НАСТРОЙКА ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КОНЦА ВЫДОХА ПРИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ОДН: СТАТИЧЕСКАЯ ПЕТЛЯ "ДАВЛЕНИЕ ОБЪЕМ" ИЛИ ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ?

Аннотация:

Цель исследования: сравнительная оценка прогностической значимости, эффективности и безопасности настройки положительного давления конца выдоха (PEEP — positive end-expiratory pressure) при паренхиматозной дыхательной недостаточности при помощи нижней точки перегиба статической петли "давление—объем" и конечно-экспираторного давления в пищеводе (end-expiratory esophageal pressure — ЕЕЕР). Материал и методы. В исследование включили 56 больных (39 мужчин) в возрасте 47 ± 17,8 года с паренхиматозной дыхательной недостаточностью (снижение индекса оксигенации менее 250 мм рт. ст., инфильтраты на рентгенограмме или компьютерной томограмме органов грудной клетки, отсутствие анамнестических и клинических данных за левожелудочковую недостаточность), которым проводили ИВЛ в течение менее 48 ч. Всем больным в условиях ИВЛ, седации и миоплегии измеряли внутрибрюшное давление, оценивали индекс оксиге-нации (Р O/FiOJ и величину альвеолярного мертвого пространства (VdaJ, затем строили статическую петлю "давление—объём" методам малого потока в диапазоне давлений от О до 40 мбар, при этом фиксировали величину нижней точки перегиба (LIP). Всем пациентам устанавливали желудочный зонд с баллоном для измерения пищеводного давления, проводили измерение давления в пищеводе в конце выдоха (ЕЕЕР) при уровне PEEP от 8 до 20 мбар с шагом 2 мбар, при этом на каждом шаге фиксировали давление плато (Pplat), транспульмональное давление плато (Pip plat), транспульмональное давление в конце выдоха — на уровне PEEP (Ptp PEEP), статическую податливость респираторной системы (Cstat), податливость легких (Clung), податливость грудной стенки (Ccw). Также при помощи волюметрической капнографии на каждом этапе фиксировали парциальное давление углекислого газа в конце выдоха (EtCOJ, объем выделяемого углекислого газа в минуту (VCOj, объем выделяемого углекислого газа за один выдох (VtCOJ, оценивали соотношение VC02 /EtC02 как маркера перфузии легких. После этого величину PEEP устанавливали в соответствии с величиной пищеводного давления в конце выдоха (ЕЕЕР) (нулевое транспульмональное давление на выдохе). Через 3 ч оценивали PJD/Fi02 и Vdah. Результаты. Величина ИР составила 5 (6—10) мбар и не позволила использовать ее для оптимизации PEEP. Величина ЕЕЕР составила 14 (12—18,25) мбар, была выше величины LIP у 96,4% пациентов, а ее распределение было приближено к нормальному (в отличие от распределения LIP). Исходно сниженная податливость грудной стенки (ниже 100 мл/мбар) отмечена у 46% пациентов. Давление в пищеводе имеет прямую корреляционную связь с индексом массы тела (rho 0,554, р = 0,002). Мы не получили достоверной корреляции между величиной внутрибрюшного давления и величиной ЕЕЕР (р = 0,376), а также внутрибрюшным давлением и LIP (р = 0,464). При увеличении PEEP стойкое снижение Clung по сравнению с исходным возникало в диапазоне PEEP от 14 до 20 мбар (р < 0,001). Значимое снижение выведения УС02 возникло только в диапазоне от 16 до 20 мбар, т.е. при величинах PEEP выше медианы нулевого транспульмонального давления на выдохе, в этом же диапазоне PEEP отмечено снижение VC0/EtC02 (маркера перфузии легких) с 7,47 (6,54—8,7) при PEEP 14 мбар до 7,32 (6,35—8,76) при PEEP 20мбар (р = 0,004). Настройка PEEP в соответствии с пищеводным давлением привела к увеличению индекса оксигенации с 205 (154—235) до 280 (208—358) мм рт. ст. (р < 0,001), не изменила Vdalv (р = 0,093) и привела к уменьшению Cstat и Clung у большинства пациентов (64,3%). Заключение. Нижняя точка перегиба на статической петле "давление-объем" не позволила оптимизировать газообмен, так как у большинства пациентов была на уровне или ниже установленного PEEP до включения в исследование. Настройка PEEP в соответствии с нулевым транспульмональным давлением на выдохе у пациентов с паренхиматозной ОДН привела к значимому увеличению индекса оксигенации (что свидетельствует о раскрытии коллабированных альвеол), уменьшению объема выдыхаемого углекислого газа (что свидетельствует об одновременном перерастяжении уже раскрытых альвеол), уменьшению податливости легких. Угнетение сердечного выброса/перфузии легких у большинства пациентов возникало при величинах PEEP, превышающих 16 мбар, что соответствовало положительному транспульмональному давлению на выдохе.

Авторы:

Издание: Анестезиология и реаниматология
Год издания: 2014
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2014.-N 4.-С.53-59. Библ. 32 назв.
Просмотров: 288