Место антагонистов минералокортикоидных рецепторов в терапии больных с ХСН

Аннотация:

Результаты проведенных клинических исследований убедительно показали, что применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MP) дополнительно к стандартной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ, fS-адреноблокаторы, диуретики, дигоксин) увеличивает выживаемость, уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных с легкой, умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН; II—IV функционального класса -ФК) и сниженной фракцией выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ (<35%). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2012 г. всем больным, имеющим симптомы СН (II—IV ФК) и сниженную ФВ ЛЖ (<35%), на сегодняшний день рекомендована терапия антагонистами MP . Альдостерон (АС) - минералокортикоидный гормон, секретируемый корой надпочечников. Воздействуя на рецепторы в эпителиальных и неэпителиальных тканях, АС вызывает повышение артериального давления, увеличивает реабсорбцию натрия, задержку жидкости и снижение уровня калия .Увеличение секреции АС в свою очередь является ответом на активацию ренин-ангиотензиновой системы и повышение синтеза ангиотензина II (AT II) или на повышение уровня калия плазмы крови. Кроме того, обнаружен локальный синтез АС в эндотелиальных и гладкомышеч-ных клетках сосудов, в сердечной мышце. Рецепторы АС были обнаружены в почках, сердце и центральной нервной системе. Местная секреция АС также регулируется AT II и изменениями водно-электролитного баланса. В 1957 г. впервые был синтезирован конкурентный антагонист АС, появившийся в клинической практике в начале 1960-х годов (спиронолактон) и применявшийся в качестве калийсберегающего диуретика в дополнение к активной мочегонной терапии больных с тяжелой ХСН . Положительный эффект препарата объяснялся его блокирующим действием на АС на уровне MP эпителиальных клеток дистальных почечных канальцев , что обеспечивало устранение задержки Na+ и жидкости в организме и негативного влияния на электролитный баланс у больных с ХСН. В 1970-е годы спиронолактон занял свое место в качестве основного компонента комбинированной диуретической терапии пациентов с тяжелой ХСН. С начала 1980-х годов на фоне широкого использования ИАПФ в комплексной терапии ХСН стало известно, что их применение также приводит к снижению ангиотензинзависимого синтеза АС. Возник вопрос о целесообразности и необходимости применения антагонистов АС у больных с ХСН при условии, что терапия ИАПФ позволяет контролировать активность AT II и АС. Более того, в исследовании CONSENSUS было показано, что сочетанное применение эналаприла и спиронолактона в значительной степени увеличивало риск возникновения нежелательных явлений, прежде всего ухудшения функции почек и гиперкалиемии . В итоге в выводах клинического испытания CONSENSUS было записано, что перед назначением ИАПФ больному с ХСН необходимо отменить антагонисты АС. Следует отметить, что подобные наблюдения относились к сочетанию ИАПФ и высоких доз спиронолактона, составлявших 100 мг/сут и более. В результате антагонисты АС стали постепенно вытесняться из комплекса терапии ХСН, и их применение не было рекомендовано в комбинации с ИАПФ. В 1990-е годы появился целый ряд публикаций, свидетельствующих об отсутствии у ИАПФ способности эффективно контролировать активность АС при длительном применении у пациентов с ХСН . Оказалось, что первоначальный эффект применения ИАПФ нестабилен. С течением времени у больных с ХСН наблюдается постепенное увеличение активности АС, что связано как с активацией альтернативных стимулов его синтеза, так и с наличием дополнительных путей, обеспечивающих реактивацию образования AT II . Тем не менее повышение концентрации АС у пациентов с ХСН встречается чаще, и развитие феномена «ускользания» блокады синтеза АС может иметь место при отсутствии реактивации образования AT II . Так, несмотря на применение ИАПФ, до 40% пациентов имеют концентрацию АС в плазме выше 144 пг/мл , а развитие феномена «ускользания» блокады синтеза АС может в значительной степени варьировать и происходить у 20-50% пациентов с ХСН и левожелудочковой дисфункцией . Следует отметить, что развитие феномена «ускользания» блокады синтеза АС характерно не только для терапии ИАПФ, но и для блокаторов рецепторов к AT II (БРА), а также комбинации ИАПФ и БРА. Хорошо известно, что длительная повышенная активность АС приводит к развитию целого ряда нежелательных изменений в сердечно-сосудистой системе, что предполагает многообразие потенциальных положительных эффектов у антагонистов АС, подтверждением чему служат результаты ряда проведенных в последние годы исследований . Влияние блокаторов рецепторов АС на прогноз больных с ХСН впервые было показано в исследовании RALES (Randomized Aldacton Evalution Study), в котором изучалось влияние неселективного блокатора рецепторов АС спиронолактона на выживаемость

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2013
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2013.-N 10.-С.70-74. Библ. 40 назв.
Просмотров: 64