Полный текст
А.М. Адаев1, М.Ю. Бобровникова1, С.В. Дьяченко2, М.Б. Куцый , Т.В. Красножон1
Раневые инфекции. Фармакоэпидемиологический и бактериологический мониторинг
1"Городская клиническая больница №10", г. Хабаровск,
2Дальневосточный государственный медицинский университет, г Хабаровск
Контактная информация: А.М. Адаев e-mail: hgkb10@mail.ru
Резюме:
В структуре возбудителей раневых инфекций в многопрофильном хирургическом стационаре течение последних 5 лет доминирующее положение занимают Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca. Статистический прогноз предполагает дальнейшее увеличение удельного веса микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. По результатам микробиологического мониторинга наиболее эффективными антимикробными препаратами для лечения инфекционных заболеваний следует считать группу защищенных аминопенициллинов, цефоперазон с сульбактамом, меропенем или комбинацию данных препаратов с ванкомицином.
Ключевые слова:
раневые инфекции; микробиологический мониторинг; антимикробные препараты
A.M.Adaev1, M.Y. Bobrovnikova1, S.V. Dyachenko2, M.B. Kucyi , T.V. Krasnozhon1
Wound infection. Pharmacoepidemiological and biological monitoring
1Municipal Clinical Hospital № 10, Khabarovsk
2Far Eastern state medical university, Khabarovsk
Summary:
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca are leading in the structure of agents of wound infections in a multidisciplinary surgical hospital during last 5. Statistical forecast suggests a further increase in the proportion of micro-organisms of the family Enterobacteriaceae. According to the results of microbiological monitoring group of protected aminopenicillins, cefoperazone with sulbactam, meropenem, or a combination of these drugs with vancomycin should be considered as the most effective anti-microbial agents for the treatment of infectious diseases.
Key words:
wound infection; microbiological monitoring; anti-microbial agents
Введение
Частота хирургических инфекций в общей структуре хирургических заболеваний, по некоторым данным отечественной литературы, сохраняется на уровне 35-45%, причем доля нозокомиальной инфекции составляет 12-22%, а летальность достигает 25% [1]. Проведение рациональной анти-микробной терапии (АМТ) невозможно без знаний о современной этиологической структуре инфекционных заболеваний и антибиотикорезистентности их возбудителей. Возросший уровень резистентности возбудителей раневых инфекций следует учитывать при планировании программ эмпирической АМТ в стационаре [2].
Динамическое наблюдение за потреблением антибиотиков в стационарах косвенно отражает выполнение стандартов медицинской помощи, что делает возможным в некоторой степени сдержать негативные процессы применения антимикробных препаратов (АМП) [5]. В то же время изучение потребления антибактериальных средств в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) стационарного профиля, является важным профилактики развития антибиотикорезистентности [3].
Цель исследования:
Провести анализ структуры и свойств возбудителей раневых инфекций и определить препараты для проведения стартовой эмпирической антимикробные терапии.
Задачи исследования:
•Изучить в динамике структуру возбудителей раневых инфекций в многопрофильном хирургическом стационаре.
•Определить показатели резистентности к антимикробным лидирующих возбудителей.
•Провести фармакоэпидемиологический анализ потребления антимикробных препаратов в хирургических отделениях многопрофильного стационара и соотнести полученные данные с показателями антибиотикорезистентности микроорганизмов.
Материалы и методы.
Было проведена ретроспективная сплошная выкопировка результативных исследований из журналов бактериологической лаборатории за период с 2006 по 2012 гг. (2006 г. n=236, 2009 г. n=240, 2012 г. n=279) по идентификации возбудителей и показателей их резистентности к антимикробным препаратам полученных из раневого отделяемого пациентов находящихся на лечении в многопрофильном хирургическом стационаре.
Идентификацию бактерий проводили согласно нормативным документам, регламентирующим работу бактериологических лабораторий. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам осуществлялась диско-диффузионным методом, интерпретацию показателей чувствительности осуществлялась в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и рекомендациями CLSI-2008 [4].
Проведен анализ использования АМП в отделениях КГБУЗ "Городская клиническая больница № 10" за период с 2003 - 2012 гг.
Для количественного описания потребление АМП использовалась рекомендуемая ВОЗ анатомо-терапевтическо-химическая классификация и система "условных суточных доз" (Defined Daily Doses (DDD) [5]. Количество DDDs использованных антибиотиков выражалось в виде количества DDDs на 100 койко-дней (DID). Величина DDD для каждого конкретного препарата были взяты из информации центра потребления лекарственных средств ВОЗ [6]. Информация о количестве койко-дней проведенных больными в лечебно-профилактическом учреждении, получена из официальных ежегодных отчетов ЛПУ.
Статистическая обработка результатов выполнялась посредством методов описательной статистики с использованием программ "MS Office EXCEL 2003" и использованием метода χ2 , уровень значимости различий принят как р<0,05.
Результаты и обсуждение
Среди бактерий, составляющих микробный пейзаж содержимого ран, доминировали микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. В динамике за 6 лет отмечается достоверный рост семейства Enterobacteriaceae spp. с 51,27 % (n=121) в 2006 г. до 71,68 % (n=200) в 2012 г. (р<0,05) (Рис. 1).
Рис. 1. Структура выделенных микроорганизмов из ран в многопрофильном хирургическом стационаре, в 2006 - 2012 гг., в прогнозе до 2018 г.
Удельный вес Staphylococcus spp. в 2006 г. составил 39,41% (n=93), который в динамике достоверно сократился до 18,64% (n=52) в 2012 г. (р<0,05). Доля микроорганизмов выделенных из ран семейства Streptococcus spp. сохраняется на стабильном уровне и составил в 2012 г. 2,51 % (n=7).
При построении прогнозной модели до 2018 г., предполагается дальнейшее увеличение удельного веса микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, при сокращении удельного веса грамположительных микроорганизмов. В то же время обращает на себя внимание относительный низкий удельный вес неферментообразующих грамотрицательных микроорганизмов, имеющий тенденцию к снижению.
Среди микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae лидирующие позиции занимают Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca (Табл. 1).
Таблица 1. Структура микроорганизмов выделенных из ран в многопрофильном хирургическом стационаре, в 2006 - 2012 гг., % 2006 г. 2009 г. 2012 г.
n % n % n %
E. coli 78 33,05 98 40,83 116 41,58
St. aureus 63 26,69 60 25,00 52 18,64
Kl. оxytoca 15 6,36 13 5,42 45 16,13
Kl. pneumonia 17 7,20 26 10,83 23 8,24
Pr. mirabilis 9 3,81 4 1,67 8 2,87
Enterobacter cloacae 2 0,85 15 6,25 8 2,87
Str. pyogenus 3 1,27 3 1,25 7 2,51
St. epidermidis 30 12,71 13 5,42 0 0,00
Прочие 19 8,05 8 3,33 20 7,17
Всего 236 240 279
Удельный вес Escherichia coli в 2006 г. составлял 33,05%, а в 2012 г. увеличился до 41,58 % (р<0,05), Klebsiella pneumonia соответственно 7,2 % и 8,24 % (р>0,05), Klebsiella oxytoca 6,36 % и 16,3 % (р<0,05). Наибольшие темпы прироста за исследуемый временной интервал отмечены у Klebsiella oxytoca, удельный вес которой увеличился более чем в 2 раза.
В структуре выделенных микроорганизмов остается практически неизменным доля Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, (p>0,05).
Доля Pseudomonas aeruginosae остается без достоверной динамики и составляет в 2006 г. 1,27 % (n=3), а в 2012 г. 1,08% (n=3) (p>0,05).
Среди грамположительных микроорганизмов отмечается достоверное (р<0,05) снижение, практически в два раза, выделения Staphylococcus aureus с 26,69 % до 18,64 %. Аналогичная ситуация отмечается Str. рyogenus, St.epidermidis удельный вес которого сократился с 12,71 % до 0 % (p>0,05).
Показатели резистентности E. сoli к антимикробным препаратам, 2006-2012 гг., демонстрируют высокие уровни резистентности к группе β-лактамных антибиотиков, так для аминопинициллинов данный показатель составляет 98,5 %, для цефалоспоринов III поколения колеблется от 38,5% к цефотаксиму до 41,6 % к цефтазидиму (Табл. 2).
Таблица 2. Показатели резистентности к антимикробным препаратам возбудителей выделенных из ран в 2012 г., % (Часть 1) Ампициллин Оксациллин Амоксиклав Цефуроксим Цефотаксим Цефтазидим Сульперазон
E. Coli 98,5 - 25,7 48,1 38,5 41,6 15,5
Klebsiella oxytoca 100 - 9,1 50,0 44,4 40,1 11,1
Klebsiella pneumonia 100 - 27,1 73,5 76,9 54,3 24,3
St. aureus - 61,53 - - - - -
Таблица 2. Показатели резистентности к антимикробным препаратам возбудителей выделенных из ран в 2012 г., % (Часть 2) Меропенем Ципрофлосацин Левофлоксацин Линкомицин Эритромицин Гентамицин Амикацин Ванкомицин Доксициклин
E. Coli 3,1 25,1 42,5 - - 64,2 45,7 - 66
Klebsiella oxytoca 3,3 69,6 75,4 - - 80,1 53,8 - 38,1
Klebsiella pneumonia 7,9 83,2 72,2 - - 64,7 28,6 - 50,0
St. aureus 73,6 45,3 60,0 84,4 72,7 66,7 0 45,4
Обращает на себя внимание низкие показатели уровня резистентности к защищенным пенициллинам, который составляет 25,7 % и к защищенным цефалоспоринам III поколения сульперазону 15,5 %, что вероятно обусловлено продукцией E. сoli, β-лактамаз расширенного спектра действия, при которых отмечается резистентность к цефалоспоринам I-IV поколений и сохраняется чувствительность к защищенным аминопенициллинам. Низкие уровни резистентности отмечены к меропенему - 3,1 %.
У Klebsiella oxytoca наименьшие показатели резистентности отмечены к защищенным аминопенициллинам 9,1 %, сульперазону 11,1 %, меропенему 3,3 %, и высокие уровни резистентности к цефалоспоринам III поколений, а также к аминогликазидам и грамотрицательным фторхинолонам.
Уровни резистентности Klebsiella pneumonia к защищенным аминопенициллина составил 27,1 %, что кардинально отличается от показателей Klebsiella oxytoca, возможно это показатель продукции Klebsiella pneumonia хромосомных β-лактамаз класса С грамотрицательных бактерий. Высокие уровни резистентности отмечены к аминогликазидам, грамотрицательным фторхинолонам, грамотрицательным цефалоспоринам III поколения. Низкие уровни резистентности выявлены к карбапенемам 7,9 %.
За пять лет произошел рост практически в 2 раза количества метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) и в 2012 г. их количество выделенных из ран составило 61,53 %.
Рис. 2. Потребление антимикробных препаратов по группам в 2003 - 2012 гг. в хирургическом отделении (% от DDD на 100 койко-дней).
В то же время возросло потребление группы J01D прочие бета-лактамные антибиотики с 7,47% в 2003 г. до 38,55 % в 2012 г. (р<0,05), J01M антибактериальные средства, производные хинолона с 3,69 % до 16,69 % (р<0,05).
Анализ потребления антимикробных препаратов выявил достоверные изменения структуры их потребления в профильных отделениях. Так в хирургическом отделении за 10 лет, было выявлено достоверное сокращение потребления группы J01G аминогликозидные антибиотики с 41,85 % в 2003 г.до 4,5 % в 2012 г. (р<0,05), J01С бета-лактамные антибиотики-пенициллины с 39,31 % в 2003 г. до 21,12 % в 2012 г. (р<0,05) (Рис. 2).
При проведении сравнительного анализа потребления АМП в DDD на 100 койко-дней по международным непатентованным наименованиям (МНН) с 2003 г. отмечается достоверное снижение потребления ампициллина с 27,18 до 3,29 DDD на 100 койко-дней (р<0,05), гентамицина с 30,32 до 0,35 DDD на 100 койко-дней (р<0,05), пенициллина (р>0,05) (Табл. 3).
Таблица 3. Потребление АМП по МНН в 2003 - 2012 гг. в хирургическом отделении (DDD на 100 койко-дней) Код ATX МНН 2003 2007 2008 2011 2012
J01DB04 Cefazolin 2,75 2,68 3,61 10,01 5,77
J01DD01 Cefotaxime 2,30 2,23 3,11 6,56 5,02
J01CA01 Ampicillin 27,18 44,89 8,00 7,97 3,29
J01XD01 Metronidazole 0,00 1,83 2,59 5,13 3,28
J01MA02 Ciprofloxacin 2,98 4,05 3,92 4,80 3,22
J01FF02 Lincomycin 3,94 8,75 4,93 2,28 2,63
J01CE01 Benzylpenicillin 4,35 8,31 8,15 0,00 2,19
J01DD04 Ceftriaxone 0,48 0,15 0,51 0,35 1,43
J01CA04 Amoxicillin 0,00 1,37 1,80 3,77 1,32
J01MA01 Ofloxacin 0,00 2,60 1,01 2,18 1,18
J01GB06 Amikacin 0,00 3,35 4,05 2,03 1,10
J01GB03 Gentamicin 30,32 16,67 13,61 3,62 0,35
J01AA02 Doxycycline 0,00 1,23 0,51 0,00 0,26
J01DD62 Cefoperazone, combinations 0,36 0,04 0,13 0,06 0,16
J01DH02 Meropenem 0,02 0,00 0,00 0,01 0,05
J01CR02 Amoxicillin and enzyme inhibitor 0,00 0,14 0,66 0,05 0,01
J01DD02 Ceftazidime 0,11 0,00 0,00 0,00 0,00
Прочие 5,99 1,60 2,75 0,38 0,97
Всего 80,80 99,89 59,33 49,20 32,24
В то же время значительно возросло потребление цефотаксима с 2,3 до 5,02 DDD на 100 койко-дней (р<0,05), цефазолина с 2,75 до 5,77 DDD на 100 койко-дней (р>0,05). Таким образом, в ЛПУ стационарного профиля за 10 лет практически полностью изменились подходы к проведению стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Наиболее часто используемая схема в 2003 г. комбинация ампициллин с гентамицином ± метронидазол заменились на цефотаксим ± метронидазол.
Нужно отметить, что от селективного воздействия возросших объемов потребления цефалоспоринов III поколения произошло формирование высоких уровней резистентности к данной группе АМП штаммов семейства Enterobacteriaceae. В этой связи учитывая дальнейшее возрастание удельного веса данных возбудителей в раневой инфекции необходимо пересмотреть стартовую антимикробную терапию с учетом показателей резистентности к АМП лидирующих микроорганизмов.
Заключение
•Устойчивые тенденции в увеличении потребления цефалоспоринов третьего поколения приводит к росту резитентности к ним у микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae.
•При построении прогностической модели отмечается дальнейшее увеличение удельного веса микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae выделенных из ран, при сокращении количества грамположительных микроорганизмов.
•Для предотвращения роста резистентости микроорганизмов необходимо как можно раньше переходить с эмпирической антимикробной терапии, на этиотропную с учетом чувствительности к антимикробным препаратам. В связи этим необходимо оснастить бактериологическую лабораторию бактериальным анализатором.
•По результатам микробиологического мониторинга наиболее эффективными антимикробными препаратами для лечения инфекционных заболеваний следует считать группу защищенных аминопенициллинов, цефоперазон с сульбактамом, меропенем или комбинацию данных препаратов с ванкомицином.
Список литературы
1. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения // Consilium medicum. Хирургия. - 2007. - Т.9, №1. - С.54-67.
2. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т.2, №1. - С. 16-31.
3. Петров В.И. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие для вузов. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. - 336 с.
4. Семина Н.А. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: методические рекомендации. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. - Т.6, №4. - С. 306-359.
5. Яковлева Л.В., Матяшова Н.А., Филиппенко Ю.В. Фармакоэпидемиологическая оценка потребления пенициллиновых антибиотиков с использованием ATC/DDD-методологии // Рациональная фармакотерапия. - 2010. - № 4. - С. 37-39.
6. About ATC/DDD system. Oslo: World Health Organization Collaborating Center for Drug Statistics Methodology. - Режим доступа: http://www. whocc.no/atcddd (дата обращения 22.01.2013).
В структуре возбудителей раневых инфекций в многопрофильном хирургическом стационаре течение последних 5 лет доминирующее положение занимают Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca. Статистический прогноз предполагает дальнейшее увеличение удельного веса микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. По результатам микробиологического мониторинга наиболее эффективными антимикробными препаратами для лечения инфекционных заболеваний следует считать группу защищенных аминопенициллинов, цефоперазон с сульбактамом, меропенем или комбинацию данных препаратов с ванкомицином.
Добавить в коллекцию