Полный текст
УДК 614.2:610.215.0:616-036.86-053.2 (571.56/.6)
Т.В. Чепель
Медико-организационные аспекты формирования детской инвалидности на Дальнем Востоке России
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Контактная информация: Т.В. Чепель, e-mail: ozd_fesmu@mail.ru
Резюме:
Проведен анализ влияния медико-организационных факторов на формирование инвалидности в детском возрасте. Доказана зависимость показателей детской инвалидности от доступности своевременной и качественной медицинской помощи. Для эффективного решения задач модернизации здравоохранения целесообразно учитывать региональные проблемы организации медико-социальной помощи детскому населению.
Ключевые слова:
качество и доступность медицинской помощи, детская инвалидность
T.V. Chepel
Medical and organizational aspects of forming child disability in the Far East Russia
Far East State Medical University, Khabarovsk
Summary:
The impact of medical and organizational factors on the formation of disability in childhood was analyzed. It was proved the dependence of child disability on the availability of timely and quality care. It is advisable to take into account regional organization of health and social care for the child population to effectively solve the problems of modernization of health service.
Key words:
the quality and accessibility of health care, children's disability
Введение
Решение проблем народонаселения, определяющих будущее многих территорий, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, тесно связано с проблемой высоких показателей заболеваемости и инвалидности в детском возрасте, с необходимостью развития и укрепления региональной службы охраны здоровья матери и ребенка [1, 2, 3]. Больные дети с тяжелыми нарушениями состояния здоровья особенно нуждаются в своевременном и полноценном медицинском обслуживании, в том числе с использованием инновационных лечебно-диагностических технологий.
Обсуждение результатов
С целью изучения медико-организационных проблем, влияющих на формирование тяжелых и стойких нарушений здоровья в детском возрасте, проведен анализ показателей детской инвалидности с учетом фактических ресурсов здравоохранения дальневосточных территорий на рубеже XX-XXI веков. Выявлен ряд закономерностей (Табл. 1):
Таблица 1. Матрица коэффициентов корреляции показателей детской инвалидности и ресурсов здравоохранения территорий Дальневосточного федерального округа ПОКАЗАТЕЛИ Детская инвалидность, на 1 000 чел
первичная общая
Количество стационарных коек, на 1 000 чел - 0,30 - 0,46
в том числе: - акушерских - 0,49 - 0,51
- гинекологических - 0,75*** - 0,61*
- педиатрических - 0,74** - 0,59*
- детских специализированных - 0,58* - 0,73**
Обеспеченность кадрами, на 10 000 чел
- врачами - 0,83*** - 0,43
- средним медперсоналом - 0,08 - 0,23
Укомплектованность врачебных должностей, %
- с учетом совместительства - 0,06 0,56*
- без учета совместительства - 0,35 0,29
Отсутствие квалификационной категории, %
- у врачей 0,43 0,72***
- у среднего медперсонала 0,39 0,39
Финансирование программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью
- фактически, руб. на 1 чел - 0,21 - 0,27
- % от расчетного норматива 0,43 - 0,41
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р<0,005.
1). Высокий уровень первичной инвалидности детского населения формируется в условиях малодоступности стационарного этапа обследования и лечения; и эта особенность в большей степени выражена при низкой обеспеченности детскими соматическими койками (rxy= -0,74), чем специализированными (rxy = - 0,58).
2). В то же время, "бремя" общей инвалидности детей и подростков, наоборот, в большей степени зависит от обеспеченности специализированными койками, чем общими педиатрическими (соответственно rxy=-0,73 и rxy = - 0,59), и сила этой связи нарастает с возрастом от rxy = - 0,40 в 0 - 4 года до rxy = - 0,81 в 15 - 17 лет.
3). Наибольшая степень тесноты обратной связи с наличием педиатрических коек на территориях определена для уровня детской инвалидности вследствие болезней эндокринной системы и обмена веществ (rxy = - 0,93), болезней костно-мышечной системы (rxy = - 0,70) и органов чувств (rxy = - 0,69).
4). Уровень первичной и общей инвалидности в детском возрасте зависит и от коечного фонда акушерско-гинекологической службы региона, между ними существует обратная связь средней степени, при этом зависимость от обеспеченности гинекологическими койками (соответственно rxy = - 0,75 и rxy= -0,61) более выражена, чем от наличия акушерских коек (rxy = - 0,49 и rxy =-0,51). Значимой корреляции уровня инвалидности вследствие перинатальной патологии от акушерских и гинекологических коек не выявлено, что позволяет предположить определяющую роль в формировании этого вида инвалидности других причин, в том числе качества оказываемой помощи в учреждениях родовспоможения.
5). Кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений на территориях Дальневосточного федерального округа оказывает достоверное влияние на формирование регионального уровня детской инвалидности: уровень первичной инвалидности высок в условиях дефицита врачебных кадров (rxy =-0,83). Росту распространенности общей инвалидности детского населения соответствует низкая врачебная квалификация сотрудников лечебных учреждений региона (rxy = 0,72), и наоборот, чем выше удельный вес врачей, имеющих первую и вторую квалификационную категорию, тем меньше уровень общей инвалидности детского населения территории (r xy= - 0,84 и rxy = - 0,74 соответственно).
6). В современных социально-экономических условиях страны и Дальневосточного региона в частности, финансирование программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью оказывает существенное влияния на уровень детской инвалидности. Так, например, показатель фактического финансирования региональных программ обязательного медицинского финансирования (% от расчетного норматива на 1 застрахованного) обратно пропорционален уровню первичной и общей инвалидности в детском возрасте (соответственно rxy = - 0,43 и rxy = - 0,41).
Дополнительно проведен социологический опрос родителей детей-инвалидов (n=2490). Анализ анкетных данных иллюстрирует крайне неблагоприятную ситуацию по показателям медицинского обслуживания детского населения в сельских районах Дальнего Востока:
1.в условиях среднестатистической центральной районной больницы достоверный диагноз устанавливается в 3 раза реже по сравнению с городским стационаром, а, следовательно, и медицинская помощь оказывается неадекватно и несвоевременно (р<0,001);
2.каждый второй ребенок-инвалид, проживающий в городе, еще на этапе дифференциальной диагностики имеет возможность полного клинико-лабораторного обследования в условиях Детской краевой (областной) больницы или в центральных клиниках Российской Федерации (соответственно 37,2% и 19,0% детей), а в подавляющем большинстве случаев для детей-инвалидов из сельских районов (84,3%) диагностический процесс был завершен в условиях регионального центра при явной манифестации сформировавшихся тяжелых нарушений здоровья и стойких ограничений жизнедеятельности. Отсутствие случаев оказания лечебно-диагностической помощи в центральных клиниках страны можно расценивать как недоступность для сельского населения высоких технологий специализированной помощи.
Рис. 1. Средний возраст диагностики инвалидизирующей патологии в детском возрасте с учетом класса заболевания по МКБ-Х (среднее значение и возрастной диапазон от 25 до 75 перцентеля).
Возрастные сроки установления диагноза заболевания, ставшего причиной тяжелых нарушений здоровья, можно рассматривать не только как специфический фактор инвалидизирующей патологии, но и как показатель своевременности ее диагностики (Рис.1). С этих позиций следует в первую очередь указать на позднюю диагностику врожденных пороков развития, в половине случаев (с 25 по 75 процентель) верификация которых, по данным нашего исследования, соответствует 1,1 - 8,5 годам, в том числе:
1.для пороков развития нервной системы - от 0,6 до 1,9 года,
2.органов кровообращения - от 0,5 до 4,6 года,
3.мочевыделительной системы - от 1,5 до 7,3 года,
4.органов дыхания - от 5,1 до 11,4 года,
5.костно-суставного аппарата - от 1,3 до 11,5 лет.
Средний возраст диагностики пороков развития у обследованных нами детей-инвалидов составил 3,2 года, в 2/3 случаев диагноз установлен в более поздние сроки. В то же время известно, что ранняя диагностика с последующей хирургической коррекцией врожденных аномалий и пороков развития могла бы предотвратить тяжелые осложнения, приводящие к инвалидности в детском возрасте.
Болезни нервной системы у детей-инвалидов диагностируются в числе первых (средний возраст - 2,9 года). О диагностических трудностях в области детской неврологии можно судить по возрастной динамике среднего возраста установленных диагнозов у детей-инвалидов вследствие болезней нервной системы: 1,3 года для неуточненной энцефалопатии, 2,7 года - для детского церебрального паралича, 7,2 года - для эпилепсии. Средний возраст установления диагноза ДЦП в 1,8 года в настоящее время расценивается как поздняя диагностика этого заболевания, однако в современных условиях Дальнего Востока период диагностики этого заболевания еще более удлиняется, следовательно, и адекватный объем лечения назначается с опозданием, и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий снижается.
Психические расстройства и расстройства поведения, приводящие к ограничению жизнедеятельности в детском возрасте, регистрируются, как правило, в дошкольном и младшем школьном возрасте (средний возраст - 7,8 лет), при этом наиболее рано устанавливается диагноз органического расстройства личности (с 4,3 до 10,2 года), а позже - умственной отсталости (с 5,8 до 10,7 года) и шизофрении (с 8,7 до 12,3 года). Указанная возрастная динамика диагностики нарушений психического здоровья, с одной стороны, соответствует проблемам дифференциальной диагностики болезней этого класса у детей раннего и дошкольного возраста, а с другой стороны - указывает на отсутствие целенаправленного углубленного обследования детей группы высокого риска, так как клиническая симптоматика генетически обусловленного дизонтогенеза психической сферы проявляется уже с первых месяцев жизни ребенка.
Заболевания органов чувств у детей, ведущие к ограничению жизнедеятельности, в среднем регистрируются в преддошкольном и дошкольном возрасте (2,2 - 7,8 лет), то есть в тот период, когда ребенок при оформлении в детское дошкольное или в учебное учреждение осматривается узкими специалистами. Сократить сроки диагностики тяжелых зрительных и слуховых нарушений - особенно при недоступности специализированной помощи - может только повышение уровня медицинской грамотности населения, санитарно-гигиенической и педагогической культуры родителей в вопросах воспитания детей в семье.
Вышеизложенные проблемы ранней диагностики некоторых классов инвалидизирующей патологии соответствуют мнению родителей-респондентов, 27,8% которых признают несвоевременной диагностику заболевания, ставшего в последующем причиной инвалидности ребенка. По данным анкетирования, среди всех поздно диагностированных заболеваний, ставших причиной инвалидности, в каждом третьем случае - врожденный порок развития внутренних органов (33,9%), в каждом шестом - болезни нервной системы либо органов чувств (по 16,1%).
По данным анкетирования, максимальный уровень распространенности проблем дифференциальной диагностики и отсроченного начала адекватного лечения зарегистрирован при новообразованиях и болезнях крови (14,8 на 100 чел), болезнях костно-мышечной системы (12,1 на 100 чел), болезнях мочеполовой системы (8,7 на 100 чел). Показатели оперативности и адекватности лечебно-диагностического процесса в сельских районах по основным классам заболеваний в 2-3 раза хуже, чем в городе.
Медико-социальная экспертиза с оформлением инвалидности больному ребенку была проведена отсрочено в 5,4% случаев в городе и в 9,9% случаев на селе, р<0,001. Среди детского городского населения наиболее часто встречаются случаи поздней диагностики тяжелых ограничений жизнедеятельности и несвоевременного оформления инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и последствий травм (соответственно 12,0 и 10,0 на 100 чел.). В сельских районах преобладает частота позднего освидетельствования ограничений жизнедеятельности и оформления инвалидности вследствие травм (18,2 на 100 чел), болезней нервной системы (14,8 на 100 чел) и психических расстройств (10,4 на 100 чел).
Лечебно-диагностические проблемы медицинского наблюдения и реабилитации детей-инвалидов наиболее выражены в сельских условиях, среди них отсутствие динамического лабораторного контроля (в 5,2% случаев в городе и в 10,0% случаев на селе) и ежегодного осмотра узких специалистов (4,6% и 30,0% соответственно). Труднодоступность высококвалифицированной медицинской помощи для своих больных детей отмечают 6,5% родителей города и 27,1% в сельских районах, р<0,001.
На фоне большей информированности городского населения процент родителей, отмечающих затруднения при бесплатном отпуске лекарственных средств, в 1,5 раза выше (32,7% и 20,0% соответственно в городе и в селе). Планировали, но никогда не имели возможности санаторно-курортного лечения 42,5% детей-инвалидов, проживающих в городе, и 22,9% детей-инвалидов из сельских районов.
В сложившихся условиях эффективность медицинского наблюдения и медико-социальной помощи детям-инвалидам выше в условиях города. Удельный вес детей-инвалидов с улучшением в состоянии здоровья в городских условиях в 2 раза выше, чем в сельской местности (27,4% и 12,9% соответственно, р<0,01), а с ухудшением - в 3 раза меньше (6,0% и 20,0% соответственно, р<0,01).
Заключение
Таким образом, медико-организационные факторы влияют на показатели детской инвалидности. Труднодоступность и низкое качество медицинской помощи являются одной из причин снижения уровня здоровья подрастающего поколения, поздней диагностики инвалидизирующей патологии и несвоевременной медико-социальной помощи детям-инвалидам. Лечебно-диагностические проблемы наиболее выражены в сельских районах, что снижает эффективность лечения и реабилитации больных детей, ведет к увеличению уровня детской инвалидности в регионе.
Выявленные закономерности целесообразно учитывать на этапе региональной адаптации федеральных программ модернизации здравоохранения, проводимых с целью совершенствования управления системой здравоохранения, повышения доступности и качества медицинской помощи населению.
Список литературы
1. Дьяченко В.Г., Капитоненко Н.А. Итоги научно-исследовательских работ по совершенствованию основных направлений охраны здоровья населения Дальнего Востока России. [Электронный ресурс]: Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2010. - № 1. URL. http://www.fesmu.ru/voz/20101/2010102.aspx.
2. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса. / Под. ред. проф. В.Г. Дьяченко. - Хабаровск: Изд. ГБОУ ВПО ДВГМУ, 2012. - 408 с.
3. Капитоненко Н.А. Проблемы эффективного развития системы здравоохранения Дальневосточного федерального округа Российской Федерации в условиях модернизации / Н.А. Капитоненко, Ю.В. Кирик, С.Н. Киселев // Дальневосточный медицинский журнал. - № 2. - 2012. -- С. - 114-117.
Проведен анализ влияния медико-организационных факторов на формирование инвалидности в детском возрасте. Доказана зависимость показателей детской инвалидности от доступности своевременной и качественной медицинской помощи. Для эффективного решения задач модернизации здравоохранения целесообразно учитывать региональные проблемы организации медико-социальной помощи детскому населению.
Добавить в коллекцию