С. Parma, 1960). Специфическая и неспецифическая реактивность ротовой жидкости оценивалась по содержанию в слюне IgG, IgA, секреторного sIgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini, A. Carbonara (1965). Неспецифические защитные свойства определяли по содержанию в слюне лизоцима методом диффузии в агаре по К.А. Каграмановой и З.В. Ермольевой (1966). Наблюдение пациентов осуществлялось каждую неделю в период шинирования и каждые две недели после снятия шин. На 8-10-й неделе после операции на контрольных рентгенограммах оценивалось состояние корня и окружающих тканей; наличие очагов разряжения в кости вокруг реплантата расценивалось осложнением. Обработка результатов проводилась с помощью программы "Статистика 6", непараметрические методы с использованием критерия Манна-Уитни. Результаты и обсуждение На основании обследования детей на 8-10-й неделе послеоперационного периода определилось две группы. Группирующим признаком явилось наличие воспалительной резорбции. У 1-й группы (25 детей) при осмотре отмечалась физиологическая подвижность зуба, отсутствие воспалительных изменений в тканях периодонта. На рентгенограммах определялся неизменный контур корня, иногда с небольшими участками резорбции, отсутствие разряжения в окружающей кости. У 2-й группы (16 детей) выявлена патологическая подвижность зуба, отечные, гиперемированные ткани десны, участки разряжения кости на рентгенограммах. По результатам осмотра во 2-й группе (таблица) с послеоперационной резорбцией обнаружились более высокие показатели КПУ - 5,62±0,69; в 1-й группе этот показатель равен 2,68±0,67 (р<0,05). При изучении гигиены отмечен удовлетворительный уровень, но во 2-й группе значение индекса выше, чем в 1-й группе (2,63±0,3 и 2,16±0,27 соответственно); (р<0,05). Это демонстрирует статистически значимые различия в стоматологическом статусе между группами. При изучении факторов местного иммунитета полости рта у детей с реплантациями зубов при полных травматических вывихах обнаружилось статистически значимое снижение уровня лизоцима у детей 2-й группы (0,128±0,009) по сравнению с показателями концентрации лизоцима в 1-й группе (0,217±0,01). Разницы в содержании IgA у двух групп не выявлено. Средние показатели концентрации IgG у детей с развившейся корневой резорбцией оказались несколько выше аналогичных показателей у детей 1-й группы: 0,055±0,002; 0,029±0,001 соответственно (р<0,05). Более высокие показатели IgG являются следствием активности гуморального звена иммунитета, при наличии воспалительного процесса в тканях парадонта , что подтверждается значениями показателя ПМА. В 1-й группе данный показатель равен 16,2±1,47, во 2-й группе 22,8±1,09 при р<0,05. Полученные показатели соответствуют легкой степени тяжести гингивита в двух группах, но во 2-й группе показатель ПМА выше, что соответствует выраженности воспалительных изменений в десне. Ведущим признаком специфической защиты полости рта является sIgA . У детей с резорбцией после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,23±0,004 в сравнении с пациентами 1-й группы - 0,337±0,005 (р<0,05). Таким образом, развитие осложнений после реплантации связано с состоянием местного иммунитета в полости рта. У детей с воспалительной резорбцией обнаружено снижение показателей как специфического (sIgA), так и неспецифического иммунитета (Liz), на фоне этого у детей этой же группы регистрируется высокая степень активности кариеса и более высокая степень гингивита. Вышеперечисленные изменения у детей 2-й группы свидетельствуют о дисбалансе систем противомикробной защиты полости рта. После реплантации зуба повышается антигенная нагрузка, и неадекватный иммунный ответ провоцирует воспалительную резорбцию, в механизм действия которой вовлекаются иммуннокомпетентные клетки и основные клетки костной ткани: остеокласты и остеоциты. Выводы 1. Показатели местного иммунитета группы детей с нормальным приживлением зуба и группы с развившимися осложнениями в виде воспалительной резорбции существенно различаются. Статистически значимые различия были выявлены также в показателях КПУ, ИГ и ПМА, которые характеризуют стоматологическое здоровье детей. 2. При проведении реплантаций зубов у детей, наряду с анамнезом, временем внеальвеолярного периода, условиями хранения зуба, следует учитывать кариесогенную ситуацию в полости рта и состояние тканей десны. Резюме: Представлены результаты исследования состояния местного иммунитета полости рта и показатели стоматологического статуса у детей с полными травматическими вывихами зубов. При изучении факторов местного иммунитета полости рта у детей обнаружилось снижение уровня лизоцима у детей 2-й группы 0,128±0,009 по сравнению с показателями лизоцима в 1-й группе 0,217±0,01 (р<0,05). У детей с процессом воспалительной резорбции после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,23±0,004 в сравнению с пациентами 1-й группы 0,337±0,005 (р<0,05). Они свидетельствуют о снижении основных показателей местного иммунитета ротовой жидкости у детей с развившимися осложнениями после реплантации.
Добавить в коллекцию