Выбор средств для двойной антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме: mors ultima ratio

Аннотация:

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), юдразумевающая сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокатора Р2У12-рецепторов тромбоцитов, в последние годы обоснованно считается обязательным элементом лечения абсолютного большинства больных с любым вариантом острого коронарного синдрома (ОКС) . До недавнего времени фактически единственным вариантом ДАТТ при ОКС было сочетание АСК и клопидогрела. Последний, имея свою серьезную доказательную базу, стал объектом сравнения в крупных исследованиях, посвященных оценке новых антиагрегантов с похожим механизмом действия, призванных вытеснить клопидогрел из ДАТТ. В большинстве своем эти исследования оказались успешными для новых блокаторов P2Y12-pецепторов тромбоцитов: при прямом сравнении клопидогрел уступил новым представителям своего класса (тиено-пиридинов) прасугрелу и тикагрелору, не являющимся тиенопиридинами. В чем выразились преимущества новых препаратов и каковы основания для их предпочтительного использования вместо клопидогрела у больных с ОКС? Ответ на этот вопрос - в тексте, изложенном далее. Что выбирается в качестве меры целесообразности усиления ДАТТ? Многие годы при оценке антитромбоцитарных вмешательств при ОКС в качестве показателя эффективности в первую очередь учитывается и анализируется влияние на так называемую объединенную конечную точку (ОКТ), включающую в себя сердечно-сосудистую смертность, инфаркты миокарда (ИМ) и инсульты. Используя именно этот показатель, в лечение ОКС пришли все современные блокаторы Р2У12-рецепторов тромбоцитов. Употребление комбинированных конечных точек (ККТ) наблюдения в качестве главных в исследовании достаточно уязвимо для критики. Вполне очевидно, что суммируемые события несопоставимы по тяжести и своим последствиям. Смерть представляется гораздо более важным событием, чем ИМ, под которым в последнее время все чаще понимается любая «утечка» кардиоспецифических маркеров в кровоток. С 2012 г. врачей фактически обязали диагностировать ИМ, определяя содержание высокочувствительного тропонина.Уровень последнего повышен у абсолютного большинства больных со стабильной ише-мической болезнью сердца и у многих лиц во взрослой популяции. В случае клинических исследований с ОКС речь пойдет о регистрации (с помощью определения высокоспецифичного тропонина) лабораторного события, не сопоставимого по своему значению со смертью больного и даже с более доброкачественными событиями в ходе наблюдения, например с крупными кровотечениями. Серьезных затруднений в интерпретации результатов клинических исследований после широкого внедрения высокочувствительных методик оценки уровня сердечных тропони-нов ожидает и всемирно известный кардиолог E.Braun-wald . В случае продолжения анализа ОКТ, включающих ИМ и смерть, одной из проблем может оказаться «растворение» в большом числе ИМ сравнительно небольшого числа смертельных исходов. Эта проблема становится особенно актуальной тогда, когда изменение риска ИМ и смерти в исследовании имеет разнонаправленные изменения: риск ИМ снижается, а смертность растет. Вообще разнонаправленные изменения разных компонентов ОКТ являются важнейшим слабым местом обсуждаемого подхода. Очень спорным с клинической точки зрения является присоединение к ИМ и смерти - в качестве еще одного компонента ОКТ - инсульта. Это событие, никогда не являвшееся мишенью в практическом ведении больных с ОКС, в результатах клинических исследований с ОКС встречается с низкой частотой, практически не поддается влиянию изучаемых вмешательств и нередко имеет разнонаправленные изменения с другими элементами ОКТ наблюдения. Стремление использовать ОКТ с позиций лиц, задумавших исследование и спонсирующих его, вполне объяснимо. Частота событий в ОКТ существенно выше, чем частота отдельных событий и смертельных исходов. Это позволяет существенно уменьшить число больных, необходимых для исследования, а значит, провести исследование быстрее и с меньшими затратами. Официальным оправданием для использования ОКТ, как правило, является необходимость сравнения полученных данных с результатами ранее выполненных исследований, где также использовалась ОКТ наблюдения. Относительно недавно выяснилось, что важнейшим условием целесообразности использования и усиления антитромбоцитарной терапии (АТТ) является не только ее эффективность на уровне ишемических событий (ИС), но и ее безопасность, прежде всего в отношении кровотечений. Разумеется, учесть потенциальную геморрагическую опасность изучаемого препарата традиционная ОКТ не позволяет. В последние годы геморрагической безопасности анти-тромботичсского лечения придается особое значение. Оказалось, что крупные кровотечения несут в себе не только непосредственную угрозу для жизни больных, но MOivr многократно увеличивать риск развития ИС и даже смерти от них. В основе подобного влияния кровотечений на риск ишемических осложнений лежит целая цепь событий. Среди них - вызванная кровопотерей артериальная гипотония с неизбежной гипоперфузией сердца и мозга, переливание препаратов крови, влекущее за собой активацию системы гемостаза, и, наконец, полная отмена антиагрегантов и антикоагулянтов.

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2013
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2013.-N 10.-С.75-80. Библ. 24 назв.
Просмотров: 49