Гипертоническая энцефалопатия: узловые точки диагностики и лечения

Аннотация:

Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторные энцефалопатии - ДЭ) наряду с инсультами занимают ведущее место среди заболеваний мозга. ДЭ, как правило, носят прогрессирующий характер, часто приводя к деменции. На фоне ДЭ возникают инсульты (чаще - лакунарные инфаркты и мелкие кровоизлияния) с развитием легких и умеренных гемипарезов, экстрапирамидных (паркинсоноподобных), псевдобульбарных и вестибу-ломозжечковых синдромов, но ведущим проявлением в клинической картине заболевания являются когнитивные нарушения. Все это делает актуальным раннюю диагностику ДЭ, когда проводимое лечение наиболее эффективно. Субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия Среди ДЭ ведущее место занимает гипертоническая энцефалопатия (ГЭ), возникающая на фоне артериальной гипертонии (АГ), и особенно ее злокачественная форма - субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия (САЭ) . Для конечной стадии САЭ (которая ранее именовалась болезнью Бинсвангера) характерны: • деменция; • нарушение функции ходьбы (лобная диспраксия ходьбы) вплоть до полной невозможности самостоятельно передвигаться, несмотря на отсутствие парезов и мозжечковой атаксии; • недержание мочи. Морфологическая картина САЭ представлена : • областями диффузного поражения белого вещества (преимущественно вентрикулярного) со множеством очагов неполного некроза, потерей миелина и частичным распадом осевых цилиндров, очагами энцефало-лизиса, диффузной пролиферацией астроцитов; • диффузным спонгиозом, более выраженным пери-вентрикулярно; • лакунарными инфарктами в белом веществе, базаль-ных ганглиях, зрительном бугре, основании варолие-ва моста, мозжечке; • утолщением и гиалинозом мелких артерий (артериосклероз) в белом и сером веществе базальных ганглиев; • гидроцефалией за счет уменьшения объема белого вещества. В основе патологии белого вещества при САЭ лежит артериосклероз артериол и мелких артерий (менее 150 мкм в диаметре), выражающийся: • гипертрофией медии; • гиалинозом; • резким утолщением сосудистой стенки с сужением просвета. Результаты нейровизуализационных исследований (компьютерная томография - КТ или магнитно-резонансная томография - МРТ) соответствуют морфологической картине заболевания. При нейровизуа-лизационном исследовании мозга у больных САЭ наблюдаются : • лейкоареоз - снижение плотности белого вещества, чаще вокруг передних рогов боковых желудочков («шапочки», «уши Микки-Мауса»); • небольшие постинфарктные кисты (последствия лакунарных инфарктов, часто клинически «немых») в области белого вещества полушарий, подкорковых узлов, зрительного бугра, основания варолиева моста, мозжечка: • уменьшение объема периваскулярного белого вещества и расширение желудочковой системы (гидроцефалия). Результаты ангиографического и ультразвукового исследования магистральных артерий головы и артерий Виллизиева круга показали отсутствие у больных САЭ гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов . Однако такие изменения магистральных артерий головы и артерий Виллизиева круга, как извитость и деформации в сочетании со снижением кровотока по венозной системе мозга, можно обнаружить не только у больных САЭ, но и у больных АГ с неослож-ненным течением . Когнитивные нарушения при ГЭ. Для ранних форм ГЭ характерны в основном легкие и умеренные когнитивные нарушения (преимущественно снижение памяти и внимания), иногда в сочетании с головной болью (чаще всего это головная боль напряжения), несистемным головокружением, повышенной утомляемостью. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра для диагностики умеренных когнитивных расстройств предлагаются следующие критерии: 1. Наличие снижения памяти, внимания и/или способности к обучению. 2. Субъективные жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе. 3. Отсутствие связи когнитивных нарушений с помрачением сознания. 4. Отсутствие деменции. 5. Органическая природа когнитивных расстройств. Большое значение для оценки состояния когнитивных функций имеют нейропсихологические тесты. Наибольшее распространение в клинике получили следующие тесты: • Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [8, 9]. Общее количество баллов по MMSE: 28-30 -норма; 24-27 - легкие и умеренные когнитивные нарушения; 19-23 - «мягкая» деменция. • Монреальская шкала оценки психических функций (МоСА) [10]; подробная инструкция на сайте www.mocatest.org. На ранних этапах ГЭ интеллект, как правило, не страдает, наблюдаются легкие и умеренные нарушения памяти, внимания и темпов психических процессов, сохраняются работоспособность и социальная активность. АГ - причина развития структурно-функциональных изменений головного мозга при ГЭ, приводящих к когнитивным нарушениям. Имеет значение не только степень повышения артериального давления (АД), но и такие характеристики течения АГ, как : • повышение вариабельности показателей утренней гемодинамики АД по данным суточного монитори-рования АД (СМАД); • лабильное течение АГ; • тяжелые гипертонические кризы; • недостаточное ночное снижение АД или ночное повышение АД (по данным СМАД). Уже на ранних этапах ГЭ при анализе нейровизуали-зационной картины можно наблюдать некоторые изменения, характерные для САЭ: • мелкие постинсультные кисты в белом веществе и подкорковых узлах головного мозга - клинически «немые».

Авторы:

Издание: Consilium medicum Неврология
Год издания: 2013
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2013.-N 2.-С.36-39. Библ. 36 назв.
Просмотров: 126