Полный текст
УДК: 614.2 (571.6)
В.Н. Кораблев
Модернизация как инструмент развития переходной модели в здравоохранении
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Контактная информация: В.Н. Кораблев E-mail: korablevvn@gmail.com
Резюме:
Работа посвящена проблеме совершенствования организационно-экономической модели отечественного здравоохранения. Объектом исследования явилось здравоохранение. Предметом исследования стали организационно-экономические модели развития здравоохранения России за последние 25 лет. Цель исследования заключается в раскрытии содержания хозяйственного механизма здравоохранения в условиях современной экономики. Теоретической и методологической основой исследования явились труды отечественных авторов в области организации, управления и экономики здравоохранения. Практическая значимость работы заключается в том, что автор проблему модернизации здравоохранения рассматривает с позиции формирования в отрасли основ переходной экономики.
Ключевые слова:
модернизация, здравоохранение, новый хозяйственный механизм, система обязательного медицинского страхования, переходная модель здравоохранения
V.N. Korablev
Modernization as development facilitator in healthcare transitional model
Far Eastern State Medical University Khabarovsk
Summary:
The article covers the problem of improvement of organizational and economic model of Russian healthcare system. The object of the study is healthcare system. Healthcare organization and management models implemented in Russia for the last 25 years were under study. The goal of the research was to analysis of healthcare maintenance mechanisms under the conditions of modern economy. Theoretical and methodological foundation of the study is based on the works of domestic experts in the sphere of organization, management and administration of health care. The practical value of the work is the analysis of healthcare modernization at the economy transition period.
Key words:
modernization, healthcare, new type of management, mandatory medical insurance, transitional healthcare model
Введение
За последние 25 лет отечественное здравоохранение претерпело ряд попыток модернизации отрасли. Основу их составили некоторые институциональные преобразования в правовом, организационном и экономическом аспектах, призванные реформировать отрасль путем изменения ее модели развития, улучшить качество медицинской помощи населению, а также повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения на основе перехода от административно-командной к рыночной системе хозяйствования.
Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были сформулированы еще в конце 80-х годов, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли [7, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22]. В 1987 году по решению Правительства СССР в порядке эксперимента в Кемеровской, Самарской и Ленинградской областях был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НХМ), целью которого явилась смена модели хозяйственного механизма в учреждениях здравоохранения, переход от административной системы управления к экономическим методам хозяйствования [9, 18].
В ходе внедрения НХМ сметное финансирование было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались по подушевому нормативу в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Медицинским организациям (МО) были предоставлены права самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии, определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника [18].
Одновременно для городов и районов планировались конкретные показатели конечных результатов, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения и качество деятельности учреждения.
Прибыль, которая при этом могла сформироваться по результатам деятельности учреждений, оставалась в распоряжении МО и использовалась для материального поощрения работников, производственного и социального развития учреждений. Активно стимулировалось внедрение в учреждениях коллективного подряда, при котором оплата труда подразделения зависит от количества и качества труда. Индивидуальный заработок при этом не ограничивался.
В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета, источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм.
К несомненным преимуществам НХМ следует отнести то, что он позволял материально стимулировать труд большего объема и более высокого качества и в определенной мере решил проблемы кадрового дефицита.
НХМ подготовил здравоохранение к переходу на бюджетно-страховую медицину, стал школой экономического образования для органов здравоохранения, руководителей МО и рядовых медицинских работников. [9, 18].
Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием в 1993 году системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов [18].
Были сформулированы две основные задачи. Первая - обеспечить бесперебойное финансирование здравоохранения в размерах, минимально необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского обслуживания. Вторая - кардинально повысить эффективность и качество медицинского обслуживания за счет создания конкурентной среды между страховщиками и непосредственно МО.
Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти на страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы. Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Сформированная, так называемая бюджетно-страховая модель ОМС, оказалась не эффективной [15].
Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию [21]. Поставленные задачи не были решены. Возникла необходимость в дальнейшем совершенствовании организационно-экономической модели здравоохранения [18].
Целью настоящего исследования явился анализ переходной организационно-экономической модели здравоохранения в условиях модернизации отрасли.
Материал и методы.
Объектом исследования явилось система здравоохранения. Предметом исследования стали организационно-экономические модели развития здравоохранения России за последние 25 лет. Теоретической и методологической основой исследования явились труды отечественных авторов в области организации, управления и экономики здравоохранения. Автором проведен анализ федерального законодательства по здравоохранению, изучено состояние финансирования отрасли, обоснованы основные инструменты экономики здравоохранения переходного периода, сформулированы риски и пути развития здравоохранения Дальнего Востока России.
Обсуждение результатов
Основными предпосылками модернизации здравоохранения России явились [12]:
1.снижение качества жизни населения, негативные медико-демографические тенденции, рост неравенства в доступе к медицинским услугам, особенно для жителей, проживающих в отдаленных северных и сельских районах;
2.дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи оказания населению бесплатной медицинской помощи (ПГГ);
3.разнонаправленные экономические мотивы субъектов сферы производства и потребления медицинских услуг: потребители медицинских услуг (пациенты); производители медицинских услуг (медицинские организации); покупатели медицинских услуг (органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации - СМО), что ведет к конфликту их интересов;
4.ориентация на экстенсивный рост отрасли, рост издержек на единицу услуги вследствие наращивания материально-технической базы МО, в т.ч. за счет мероприятий программы модернизации здравоохранения;
5.отсутствие связи между величиной и структурой издержек на оказываемые медицинские услуги и результатами труда, отсутствие экономических мотивов к эффективному использованию ресурсов;
6.необходимость адаптации МО к условиям функционирования в рыночной среде;
7.отсутствие связи между квалификацией персонала и результатами труда, уравнительное распределение заработной платы вне связи с качеством и эффективностью труда;
8.противоречие между инвестициями в здравоохранение, накоплением ресурсной и технологической базы и крайне низкой культурой управления;
9.недостаточное развитие сектора коммерческих услуг в некоторых отраслях медицинского обеспечения (например, амбулаторная и стационарная помощь, профилактика, реабилитация и пр.) и пр.
Следует особенно выделить слабую управленческую подготовку руководителей МО, других хозяйственных кадров (экономистов и юристов), адаптированных к работе в рыночной среде, низкий уровень предпринимательской активности медицинских организаций.
Важнейшим риском действующей модели здравоохранения является ее ограниченные возможности к воспроизводству, полная зависимость от состояния экономики государства в целом и возможностей бюджетов различного уровня.
На фоне стагнации экономики России, по данным Минфина России, в соответствии с основными направлениями бюджетной политики РФ до 2016 года объем финансирования отрасли уменьшится с 3,7% от Валового внутреннего продукта (ВВП) в 2013 году до 3,4% - в 2016 году.
При этом расходы федерального бюджета в течение 2013-2016 гг. без учета межбюджетных трансфертов также уменьшатся с 401,1 до 310,9 млрд. руб. или на 32,5%. Одновременного планируется увеличить расходы на здравоохранение за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ на 20,7% - с 1013,6 до 1223,2 млрд. руб., а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 47,3% - с 1040,3 до 1532,8 млрд. руб.
По данным Минздрава России по исполнению Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи за 2012 год, объем финансирования отрасли за последние три года уменьшился с 3,2% от ВВП в 2010 году до 2,7% - в 2012 году.
В 2012 году дефицит территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) отмечен в 66 субъектах из 83. Размер дефицита колебался от 1% ТПГГ в Ленинградской области до 34,6% - в Приморском крае и еще больше в ряде кавказских регионов (республика Ингушетия, Дагестан, Северная Осетия-Алания), а также в республике Хакасия, Марий Эл и др. Общий размер дефицита составил 164,5 млрд. руб. или 14,4% от ПГГ. Для сравнения в 2011 году дефицит ПГГ составил 230 млрд. руб. или 15,8% от ПГГ.
В Дальневосточном федеральном округе (ДФО) дефицит ТПГГ отмечен в 4 из 9 субъектов ДФО и колебался от 1,7% в Хабаровском крае до 34,6% в Приморском крае.
Необходимо учитывать и тот факт, что в ДФО все субъекты являются дотационными. В рейтинге социально-экономического положения регионов 5 из 9 субъектов ДФО находятся в интервале с 52 по 80 место. По данным рейтингового агентства Риарейтинг за 2012 год доля собственных доходов в суммарном объеме доходов консолидированного бюджета в субъектах ДФО колеблется от 36,1% в Камчатском крае до 89,4% в Сахалинской области, а у 6 субъектов из 9 доля собственных доходов в суммарном объеме доходов консолидированного бюджета ниже среднероссийской - 68,4%.
Из всего вышеотмеченного следует сделать вывод о том, что в здравоохранении России проблема финансирования обостряется.
В ежегодном Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации от 12.12.2013 года были указаны основные пути повышения эффективности социальной сферы: "Это развитие реальной конкуренции, открытие бюджетной сферы для НКО и социально ориентированного бизнеса. И, безусловно, это оптимизация бюджетной сети за счёт сокращения неэффективных расходов и звеньев, снятие барьеров для самостоятельности бюджетных учреждений".
Можно сделать противоречивый вывод о том, что мировой экономический кризис, затрагивающий и Российскую Федерацию, не самое подходящее время для модернизации здравоохранения. Но, очевидно, что именно мировой экономический кризис должен стать толчком для модернизации здравоохранения, основанной на смене организационно-экономической модели своего развития. Модернизация должна содержать механизмы адаптации здравоохранения к новым экономическим условиям [12]. Подтверждением тому является принятие Правительством Российской Федерации распоряжения от 28 декабря 2012 г. № 2579-р, утвердившего план мероприятий ("дорожная карта") "Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики" [6]. В части касающейся развития рынка медицинских услуг на уровне субъектов Федерации выделено три целевых показателя:
1.число медицинских организаций негосударственных форм собственности, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, штук;
2.количество субъектов Российской Федерации, перешедших на полный тариф оплаты отдельных видов медицинской помощи, в том числе в части расходов инвестиционного характера и расходов на оборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб. (включая амортизацию);
3.доля территориальных фондов обязательного медицинского страхования, разместивших информацию об условиях участия медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и тарифах, процентов.
4.На это же нацелена и Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения", которая определила Приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения. В области здравоохранения реализация данной политики выражается в создании условий для государственно-частного партнерства, постепенной демонополизации системы оказания медицинских услуг населению.
Так, что же такое модернизация здравоохранения?
По нашему мнению, под модернизацией здравоохранения следует понимать процесс реформирования существующего организационно-экономического механизма отрасли [10].
Очевидно, что в современных условиях процесс реформирования здравоохранения уже невозможен без реальных институциональных преобразований отрасли, предполагающих переход от административно-командной (планово-распределительной) экономической модели к рыночной социальной модели.
По нашему мнению, реальные инструменты модернизации здравоохранения с попыткой изменить систему организационно-экономических отношений в отрасли, заложены в ряде нормативных правовых актов. К ним следует отнести:
1. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [1].
2. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [2]
3. Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" [3].
4. Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ "Об автономных учреждениях" является правовым основанием для создания нового типа учреждений - автономных учреждений [4].
5. Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р "Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года" [5] и пр.
Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р "Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года", раздел VIII "Повышение эффективности предоставления государственных (муниципальных) услуг", содержит следующие цели:
1.повышение доступности и качества государственных (муниципальных) услуг в сфере образования, здравоохранения и пр.;
2.привлечение и удержание в бюджетной сфере высокопрофессиональных кадров;
3.создание условий для оптимизации бюджетной сети;
4.развитие материально-технической базы государственных (муниципальных) учреждений, в том числе за счет более активного привлечения средств из внебюджетных источников;
5.внедрение в деятельность государственных (муниципальных) учреждений элементов конкурентных отношений.
6.Для достижения указанных целей распоряжение выделяет три взаимосвязанные задачи:
7.совершенствование правового статуса государственных (муниципальных) учреждений;
8.внедрение новых форм оказания и финансового обеспечения государственных (муниципальных) услуг;
9.повышение открытости деятельности учреждений, оказывающих государственные (муниципальные) услуги, для потребителей этих услуг.
Указанные цели и задачи нашли отражение в федеральном законе РФ от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений".
Закон позволяет:
1. Изменить правовое положение существующих бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов, без их преобразования.
2. Создать условия и стимулы для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности, развития конкуренции, в том числе:
" изменить механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав, переведя их со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания;
1.предоставить право бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений;
2.устранить субсидиарную ответственность государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав и пр.
Ставится задача формирования конкурентной среды в сфере здравоохранения, как главного инструмента повышения качества медицинских услуг, что, в свою очередь, означает переход к качественно новому механизму хозяйствования в отрасли, дальнейшему совершенствованию системы ОМС, формированию ее конкурентной модели.
Однако для формирования конкурентной модели системы ОМС необходимы дополнительные существенные изменения в 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Необходимо создание инструментов конкуренции по пакету медицинских услуг (МУ), по цене за МУ и по качеству МУ.
Рынок медицинских услуг следует относить к рынкам несовершенной конкуренции, в которых доминирует небольшое число продавцов, а вход в отрасль новых производителей ограничен высокими барьерами. Иными словами, по степени экономической самостоятельности МО с учетом исторические сложившейся организационной структуры здравоохранения речь, как правило, идет об олигополии или монополии [12].
Вследствие указанных факторов в сфере здравоохранения Российской Федерации до настоящего времени отмечается как слабая конкуренция, так и низкая конкурентоспособность отрасли, что свидетельствует об отсутствии реального рынка медицинских услуг, сохранении квазирыночных отношений, что негативно отражается на доступности и качестве предоставляемых медицинских услуг населению.
Так, по данным И.А. Гареевой (2011), в период с 2001 по 2010 гг. снизилось число респондентов, оценивающих состояние здравоохранения как "хорошее" (2010 г. - 4% по отношению к 2001 г. - 12%); увеличилось число респондентов, оценивающих качество медицинских услуг как "неудовлетворительное" (2010 г. - 72% по отношению к 2001 г. - 44%) [8].
Причинами формирования квазирыночных отношений в здравоохранении являются:
1. Расширение потребительского выбора. У пациента появилось право выбора врача и медицинской организации (ст.ст. 19, 21 Федерального закона Российской Федерации от 21.07.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
2. Расширение организационно-правовых форм медицинских организаций (казённые, бюджетные, автономные); ст. 9 323-ФЗ; 83-ФЗ (Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 №83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений)").
3. Ограничение монополизма государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, право реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи негосударственными медицинскими организациями, необходимость повышения качества медицинских услуг, в т.ч. за счет формирования конкурентных отношений между государственными и негосударственными медицинскими организациями, исходя из принципа "деньги идут за пациентом".
4. Разделение функций между субъектами обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС) и участниками обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации); ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 №323-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
5. Дефицит финансовых ресурсов, как следствие, необходимость привлечения внебюджетных средств за счет оказания платных услуг и средств добровольного медицинского страхования. Так, в 2011 году размер дефицита финансового обеспечения территориальных программ в субъектах Российской Федерации составил 238,0 млрд. рублей или 14,9% от финансирования программы (Доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2011 году).
6. Низкая эффективность управления ресурсами государственного здравоохранения вследствие слабой управленческой подготовки руководителей ЛПУ, других кадров (экономистов и юристов), адаптированных к работе в рыночной среде.
Так сложилось, что в нашей стране руководители медицинских учреждений, их заместители и резерв - это практически без исключения люди с медицинским образованием, которые осваивают искусство управления и экономику на собственном опыте. Поэтому в сфере управления здравоохранением ощущается дефицит подготовленных менеджеров и экономистов, которые бы получили базовую профессиональную подготовку по менеджменту, экономике и праву.
Таким образом, модернизация отрасли - это длительный процесс, связанный, в первую очередь, с реформированием системы организационно-экономических отношений в здравоохранении. Суть предлагаемых реформ заключается в некотором снижении государственного монополизма в сфере здравоохранения и создании системы организационно-экономических отношений переходного периода. Все это в конечном итоге должно (может) привести к повышению отдачи экономического потенциала отрасли, оцениваемых через показатели здоровья населения, и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Признаками переходной экономики в здравоохранении являются [11]:
1.трансформация отношений собственности путем изменения организационно-правовых форм ЛПУ (автономные, бюджетные учреждения), расширения хозяйственной самостоятельности государственных учреждений здравоохранения, вовлечения в процесс оказания медицинских услуг населению негосударственных учреждений здравоохранения;
2.сочетание централизованной директивной системы планирования деятельности государственных учреждений здравоохранения с расширением права учреждений на оказание платных медицинских услуг;
3.конкуренция за государственный заказ на оказание медицинских услуг как между СМО, так и учреждениями здравоохранения различных форм собственности;
4.расширение прав потребителя медицинских услуг в выборе врача и учреждения здравоохранения;
5.централизованная система установления фиксированных цен (тарифов) на государственные (муниципальные) медицинские услуги;
6.либерализации цен на платные медицинские услуги.
Попытка введения в государственную модель здравоохранения элементов рынка свидетельствует о том, что действующая модель является не эффективной ни с точки зрения качества медицинской помощи, ни с точки зрения эффективного использования ресурсов отрасли.
В распределении ресурсов на рынке медицинских услуг одним из определяющих факторов является конкуренция, которую в здравоохранении можно определить как процесс взаимодействия продавцов и производителей медицинских услуг за наиболее выгодные условия производства и сбыта услуг и потребителей за возможность приобрести качественные медицинские услуги [12].
В рыночной экономике конкуренция способствует распределению ресурсов, взаимодействию спроса и предложения, формированию рыночных цен, стимулирует снижение расходов производства и внедрение новых видов продукции, обеспечивает суверенитет потребителя, гарантируя защиту потребителя от диктата производителей. Это, в свою очередь, стимулирует рациональное использование материальных, трудовых, финансовых и иных ресурсов, снижение издержек, вынуждает производителей постоянно возобновлять и расширять ассортимент товаров и услуг и пр.
На рынке медицинских услуг в коммерческих медицинских организациях в качестве продавца услуг выступает само учреждение, а в качестве покупателя и потребителя услуг выступает пациент. Потребитель сам принимает решение о покупке услуги, учитывая ее цену, доступность, качество, безопасность и непосредственно ее оплачивает.
В этом случае целью конкуренции является, с одной стороны, повышение качества медицинских услуг для потребителя, что позволяет удовлетворить потребности пациентов и привлечь дополнительных пациентов, а, с другой стороны, получение дополнительной прибыли для учреждения и функционирование на принципах самоокупаемости. Это способствует расширению рынка, диверсификации предлагаемых услуг, росту их качества, в т.ч. за счет инноваций и инвестиций. В итоге на рынке остаются только конкурентоспособные организации.
В государственной системе ОМС функции продавца, производителя и потребителя услуг разделены. В результате появляется многоуровневая система: государство, которое обезличено "покупает" медицинское обслуживание для неработающего населения; работодатели, которые обезличено "покупают" медицинское обслуживание для своих работников; страховые медицинские организации, которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги; производители медицинских услуг в лице медицинских организаций, оказывающие медицинские услуги; потребители (пациенты), получающие медицинские услуги [12].
Покупатели в лице государства и работодателя напрямую не задействованы в процессе оказания медицинских услуг и не несут ответственности за качество медицинской помощи населению. Поэтому основными субъектами рынка медицинских услуг остаются страховые медицинские организации, медицинские организации и пациенты. Экономические интересы указанных субъектов, как правило, не совпадают. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых взносов. Страховые медицинские организации заинтересованы в коммерческой выгоде, т.е. максимальном поступлении страховых взносов и, наоборот, в минимизации затрат на оплату услуг пациентам. Производители заинтересованы при меньшем объеме оказываемых услуг получить наибольший доход либо искусственно навязывать спрос, оказывая потребителю максимальное количество услуг, в т.ч. в которых он может и не нуждаться. Пациенты заинтересованы в бесплатном получении максимального количества медицинских услуг наилучшего качества.
В этом случае основной целью конкуренции между СМО является борьба за потребителя, за учреждения здравоохранения, за качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.
Главной целью конкуренции между государственными медицинскими организациями является борьба за потребителя через качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.
Учитывая, что в действующей системе ОМС тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех ЛПУ, речь может идти преимущественно о неценовой конкуренции, которая основана на предложении услуг более высокого качества с более совершенными потребительскими свойствами. Существенную роль в неценовой конкуренции в здравоохранении играют имидж учреждения, качество, доступность и безопасность услуг, сервисное обслуживание, реклама и пр. [12].
Конечная цель переходной экономики является формирование основ рыночной социальной экономики. Признаками рыночной социальной экономики в здравоохранении являются [10]:
1.многообразие форм собственности в системе здравоохранения;
2.свободное ценообразование;
3.свободный выбор врача и учреждения здравоохранения;
4.массовое свободное предпринимательство в системе здравоохранения и цивилизованные рыночные отношения с сохранением государственного регулирования и централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в виде государственного задания и субсидий.
Какова будет длительность переходного периода? Очевидно, это будет зависеть от общей экономической ситуации в России.
С учетом ранее сказанного, следует отметить, что реализация программы модернизации в части формирования конкурентной региональной модели в условиях Дальнего Востока России имеет свои особенности или ограничения [6]:
1. Отрицательные медико-демографические тенденции, низкая плотность населения, разобщенность и отдаленность населенных пунктов, слабая транспортная связь. За 1991-2011 годы число жителей в России уменьшилось на 3,7%, Дальнего Востока - на 22,2%. Основной причиной демографических потерь по-прежнему является миграционный отток населения (более 90%).
2. Низкие доходы населения. В Хабаровском крае в 2012 году имели доходы ниже прожиточного минимума 14,4% населения (в РФ - 12,2%), а среднедушевые доходы составили 25,8 тыс. руб. (в ДФО - 25,1 тыс. руб., в РФ - 22,9 тыс. руб.). Вместе с тем реальные доходы жителей ДФО, оцениваемые по паритету покупательной способности, оказались существенной ниже, чем в целом по Российской Федерации. Так, в Амурской области данный показатель составил 1,96, в Хабаровском крае - 1,95, в Камчатском крае - 1,82, в Приморском крае - 1,79, в Еврейской АО - 1,59; для сравнения в г. Москва - 3,6.
3. Преобладание государственного сектора здравоохранения, недостаточная сеть учреждений здравоохранения всех форм собственности, как следствие - ограничение потребительского выбора и конкуренции и др.
Это те условия, которые трудно переломить и которые создают ограничения для развития реального рынка медицинских услуг, а, следовательно, и для реализации указанных выше законов, в первую очередь 83-ФЗ.
Указанные ранее условия будут создавать ограничения и для интеграции здравоохранения Дальнего Востока России в мировое медицинское сообщество, в первую очередь в страны Азиатско-Тихоокеанского региона. Вместе с тем, наши ближайшие соседи (Китай, Япония, Республика Корея и др.), сформировавшие высокотехнологичные и высоко конкурентные медицинские центры, уже ведут борьбу за привлечение к себе пациентов с российского Дальнего Востока, что также может иметь негативные последствия для здравоохранения региона с точки зрения имиджа отрасли, ее конкурентоспособности, возможности привлечения дополнительных финансовых ресурсов и пр. [12].
По нашему мнению, на Дальнем Востоке России в силу указанных особенностей следует по-прежнему сохранять преимущественно государственную модель здравоохранение со всеми характерными для нее атрибутами. По этим же причинами исполнение в полном объеме федерального законодательства (83-ФЗ) может иметь негативные последствия. А это означает, что, начиная с 2011 года, здравоохранение Дальнего Востока вступает в перманентный конфликт между государственной и переходной моделью развития отрасли.
Следовательно, для субъектов ДФО, имеющих невысокий социально-экономический рейтинг, необходимы дополнительные федеральные целевые бюджетные инвестиции для поддержания здравоохранения на уровне, позволяющем обеспечить населению доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь. Инструментом реализации этой позиции могут быть федеральные целевые программы, предполагающие опережающее развитие Дальнего Востока России.
Очевидно, что разнообразие социально-экономического положения регионов Российской Федерации не позволяет успешно реализовывать во всех субъектах единую организационно-экономическую модель программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, в т.ч. обязательного медицинского страхования. Об этом свидетельствует ее значительный дефицит в большинстве регионов. Необходимы критерии, позволяющие определить величину дополнительных государственный инвестиций в здравоохранение для регионов, имеющих низкий рейтинг социально-экономического развития. К таковым критериям можно отнести, так называемые, предельно критические величины, отражающие степень возможности системы здравоохранения оказывать населению доступные, качественные и безопасные медицинские услуги.
К таковым предельно критическим величинам в здравоохранении можно отнести следующие показатели:
1.укомплектованность персоналом - не менее 60%;
2.средний возраст врачей - не более 50 лет;
3.удельный вес врачей до 30 лет - не менее 15%;
4.отношение среднего уровня реальной заработной платы у врачей к среднему уровню реальной заработной платы в экономике - не менее 2;
5.предполагаемый средний уровень равновесной заработной платы у врачей - не менее 7 прожиточный минимумов;
6.ежегодные инвестиции в основной капитал - не менее 20%;
7.фондовооруженность врачей - устанавливается ежегодно;
8.износ оборудования - не более 40%;
9.ежегодный прирост объема финансирования - не менее 15%;
10.уровень финансовой автономии - устанавливается ежегодно;
11.доля импортных лекарственных средств - не более 45%;
12.уровень удовлетворенности населения медицинской помощью - не менее 40% и пр.
В том числе должны быть и показатели. отражающие и конкурентоспособность здравоохранения, в первую очередь в части высокотехнологичных видов медицинской помощи.
В этой связи к основным предложениям по развитию здравоохранения Дальнего Востока России можно отнести:
1. Создание системы стратегического планирования и управления здравоохранением с учетом специфики состояния и развития Дальнего Востока России.
2. Разработка концепции долго-и среднесрочного развития здравоохранения Дальнего Востока России, консолидированной с общей стратегией развития региона.
3. Разработка программы развития здравоохранения Дальнего Востока России и ее субъектов на основе единого стандарта, консолидированной с общей стратегией развития региона.
4. Разработка системы предельно критических величин, характеризующих степень возможности системы здравоохранения и медицинских организаций оказывать населению доступные, качественные и безопасные медицинские услуги.
5. Модернизация системы ОМС на основе конкурентной модели ОМС.
6. Формирование инфраструктуры МО на основе стратегии развития здравоохранения (номенклатура МО, стандарты, табеля оснащения, порядки и пр.).
7. Повышение эффективности управления отраслью, медицинскими организациями на основе смены модели руководителя - от организатора здравоохранения к менеджеру здравоохранения и пр.
Заключение
Таким образом, здравоохранение Российской Федерации, в т.ч. Дальнего Востока России, входит в новый этап институциональных преобразований, основанных на формировании организационно-экономической модели переходного периода от административно-командной к рыночной социальной модели. Для субъектов ДФО модернизация отрасли несет существенные риски, обусловленные социально-экономическим положением регионов. В этих условиях необходимы дополнительные государственные инвестиции в отрасль. Инструментом, опережающего развития не только регионов в целом, но и здравоохранения, могут стать федеральные целевые программы.
Список литературы
1. Об обязательном медицинском страховании граждан в Российский Федерации: федеральный закон от 29 ноября 2010 г № 326-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
3. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений : федеральный закон Российской Федерации от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
4. Об автономных учреждениях : федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ // СПС "Консультант Плюс".
5. Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года : распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р // СПС "Консультант Плюс".
6. Об утверждении плана мероприятий ("[ной карты") "Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики : распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 №2579-р// СПС "Консультант Плюс".
7. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2001. - № 1. - С.5-11.
8. Гареева И.А. Институциональные изменения системы здравоохранения в оценках населения // Электронное научное издание "Ученые заметки ТОГУ". - 2011. - Том 2. №1. - С.16-21.
9. Дуганов М.Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. - М. : ИЭПП, 2007. - 112 с.
10. Кораблев В. Н. В помощь руководителю. Модернизация здравоохранения - что это такое? // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2010. - №3. - С.2-25.
11. Кораблев В. Н. Модернизация организационно-экономической модели как основа повышения эффективности здравоохранения в современных условиях: Хабаровск : Изд-во Дальневосточ. гос. мед. ун-та, 2011. - 275 с.
12. Кораблев В.Н., Савкова В.М., Савков Д.С. Организационно-экономические и правовые аспекты модернизации здравоохранения в современных условиях: Хабаровск; Изд-во Дальневосточ. гос. мед. ун-та, 2012. - 96 с.
13. Корчагин В.П. Экономическая реформа в здравоохранении// Вопросы экономики. - 1990. - № 11. - С.13-22.
14. Кучеренко В.З. Здравоохранение в условиях рыночной экономики // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко. - 1994. - Вып. 3. - С.94-96.
15. Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Современный экономический словарь. - 5-е изд., перераб. и доп. М. : ИНФРА-М, 2006. - 494 с.
16. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М. : Фирма "Айс", 1997. - 252 с.
17. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ // Автореф. дис ….д.м.н: 14.00.33. М., 1997. - 60 с.
18. Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 2. - С.30-35.
19. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М. : Издатцентр, 1998. - С.140-210.
20. Щепин О.П. Задачи и перспективы развития экономики советского здравоохранения // Советское здравоохранение. - 1988. - № 5. - С.3-6.
21. Щепин О.П., Таранов A.M. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2000. - № 2. - С.3-7.
22. Царегородцев Г.И., Кузьмин К.К. Новый хозяйственный механизм управления здравоохранением: социально-экономические аспекты // Советское здравоохранение. - 1990. - № 6. - С.9-14.
Работа посвящена проблеме совершенствования организационно-экономической модели отечественного здравоохранения. Объектом исследования явилось здравоохранение. Предметом исследования стали организационно-экономические модели развития здравоохранения России за последние 25 лет. Цель исследования заключается в раскрытии содержания хозяйственного механизма здравоохранения в условиях современной экономики. Теоретической и методологической основой исследования явились труды отечественных авторов в области организации, управления и экономики здравоохранения. Практическая значимость работы заключается в том, что автор проблему модернизации здравоохранения рассматривает с позиции формирования в отрасли основ переходной экономики.
Добавить в коллекцию