Влияние антиаритмической терапии на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий

Аннотация:

Фибрилляция предсердий (ФП) часто ассоциируется с сердечно-сосудистыми (СС) заболеваниями, которые создают субстрат для сохранения аритмии .Многие состояния, известные как факторы риска (ФР) ФП, являются этиологическими агентами, действие которых реализуется за счет разных механизмов .К таким ФР, являющимся независимыми предикторами возникновения и ре-цидивирования ФП, относятся сердечная недостаточность (СН), возраст, предшествующая транзитор-ная ишемическая атака или инсульт, хроническая об-структивная болезнь легких, артериальная гипертония (АГ) и т.д. Сами заболевания могут являться не только этиологическими факторами в отношении ФП, но и маркерами общего СС риска и/или поражения сердца. С другой стороны, и мерцательная аритмия, которая регистрируется у 30-40% пациентов с СН, может являться ФР неблагоприятного исхода при любой СС патологии .Любые структурные заболевания сердца или порой изолированное существование ФП могут вызвать медленное, но прогрессирующее структурное ремоделирование желудочков и предсердий. В этом случае предсердия являются субстратом воздействия большинства идентифицированных ФР фибрилляции, а их размер - маркером, позволяющим прогнозировать вероятность возникновения ФП и рецидивирования тахиаритмии. Для индивидуального подхода к лечению важно выявить факторы, наиболее вероятно оказывающие влияние на возникновение пароксизмов ФП у конкретного пациента. Воздействие только на один из ФР, в частности на саму фибрилляцию, часто не приводит, к сожалению, к положительному результату. Когда, например, речь идет об абляции, то высокий риск рецидивов характерен как для катетерной, так и для хирургической абляции ФП . Несмотря на то, что максимальный риск рецидива ФП отмечается в течение первых 6-12 мес после абляции, не существует временного интервала, по истечении которого можно говорить о полном отсутствии риска нового позднего эпизода ФП. Кроме того, рецидивирова-нию тахиаритмии может способствовать уже произошедшее до абляции электрическое и структурное ремоделирование предсердий. В настоящее время неоспорим тот факт, что рецидивы ФП происходят при отсутствии базисной терапии основной патологии СС системы. В ходе нескольких метаанализов было показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) достоверно снижают риск ФП на 30-48% .Причем благоприятный эффект был менее очевиден у больных с СН и сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) [9]. Что касается применения антиаритмической терапии (ААТ), направленной на поддержание синусового ритма (CP), то это терапевтически важный и практически всегда обсуждаемый вариант для значительного числа пациентов. Именно стратегия «контроль ритма» порой является обоснованной при определенных обстоятельствах, например, при наличии симптоматики, связанной с тахиаритмией. Несмотря на попытки контроля частоты, противопоказания к антикоагулянтной терапии, низкий риск осложнений при самих эпизодах ФП и проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов (ААП), назначение протекторной ААТ все-таки является обязательным, поскольку в течение 1 года только у 30% пациентов, получающих плацебо, сохраняется CP . Какую же стратегию выбрать? Если говорить о стратегиях «контроль ритма» или «контроль частоты», то, например, в исследовании AFFIRM между таковыми не было выявлено достоверной разницы по общей смертности или частоте инсульта.В исследовании RACE стратегия «контроль частоты» желудочкового ритма не уступала стратегии <•контроль ритмъ.» сердца по эффективности в профилактике СС смертности и заболеваемости. В исследовании AF-CHF у больных с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<35%, симптомами застойной СН и ФП в анамнезе СС смертность не отличалась при контроле частоты и ритма сердца. Частота вторичных исходов, включая общую смертность или нарастание СН, также была сопоставимой. Мы все прекрасно понимаем, что возможность применения стратегии «контроль ритма» сердца необходимо оценивать индивидуально и обсуждать вообще любую тактику с пациентом перед началом лечения. Прежде чем выбрать «контроль частоты» как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию CP, поскольку именно симптомы при ФП определяют выбор дальнейшей тактики лечения.

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2013
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2013.-N 10.-С.57-63. Библ. 21 назв.
Просмотров: 70