Полный текст
С.С. Галёса, В.Г. Дьяченко
Перспективы реализации частно-государственного партнерства в отечественной стоматологии (обзор литературы)
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Контактная информация: В.Г. Дьяченко, e-mail: ozd_fesmu@mail.ru
Резюме:
На основании анализа публикаций показана неизбежность реализации процесса частно-государственного партнерства в отечественной стоматологии, которое является новым вариантом государственного регулирования. Партнерство действует в соответствии с национальными приоритетами в сфере здравоохранения, дополняя государственные инициативы и программы инновационного развития отрасли. Активно реформируется правовая база для развития частно-государственного партнерства. Рассмотрены возможные риски, когда государственно-частное партнерство может явиться неконтролируемой причиной приватизации государственных учреждений здравоохранения.
Ключевые слова:
частно-государственное партнерство, рынок, здравоохранение, стоматология
S.Galyosa, V.Dyachenko
Prospects for the implementation of public-private partnership in the national dentistry
Far East state medical university, Khabarovsk
Summary:
Based on the analysis of publications shows the inevitability of a process of public-private partnership in the national Dentistry, which is a new one for government regulation. The Partnership operates in accordance with national health priorities, complementing government initiatives and innovative development program industry. Actively reformed legal framework for the development of public-private partnership. The possible risks when public-private partnerships can be the cause of uncontrolled privatization of public health facilities.
Key words:
public-private partnership, rialto, public health, dentistry
Введение
Россиянам, по мере продолжения "рыночных реформ" по Гайдару, становится все более сложно понимать логику стратегии действий российского истеблишмента. При сравнении реальных экономических достижений таких стран как Китай или Республика Корея, формирующиеся программы инновационного развития России на фоне весьма размытых представлений о перспективах формирования собственных трудовых ресурсов, вызывают определенные сомнение в перспективе их реализации [16].
Совсем недавно Правительство приняло концепцию развития Российского государства, где указано, что к 2020 году наша страна войдет в пятерку стран-лидеров по объему ВВП. Внутренний валовой продукт на душу населения увеличится до $30 тыс. В 3-5 раз повысится производительность труда. Как следствие, средняя зарплата в стране будет не меньше 2,7 тысячи долларов, а пенсия - 25 тыс. руб. в месяц. Ключевую роль в достижении поставленной цели должны сыграть российские регионы, и особенно Дальний Восток. Они должны стать новой точкой экономического роста страны. Главной задачей, которую государству предстоит решить в обозримом будущем это повысить качества жизни людей и приумножить человеческий капитал. В противном случае амбициозные планы по инновационному развитию отечественной экономики выполнить будет весьма сложно [44].
Ведь именно сегодня, на этой стадии развития государства необходим честный взгляд на все процессы, происходящие, как внутри, так и за его пределами. Нельзя не замечать того, что за последние десятилетия технологическая отсталость производства товаров и услуг во многих отраслях народного хозяйства, от аналогичных отраслей экономически развитых стран увеличивается опережающими темпами, что блокирует реализацию социальных задач государства. Следовательно, для того, чтобы исправить ситуацию, необходимы новые подходы к решению социальных задач при условии объединения усилий всех заинтересованных сторон: государства, бизнеса и гражданского общества [37]. Их представители подошли к пониманию уровня возможностей сотрудничества и объединения ресурсов, знаний и опыта [12].
Такое сотрудничество, называемое частно-государственным партнерством (ЧГП), представляет собой институциональные отношения между государством, в лице органов государственного управления, и частными организациями, представляющими как бизнес, так и гражданское общество [45, 43, 81]. В рамках частно-государственного партнерства государственные и частные структуры действуют совместно для решения проблем или оказания услуг, имея общее понимание целей, методов и форм сотрудничества. Механизмы, основанные на подобных моделях, успешно применяются для решения широкого спектра проблем [20, 50, 65].
Значительные финансовые вливания и изменения управлением отечественным здравоохранением в последние годы, в рамках реализации приоритетного национального проекта "ЗДОРОВЬЕ" и программы модернизации отрасли в 2011-2012 гг. не обеспечили требуемого эффекта роста человеческого потенциала. В современных условиях становится понятным факт того, что инновационное развитие государства возможно только при наличии собственных качественных трудовых ресурсов. Поступательное движение системы охраны здоровья населения в стране возможно только через реализацию системы постоянных инвестиций и инноваций в человеческий фактор, в том числе и с использованием механизма государственно-частного партнерства [15, 76].
В этой связи руководство страны сформулировало новый лозунг: "Политика стабилизации исчерпала себя… и ей на смену должна прийти политика, устремленная в будущее" В своем выступлении на заседании Государственного Совета "О стратегии развития России до 2020 года" Президент РФ В.В.Путин сказал: "… по возможности надо активнее привлекать частный капитал в государственный сектор, будь то промышленность или социальная сфера. Частная компания, мотивированная на результат, зачастую лучше справится с управлением, чем чиновник, не всегда имеющий даже представление о том, что по настоящему является эффективным управлением и что такое результат"
Обсуждение
Предпосылки ЧГП в рыночных условиях. В системе здравоохранении СССР существовал формальный рынок медицинских стоматологических услуг с монополией государственных лечебных учреждений. Особенности этого рынка заключалась не только в отсутствии конкурентов, но и в задачах поставленных заказчиком, т.е. государством. В аналогичном положении находились и промышленные государственные предприятия, которые обеспечивали здравоохранение материальными ресурсами (материалами, медикаментами, инструментарием и оборудованием). При этом все промышленные предприятия этой направленности входили в систему министерства здравоохранения страны - государственную корпорацию. Международный рынок товаров для отечественных производителей стоматологических услуг был ограничен. Справедливости ради следует сказать о том, делались попытки создания хозрасчетных лечебных учреждений здравоохранения, однако этот процесс, как правило, сопровождался сменой вывесок и возможностью введения сдельно-премиальной формы оплаты труда для персонала. Учредителями являлись все те же государственные структуры, следовательно, сохранялось жесткое государственное регулирование рынка медицинских услуг [35].
С конца ХХ века в Российской Федерации появилась законодательная возможность создания предприятий с различными формами собственности, в том числе и лечебных учреждений [33, 10]. Открылся международный рынок товаров стоматологического назначения, и вместе с ними пришли новые, для нашей страны, технологии лечения стоматологических заболеваний [49].
Следует отметить, что государственная и частная системы здравоохранения до настоящего времени развиваются параллельно, ограниченно взаимодействуя друг с другом. У каждой их них есть свои преимущества и недостатки: у государства - инфраструктура и финансирование, у частников - эффективное управление, современное оборудование и более квалифицированные кадры. На сегодняшний день и та и другая системы испытывают трудности и не могут развиваться без консолидации усилий, без единых стандартов и единой системы контроля и управления [6].
Одна из основных целей частно-государственного партнерства - это стремление удовлетворить потребности общества, используя, в том числе и частные ресурсы [11]. Следует отметить, что частная медицина развивается более динамично, чем государственная. Сегодня все больше пациентов предпочитают обращаться в негосударственные ЛПУ, поскольку не могут своевременно попасть в государственные клиники, где сформировался недостаточный уровень качества и сервиса [43].
Конечно, проблема противостояния частной и государственной медицины существует, но оно состоит в том, как подается вопрос оказания медицинской помощи негосударственными медицинскими учреждениями и учреждениями, которые относятся к структуре государственной медицинской помощи. Причем эти процессы деструктивны, поскольку там, где звучит словосочетание "частная медицина", в СМИ, а иногда и в обществе, формируются негативное отношение к частным предпринимателям в сфере здравоохранения, что является ничем иным, как отражением конкурентной борьбы между производителями, что негативно отражается на потребителях медицинских услуг [58, 64].
Закон об ОМС (323-ФЗ, 2010) отныне дает право потребителю (пациенту) самому выбирать медицинское учреждение и врача, независимо от формы собственности клиники и места проживания пациента, а производителю участие в реализации программы государственных гарантий по программе ОМС, независимо от формы собственности медицинского учреждения. Этот давно назревший шаг в интересах пациента рождает немало организационных и даже идеологических проблем во взаимоотношениях между производителями разных форм собственности и контролирующими органами [24, 2]. Производители медицинских услуг приходят к пониманию необходимости объединения лечебных учреждений на принципиально новых условиях, чтобы представлять общие корпоративные интересы перед государственными и контролирующими органами на рынке медицинских услуг [63, 41].
И, тем не менее, в сложившейся ситуации отсутствует принципиальное противостояние между государственными и частными производителями медицинских услуг, кроме их конкурентной рыночной борьбы, в основном на рынке труда. Причем, чем дальше от культурных и образовательных центров в провинцию, тем выше уровень борьбы за квалифицированные кадры [49].Для потребителей рост конкуренции среди производителей услуг, независимо от формы собственности - это положительное явление [37, 21].
Справедливости ради следует отметить, что за относительно короткий промежуток времени частно-государственное партнерство, доказало свою эффективность в таких областях, как развитие транспортной инфраструктуры или защита окружающей среды и др., что не исключает его применения и в отрасли здравоохранения. Масштаб и многообразие вопросов, стоящих перед каждой национальной системой здравоохранения, делают ЧГП наиболее эффективным решением для целого ряда проблем [53].
Правительства могут обеспечивать руководство и правовое регулирование, необходимые для развития услуг в области охраны здоровья, но они слишком часто нуждаются в финансовых ресурсах и экспертной поддержке [30, 34]. Структуры бизнеса обладают ресурсами и опытом, но обычно не располагают сведениями о масштабах распространения заболеваний их последствиях, вследствие чего неспособны оказать заметное влияние на развитие эпидемий. Что касается гражданских общественных организаций, то они располагают необходимыми знаниями, в том числе - об оптимальных формах работы, имеют связи на местном уровне, но им не хватает ресурсов для осуществления проектов [54, 48].
Основные направления реализации ЧГП в сфере охраны здоровья населения. Основу различных моделей ЧГП можно рассматривать как в узком, так и в более широком смысле. На программном уровне ЧГП определяется как сотрудничество между частным и государственным секторами в совместных проектах, направленных на развитие инфраструктуры и оказание медицинских услуг [32, 73]. Впоследствии частные подрядчики получают средства от государственных заказчиков в соответствии с результатами проекта либо получают прибыль от коммерческой деятельности в рамках проекта (эксплуатация объекта или оказание услуг). Такие проекты привлекательны для бизнеса, поскольку приносят стабильный доход в течение длительного времени [22, 66, 75]. Хотя в подобных проектах государство и частный сектор играют ведущую роль, но привлечение независимых экспертов, чьи знания и опыт играют решающую роль при определении стандартов и специфики создаваемых инфраструктурных объектов и оказываемых услуг, принесет несомненную корпоративную пользу [18, 68].
В настоящее время созданы потенциальные условия для реализации различных моделей частно-государственного партнерства, за счет объединения ресурсов и технологий организаций различных форм собственности [52, 26, 78, 83]. В последнее десятилетие доля частной системы в отечественном здравоохранении расширяется, что вносит новые особенности в организацию лечебно-профилактической помощи населению [25, 38].
В период 2005-2013 гг. на модернизацию здравоохранения РФ государственные структуры планировали истратить более 1 трлн. 632 млрд. рублей. Значительная часть из них в настоящее время реализована. Однако, до сих пор более трети основных фондов государственных ЛПУ нуждается в обновлении. Начальный этап перманентного экономического кризиса в 2009 г. отрицательно отразился на социальных программах РФ, лимиты государственного финансирования отрасли в настоящее время исчерпаны, и перед управляющими структурами стоит острая необходимость привлечения дополнительных финансовых ресурсов из частного сектора в рамках той или иной модели ЧГП [27, 53]. Практика ЧГП показывает, что опыт богатых мегаполисов, таких как Москва, Санкт-Петербург, Тюменская обл. и др. не приемлем в дотационных субъектах РФ ДФО [15].
Именно, при объединении ресурсов государственных структур, бизнеса и организаций некоммерческого сектора, возможности медицинского сообщества противостоять росту распространенной патологии значительно возрастают [55, 5, 83]. Развитие ЧГП стало важнейшим фактором успеха во всех странах, достигших заметных результатов в профилактике и лечении стоматологических заболеваний [51]. ЧГП добиваются успеха за счет одновременного привлечения ресурсов многих участников, что позволяет усиливать программы, проводимые министерствами здравоохранения или местными сообществами, действующими в интересах охраны здоровья, за счет усилий различных правительственных структур, представителей частного сектора, СМИ и ряда благотворительных организаций и частных лиц в сообществах, затронутых проблемой [42].
Сегодня следует обратить внимание на то, как определены векторы инвестиций в здравоохранение со стороны государства и со стороны частных инвесторов. Если государство стремиться направить ресурсы в субъекты РФ, то частные инвесторы концентрируют инвестиционные проекты в столичных городах. На сегодняшний день это соотношение составляет 7 к 93, что приводит к существенному дисбалансу интересов, который напрямую отражается на жизни граждан РФ [61, 63].
Анализ позитивного опыта и предложений, выработанных в субъектах РФ (Брянская, Челябинская обл., Чувашия и др.) показывает, что ЧГП уже сегодня развивается по таким направлениям, как магнитно-резонансная томография, гемодиализ и стоматология [49]. Перспективными направлениями в плане реализации различных моделей ЧГП должны стать первичная медико-санитарная помощь (врач общей практики), формирование мобильных медицинских центров для сельских и отдаленных северных населенных пунктов, реализация диспансерного наблюдения за сотрудниками бизнес организаций по договорам с государственными медицинскими учреждениями, массовое тестирование на ранее выявление онкологических заболеваний и др. [19, 10].
В то же время в отечественном здравоохранении, несмотря на поступательный рост негосударственного сектора производства медицинских услуг, сохраняется значительное число проблем [50, 56]. На фоне нерешенных до настоящего времени проблем отечественного здравоохранения, объем рынка платных медицинских услуг в РФ составляет около 300 млрд. рублей в год, 40% городских жителей, в том числе и с низкими доходами пользовались услугами частных клиник. В то же время теневой сектор медицинских услуг по разным оценкам может составлять 118-120 млрд. рублей в год (40% жителей Москвы осуществляли неофициальные платежи врачам государственных клиник с теневым оборотом 7 млрд. рублей). Выше указанное дополняется тем, что темп роста платных медицинских услуг за последние 5 лет составил в среднем 27%. В то же время уже сегодня 80-85% рынка платных медицинских услуг приходится на долю частных клиник [10].
Отечественная стоматология и ЧГП. По мнению большинства отечественных стоматологов в настоящее время следует найти пути согласия между государством, населением и профессиональным сообществом, причем должен быть учтен опыт, накопленный международным сообществом за годы преобразований и реформ [36, 46, 47, 80]. Для этого имеется несколько причин.
I. Во-первых, ни одно государство в мире не способно за счёт государственных источников обеспечивать все население качественной и современной стоматологической помощью на 100%, а также выделять необходимые средства на содержание зданий и сооружений, на технологическое перевооружение стоматологических клиник.
II. Во-вторых, никакая, даже самая лучшая и качественная, модель стоматологической помощи не способна снизить стоматологическую заболеваемость населения без стройной системы государственной профилактики, поэтому стоматологическая помощь детям (в том числе в организованных детских коллективах) должна в полном объеме финансироваться из страховых резервов фондов ОМС.
Конечно, реализация ЧГП не является решением всех без исключения проблем отечественной стоматологии [39, 40]. Однако в настоящее время существует ряд базовых положений, которые повышают риски внедрения моделей ЧГП в стоматологии.
В то же время в концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ, здравоохранение входит в число приоритетных направлений стратегического партнерства государства, бизнес структур и институтов гражданского общества. Однако необходимость в партнерстве возникает тогда, когда государству не хватает бюджетных средств для финансирования капитальных затрат на имеющиеся у него активы или когда не достает материальных ресурсов результативно ими управлять [19].
Поскольку, в современной России при недостаточном финансировании (около 4% ВВП) сложилась малоэффективная система здравоохранения, то само по себе отсутствие радикальных реформ увеличивает и без того значительный "груз" накопивших противоречий [15].
Одним из противоречий современной стоматологии в России является то, что уровень нуждаемости в оказании стоматологической помощи, по данным НИОКР, составляет до 85% - 87% населения [62, 8, 9, 46, 28, 60]. При этом учитывается потребность в хирургической, терапевтической, ортопедической и ортодонтической помощи. Данные различных исследований указывают на то, что практически все взрослое население нуждается в стоматологической помощи, в связи с поражением твердых тканей зуба, заболеваниями слизистой, частичной и полной потерей зубов, деформациями зубов и зубных рядов, воспалительными заболеваниями [14].
Значительно выросла доля граждан с ранней потерей зубов в молодом возрасте. По данным профилактических осмотров, проводимых на различных предприятиях, в школах и призывных комиссиях военкоматов, а так же в результате оценки объемов лечебной работы проводимой при обращении граждан, был произведен расчет средней потребности в финансовых средствах на одного жителя и для полной стоматологической санации всего населения. Необходимо отметить, что, начиная с 25-30 летнего возраста, практически все граждане РФ нуждаются в зубном протезировании и объемы потребности растут с возрастом. С учетом потребности в лечении по четырем основным стоматологическим специальностям (терапия, хирургия, ортопедия и ортодонтия) средняя стоимость затрат на одного жителя может составить от 5 тысяч рублей до 15 тысяч рублей. При этом в возрасте выше 30 лет она составляет 10 тысяч рублей [49].
Нехватка государственного финансирования в сфере отечественной стоматологии привела к реализации серии шагов по привлечению частных организаций в систему производства стоматологических услуг и бурному росту объемов помощи, оказываемой частными медицинскими организациями в системе ОМС [40, 59].
По мнению значительно числа экспертов ЧГП представляется эффективной стратегией инвестиций в отечественную стоматологию. В то же время следует отметить, что доля ЧГП в здравоохранении России составляет менее 1% от всех проектов бизнеса и государства [4]. Поскольку ГЧП - это общемировой тренд, особенно в стоматологии, что подтверждается значительным числом примеров [72, 70, 67, 69]. Особенности ситуации в отечественной стоматологии заключается в том, что государство не хочет брать на себя обязательства по базовому бюджетному финансированию инфраструктуры объектов [29, 23, 10], а отечественный бизнес не спешит вкладывать деньги в формате ГЧП, предпочитая "плодить" частные предприятия [19, 17, 13].
Что же относительно рынка стоматологических услуг, то в последние годы до 80% рынка частных медицинских услуг приходится на стоматологические и косметологические услуги. Так в Москве функционирует более 1,3 тыс. стоматологических клиник, объем продаж стоматологических услуг только в 2007 г. составил около 13 млрд. руб., увеличившись с 2005 г. на 47%, в последующие годы темп роста сохранялся. В 2007 г. в Москве было продано около 30 млн. единиц стоматологических услуг [10]. Внедрение рыночных методов хозяйствования в отечественной стоматологии показало, что государственная система стоматологического обслуживания имеет еще определенный потенциал реформирования [49, 82]. Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к принципам нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения в различных видах стоматологической помощи, в первую очередь в их профилактических направлениях [14].
По мнению Д.А. Нецепляева (2010) [36] сложившаяся в последние годы макроэкономическая ситуация не позволит в дальнейшем решать проблемы, копившиеся годами и десятилетиями, только путем увеличения финансирования отрасли здравоохранения. Необходимы реформы в управлении, ведущие к эффективному использованию имеющихся ресурсов. Не секрет, что государственная и частная системы здравоохранения развиваются параллельно, недостаточно взаимодействуя друг с другом. У каждой их них есть свои преимущества и недостатки, однако и та и другая системы испытывают трудности и не могут развиваться без консолидации усилий, без единых стандартов и единой системы контроля и управления.
Стоматология - особая отрасль производства услуг - где эффективность для общества важнее эффективности с точки зрения хозяйствующего субъекта. Стоматологические учреждения государственного сектора пока не могут быть приватизированы ввиду их социально-политической значимости. Поэтому остро встает вопрос о социальном партнерстве частной и государственной стоматологии [48, 74]. Но решать его пытаются в экономико-правовом структурном поле, тогда как центральной во всех этих процессах всегда была и остается фигура врача-стоматолога. Именно модификация профессиональной роли врача-стоматолога в зависимости от типа медицинского учреждения, от формы собственности, к которой оно принадлежит, влияет на выбор пациента, на его отношение к частной и/или государственной медицинской помощи [41, 59]. Именно в стоматологии формируется климат, который характерен для современного здравоохранения России в целом:
1.увеличение количество частных стоматологических кабинетов, центров и клиник;
2.отток части медицинского персонала из государственных ЛПУ стоматологического профиля в ЛПУ коммерческого сектора;
3.увеличение объема стоматологической помощи, оказываемой в частных кабинетах и клиниках;
4.динамическое расширение спектра стоматологических услуг, оказываемых частными клиниками и создание многопрофильных негосударственных стоматологических учреждений;
5.внедрение инновационных технологий в сочетании с обновлением технологического оборудования;
6.отсутствуют полные сведения об объеме выполняемой помощи, количестве врачей, медицинских сестер, работающих в этой сфере;
7.отсутствует координация действий государства и частного медицинского бизнеса;
8.отсутствует благоприятный инвестиционный климат для развития частного медицинского бизнеса.
Структурные изменения в службе стоматологической помощи населению региона ставят новые задачи перед специалистами управления, в частности, задачу по формированию подходов определения стандартизованных уровней ЛПУ стоматологического профиля [7].
I уровень - структурно-организационный стандарт стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики. Он является максимально приближенным к населению, приемлемым и доступным для всех. На этом уровне обеспечивается квалифицированная стоматологическая помощь.
II уровень - структурно-организационный стандарт специализированного стоматологического модуля (терапевтический, хирургический, пародонтологический, эстетический и др.) Он представлен типовыми стоматологическими поликлиниками, где обеспечивается оказание специализированной помощи по основным профилям стоматологической специальности: терапевтической стоматологии с эндодонтией, хирургической стоматологии и зубному протезированию.
III уровень- структурно-организационный стандарт регионального лечебно-консультативно-диагностического стоматологического центра. На этом уровне осуществляется оказание высококвалифицированной и узко специализированной консультативно-диагностической и лечебной помощи по таким разделам стоматологии, как: пародонтология, эндодонтия, стоматоневрология, сложное зубное протезирование, ортодонтия, челюстно-лицевая ортопедия, дентальная имплантация, пластическая хирургия, онкостоматология и т.д.
Уровни государственных ЛПУ стоматологического профиля должны отвечать требованиям рынка, однако, это не исключает того, что аналогичный подход должен быть и в коммерческом секторе производства стоматологических услуг. Такой подход позволит сформировать общие нормативы к конвейеру по производству стоматологических услуг [14, 77, 71, 79].
В то же время, в течение последнего десятилетия в территориях России с низкой плотностью населения сохраняется тенденция закрытия стоматологических кабинетов в ЛПУ первого уровня, что не сопровождается их замещением частными структурами, которые бы стали местом работы для врача-стоматолога общей практики. На этом фоне отмечается дефицит финансовых ресурсов сельских ЛПУ стоматологического профиля, связанный с затратами на восстановление амортизационного износа (до 75-85%) основных производственных фондов стоматологических отделений и кабинетов ЦРБ. В связи с дефицитом реального финансирования программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению значительно уменьшилось количество лиц получающих льготное зубопротезирование и ортодонтическую помощь. Потребность в повышении квалификации врачей-стоматологов удовлетворялась на 60-80 %, практически было прервано функционирование системы повышения квалификации зубных врачей, зубных техников и медицинских сестер стоматологических ЛПУ [7].
Реализация Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" делает свое дело. В системе ОМС, кроме государственных ЛПУ в настоящее время работает более 2000 организаций "иных форм собственности", что указывает на положительные сдвиги по реализации стратегии партнерства государства и бизнес, но требуемой "массовости" пока нет [49, 53, 1, 57].
В то же время по данным исследований последних лет, которые посвящены мотивациям поведения пациентов на рынке стоматологических услуг, в государственных ЛПУ предпочитают получать помощь 72,2 % респондентов, в частных стоматологических кабинетах - 27,8 %. Существует четкая зависимость между социальным статусом и желательным местом получения стоматологической услуги. Так, 78,1 % рабочих, 91,3 % пенсионеров, 75,7 % безработных предпочитают обращаться в муниципальные стоматологические ЛПУ, а больше половины предпринимателей (56,8 %) и сотрудников коммерческих организаций (50,2 %) - в частные кабинеты и ЛПУ [7, 59]. Причем пациенты отдают предпочтение коммерческому сектору в стоматологии по следующим причинам.
1.Использование современных материалов и медикаментов (91,7 %).
2.Более высокая вероятность безопасности услуги для здоровья (56,8 %).
3.Высокий уровень комфорта обслуживания (49,7 %).
4.Применение современных технологий (39,7 %).
Именно в сложившейся ситуации важным является перспектива объединения усилий частных производителей стоматологических услуг и государственных учреждений стоматологического профиля. В настоящее время предлагается следующая схема взаимоотношений: государство декларирует дефициты доступности помощи, инвестор вкладывает деньги и работает по общим для всех тарифам ОМС, возврат инвестиций обеспечивается за счет более эффективного хозяйствования [39]. Схема дополняется тем, что расширение списка статей расходования средств ОМС для медицинских организаций негосударственной формы собственности позволит существенно нарастить банк проектов ГЧП в здравоохранения за счет привлечения к проектам крупных институциональных инвесторов, банковского капитала, а также более мелких игроков в сектор первичной медицинской помощи [50].
Становится очевидным, что среди задач модернизации отечественного здравоохранения до 2020 г. необходимо предусмотреть разработку системы мер, направленных на повышение корпоративной ответственности участников ГЧП за здоровье граждан застрахованных по ОМС. Поскольку материальные и моральные стимулы, которые широко использовались для этого в советский период, в условиях олигархического капитализма не действуют - государству следует проявить политическую волю, ужесточив свой контроль и надзор, а также экономические санкции и юридическую ответственность работодателей и организаторов производства за сохранение здоровья населения [58].
Развитие ГЧП и возможная приватизация медицинских учреждений. В условиях глобального экономического кризиса и дефицита бюджетов всех уровней катализатором социально-экономического развития должно стать государственно-частное партнерство, основная цель которого не в том, чтобы в скрытой форме приватизировать отечественное здравоохранение, а в том, чтобы привлечь дополнительные ресурсы и возможности на реформирование отрасли [52, 48, 40]. В то же время большинство специалистов понимают, что в моменты серьезных кризисов частный бизнес не собирается брать на себя социальную ответственность, поскольку последняя не сочетается с ростом прибыли. Здравоохранение, охрана здоровья граждан - это ответственность государства перед обществом и в этом плане ответственность частного, хотя и медицинского бизнеса, ограничена [38].
Когда верхние эшелоны власти призывают к увеличению частных инвестиций в ту или иную отрасль, то в провинциальных субъектах РФ, как правило дотационных, формируют план бюджет на следующий год и видят, что он имеет значительный дефицит, то желание привлечь частных инвесторов для выполнения социальных задач возрастает. Однако у этого процесса имеется и обратная сторона в виде того, что из средств ОМС предназначенного для финансирования услуг региональных медицинских учреждений, финансируются услуги частного сектора. Следовательно, перед владельцами основных производственных фондов государственных ЛПУ встает непростая альтернатива: либо сокращать производственные мощности своих ЛПУ и штатных расписаний, либо выставлять частникам такие требования, например, занижая тарифы, из-за которых они сами уйдут из системы ОМС [37, 35, 33].
Реформа системы отечественного здравоохранения состоит в том, что неэффективные медицинские учреждения, независимо от формы собственности, которые не выдержали конкуренции, должны уйти с рынка, а эффективные должны развиваться. Намерение в обозримом временном периоде реализовать систему оплаты из фонда ОМС всех видов медицинской помощи населению в рамках государственных стандартов (порядки и протоколы) является начальным этапом экономической и структурной реформы отрасли [32, 30]. Выбирая между государственной и частной стоматологией, большинство населения предпочло бы именно ЧГП, как более перспективную для России модель. В этой связи следует отметить и то, что в оперативных планах региональных министерств здравоохранения до 2018 г. заложено поступательное развитие частно-государственного партнерства. Многие исследователи предполагают, что модель ЧГП наиболее оптимальный вариант дальнейшей модернизации клиник, входящих в структуру реформированной академии медицинских наук [27, 18, 13, 25].
Современное развитие стоматологии, которая является наиболее массовым видом медицинской помощи после терапии, в последние годы характеризуется широким внедрением механизмов рыночного управления, организацией платных услуг, развитием негосударственного сектора. Главной задачей такого развития является создание условий для стабильной работы медицинских учреждений и доступности стоматологической помощи для всех слоев населения. Для реализации этой задачи является формулирование типа ЧГП в стоматологии в виде совокупности организационно-правовых, финансово-экономических отношений государственных структур и частного бизнеса [5, 4].
По мнению отдельных специалистов [49], по мере расширения идеологии ЧГП содержание неэффективно работающих медицинских учреждений государственного сектора станет невыгодным, а их мощности будут постепенно сворачиваться или аннулироваться, по мере размещения госзаказа в негосударственном секторе производителей стоматологических услуг. Следующим этапом реализации ЧГП станет создание на материальной базе государственных стоматологических учреждений новых структур, которые войдут в договорные отношения с собственником основных фондов ЛПУ. На базе формирующихся структур следует создать акционерные общества или использовать опыт создания частных стоматологических клиник в рамках системы приватизации. Главной задачей при формировании любых алгоритмов деятельности является стратегия принятия решений по переходу на новые формы организации исполнения государственных гарантий в стоматологии [3].
В настоящее время наблюдается динамика в заинтересованности негосударственного сектора в оказании медицинских услуг в рамках ПГГ. Так, если к концу 2010 года в системе ОМС работало всего около 500 негосударственных организаций, а со стороны государственных структур отсутствовала заинтересованность в ЧГП, то на начало 2014 года было зарегистрировано уже более 1700 негосударственных организаций, работающих в системе ОМС. Начался активный диалог между государственными структурами и частным бизнесом на тему сотрудничества в сфере здравоохранения. И, что следует оценивать с точки зрения приверженности властных структур идеологии развития ЧГП, так это факт введения должности заместителя министра здравоохранения РФ по ГЧП. [1].
И все-таки, "В каком направлении должна двигаться современная отечественная стоматология?" это вопрос, на который пока не существует внятного ответа. С одной стороны мы наблюдаем растущую, не благодаря, а, скорее, вопреки частную индустрию производства стоматологических услуг на фоне мучительно реформируемой, продолжающей оставаться неэффективной государственной стоматологии, которая стремительно становится прибежищем главных врачей - феодалов. В начале 2013 года было проведено анкетирование стоматологов России по проблемам стоматологии [31]. По мнению авторов очень важны результаты мнения стоматологов о направлении развития отечественной стоматологии. Большинство считает, что она должна быть, в основном, частной или государственно-частной (73,4%), развивающейся на основе свободной конкуренции. Лишь 7,8% видят стоматологию России преимущественно государственной. Гораздо менее однозначным явился ответ на вопрос "О целесообразности реформирования государственных стоматологических поликлиник". 23,4% считают возможным перевести их в автономные организации; 18,8% - формы государственно-частного партнерства. 30% видят необходимость в приватизации государственной стоматологии, а 28,1%стоматологов не дали ответа на этот важный вопрос.
По мнению авторов социологического исследования, это свидетельствует о том, что прошедшие 20 лет после перехода на рыночные условия в России так и не выработали какого-либо согласованного мнения специалистов о пути развития государственной стоматологии, хотя все группы респондентов понимают, что оставлять проблему развития стоматологии в рамках советской системы невозможно. Кроме того, ответ на данный пункт анкеты говорит об отсутствии серьезного обсуждения этой проблемы внутри нашего сообщества, а также свидетельствует о неверии в реальность каких-либо рациональных положительных перемен.
Список литературы
1. Абдин А.А. ГЧП в здравоохранении: взгляд частного партнера. Россия, Санкт-Петербург // Euromed Group 2013. URL: http://euromed-group.ru/
2. Баженов А.В. Развитие государственно-частного партнёрства в России // Демография и социальная экономика. 2012. №1. С. 103-109.
3. Белицкая, А. В. Государственно-частное партнерство : понятие, содержание, правовое регулирование. Автореф. к.ю.н. М.,2011. 28 с.
4. Буш Елена. Не утонуть в экспериментах… Слишком много радикальных перемен за короткое время - справится ли российское здравоохранение? (Интервью с М.А. Садовым, директором Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л.Цивьяна). // МГ. 2014. №7. С. 5.
5. Вало Б., Коломе А., Моргунов Е. Инновационная модель управления здравоохранением с использованием частно-государственного партнертства на примере госпиталя в г. Террвьехе, Испания. // Менеджер здравоохранения. 2009. №2. С. 37-42.
6. Варнавский В.Г. Партнерство государства и частного сектора: формы, проекты, риски // Официальный сайт Института Мировой Экономики и Международных Отношений.URL: http://www.imemo.ru/
7. Галеса С.А., Дьяченко В.Г. Управление производством стоматологических услуг в условиях рынка. Под. ред. В.Г. Дьяченко. Изд. ООО "Амурбланкиздат". 2008. 580с.
8. Гончарик, И. Г. Исследование спроса на экстренные стоматологические услуги среди детского населения г. Хабаровска // Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области. 2006. С. 113-115.
9. Гончарик, И. Г. Оценка стоматологического здоровья детей, обратившихся за экстренной стоматологической помощью в ЛПУ г. Хабаровска // Здравоохранение Дальнего Востока. 2007. №3. С. 64-67.
10. Горбатова Л.Н. Государственно-частное партнерство - как ресурс модернизации здравоохранения Архангельской области // ГБОУВПО СГМУ. URL: www.nsmu.ru/press/Report_GorbatovoyLN.ppt
11. Дерябина М.А. Государственно-частное партнерство: теория и практика // Вопросы экономики. 2008. №8. С. 61-107.
12. Дерябина М.А., Цедилин Л.И. Государственно-частное партнёрство: теория и практика. // Институт экономики РАН, 2007. С. 26-27.
13. Дмитриева, Е. А. Управление рисками проектов в рамках государственно-частного партнерства // Деньги и кредит. 2012. № 2. С. 51-55.
14. Дьяченко В.Г., Галеса С.А., Пьетрок М.Т., Павленко И.В.Введение в общую врачебную практику в стоматологии. Учебное пособие под. Ред. В.Г. Дьяченко Москва - Тверь: ООО "Издательство "ТРИАДА". 2009. 312с.
15. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В. и др. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ. Под редакцией В.Г. Дьяченко. Хабаровск. Изд. Центр ГБОУ ВПО ДВГМУ. 2013. 684с.
16. Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф. Дети и подростки - главный резерв инновационного развития Дальнего Востока России. - Саарбрюкен (Saarbr?cken): LAPLAMBERTA academic Publishing. 2014. 433с.
17. Евлаев А. Н. Социально-политическая ответственность бизнеса в механизме государственно-частного партнерства // Власть. 2010. N 7. С. 93-97.
18. Ежов И.Ю. Государственно-частное партнёрство как структура для совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи //Медицинский альманах. 2010. №2. С. 15-17.
19. Жилинский Е.В. Партнерство государства и бизнеса в защите здоровья трудоспособного населения // Власть. 2010. N 2. С. 23-27.
20. Иванов О., Крекотнев С. Государственно-частное партнерство в реализации национальных проектов и программ // Проблемы теории и практики управления. 2006. № 9. С. 19-27.
21. Иголкина Л.М. Зарубежный опыт организации и финансирования государственно-частного партнерства, "Власть и управление на Востоке России". 2011. №4 . С. 40-45.
22. Иголкина Л.М., Государственно-частное партнерство как механизм экономического развития Дальневосточного региона, "Управление экономическими системами". 2011г. №7. С. 11.
23. Ирниязов Б. С. Государственно-частное партнерство: зарубежный опыт и его использование в России // Бизнес и банки. 2009. № 22. С. 5-7
24. Кадыров Ф.Н. Перспективы внедрения новых организационно-правовых форм в здравоохранении: ожидания и угрозы. Материалы VIII международной конференции 23-24 сентября 2005 г.// "Реформирование общественного сектора: поиск повышения эффективности". - СПб.: Изд. дом С.-Петерб. гос. ун-та, 2006. Ч.1. С.172-175.
25. Касимовский К.К., Прокинова А.Н., Нисан Б.А. Проблемы частно-государственного партнерства в системе здравоохранения России//Материалы международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья"//Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. 2012. С. 41-45.
26. Кононенко, Т.В. Актуальные вопросы развития частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения на территории Хабаровского края // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 1. С. 100-103.
27. Кононенко, Т.В. Частно-государственное партнерство в сфере здравоохранения Хабаровского края: опыт, проблемы // Власть и управление на Востоке России. 2010. № 3. С. 15-19.
28. Кривелевич, Е.Б. Характеристика стоматологического здоровья населения г.Владивостока (по результатам социологического исследования) // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. №4. С.88-91.
29. Кудрявцев, А.Л. Использование механизмов частно-государственного партнерства при формировании промышленной политики Пермского края // Экономика региона. 2007. №3. С. 150-157.
30. Кузнецов А.Е. Внедрение государственно-частного партнёрства на региональном уровне в России: опыт внедрения в здравоохранении, транспортной отрасли и ЖКХ в Пермском крае. // Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология. 2012. № 3 . С. 169-175
31. Леонтьев В.К., Олесова В.Н. Мнение стоматологов о стоматологической службе, стоматологической помощи и стоматологии России в целом (состояние, недостатки, пути развития"). // СтАР 2013/ URL: http://www.e-stomatology.ru/publication/mnenie/
32. Лохтина Л.К. Понятие и сущность государственно-частного партнёрства // Информационно-аналитический вестник "Социальные аспекты здоровья населения". 2010. Т.15. №3. С.4.
33. Мадьянова В.В., Попова Я.В. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения на примере города Москвы // Экономика здравоохранения. № 3-4. 2011. С. 4-44.
34. Мерзлов И.Ю. Особенности применения банковских инвестиционных технологий в проектах государственно-частного партнёрства // Экономические науки. Фундаментальные исследования. 2013. №6 С. 953-957
35. Михеев В.А. Государственно-частное партнерство в реализации приоритетных национальных проектов // В сборнике "Россия: Тенденции и перспективы развития". Ежегодник. Вып. 2. М., 2007. С. 494-498.
36. Нецепляев Д.А. Стоматологическая помощь: частная и/или государственная? //Современные исследования социальных проблем. Красноярск. 2010. 0,3 п.л.
37. Николаев А.И., Бочков С.О. Государственно-частное партнерство в РФ: экономическое содержание и правовое обеспечение // Недвижимость и инвестиции. Правовое регулирование. 2007. Июль. № 1-2. С. 41- 42.
38. Нисан Б.А., Прокинова А.Н., Заика Н.М. О моделях государственно-частного партнерства в современном здравоохранении// Материалы международной научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья". Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 6. 2012. С. 105-108
39. Пивень Д.В. О развитии частно-государственного партнерства в здравоохранении. Вопросы и ответы.//Менеджер здравоохранения. 2008. № 6. С. 8-13.
40. Пивень Д.В., Кицул И.С., Даценко С.О. Современные правовые механизмы совершенствования деятельности стоматологической службы. // Менеджер здравоохранения. 2010 №2. С. 30-35.
41. Полянская C.B. Организационно-экономические инновации и их роль в развитии учреждений здравоохранения, // "Вестник Саратовского государственного технического университета". 2011. № 2 С. 324-328
42. Понизов П. Государственно-частное партнерство в субъектах РФ // Человек и труд. 2010. № 10. С.57-60.
43. Резниченко Н.В. Проблемы становления государственно-частного партнерства в здравоохранении в России // Менеджер здравоохранения. - 2008. № 6. С. 19-28.
44. Ремнев В.А. Современная глобализация: роль России в Тихоокеанском регионе. СПб.: Изд-во "ИП Никифорова", 2010. 170 с.
45. Романова О.А. Теория и практика развития частно-государственного партнерства // Вестник УГТУ. 2000. № 3. С. 17.
46. Садовский, В. В. Использование компьютерной технологии при оценке опросника для исследования экстренной стоматологической помощи детям // Стоматология детского возраста и профилактика. 2007. № 4. С.31-33.
47. Садовский В.В. О первоочередных задачах СтАР. // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2012. № 3 С. 3-5.
48. Сибурина Т.А. Опыт и проблемы становления государственно-частных партнёрств в здравоохранении, // "Менеджмент и бизнес-администрирование", 2010. №2. C. 58-77.
49. Сирунянц В.С., Сирунянц И.В. Государственно - частное партнерство как эффективный путь развития стоматологии в новых социально - экономических условиях. // "Экономика и менеджмент в стоматологии". 2008. №25. С. 27-31.
50. Стародубов В.И. "Управление здравоохранением на современном этапе"; М., 2007 г. С. 35-41.
51. Стародубов В.И., Янушевич О.О., Кицул И.С., Пивень Д.В. О возможностях преобразований в деятельности стоматологической службы с позиции частно-государственного партнёрства. // Менеджер здравоохранения.2009. №11. c.4-7.
52. Степанова Е.С. Способы классификации государственно-частных партнёрств. // "Вестник ФА". 2008. №3. С. 170-179.
53. Степин Е.И. Государственно-частное партнёрства и занятость молодежи. Проблемы трудоустройства молодежи и некоторые пути их решения. // "Профессиональное образование в России и за рубежом". 2013. №2. С. 12-15
54. Татаркин А.И. Партнерство власти и бизнеса в реализации стратегий развития территорий // Экономика региона . 2008 . № 4. С.18-30.
55. Тёркина А.В. Инновация, как социокультурный феномен. Автореф. дис. к.ф.н. М. 2006.- 125 с.
56. Улумбекова Гюзель. Уроки реформы российского здравоохранения//Полит.ру/URL:http://polit.ru/article/2010/02/11/healthcare/
57. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
58. Хайруллина И.С. Проблемы привлечения частных производителей медицинских услуг к реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, // "Проблемы современной экономики". 2009. №4. С. 453-456
59. Черкасов С.М. Дьяченко В.Г., Галеса С.А.. Галеса С.С., Кураксина Ю.А. Формирование рыночных предпочтений потребителей стоматологических услуг. // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2012. № 4. С. 3.
60. Черкасов С.М. Анализ распространенности заболеваний зубочелюстной системы, формирующих спрос на стоматологические услуги. // Мedical sciences. Fundamental research. №2, 2014. С. 186-189.
61. Шарингер Л. Новая модель инвестиционного партнерства государства и частного сектора // Мир перемен. 2004. № 2. С. 41-52.
62. Шипова В.М., Аперян М.С. Планирование объема стоматологической помощи на муниципальном уровне здравоохранения // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН // Материалы научно-практической конференции "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья". 2006. Вып.2. С. 45-47.
63. Щербук Ю.А., Кадыров Ф.Н., Хайруллина И.С. Проблемы взаимодействия государственного и частного здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2008. №2. С.4-12.
64. Bakan I. The effects of profit sharing and employee share ownership schemes on employee motivation. Coventry, Coventry University, 1999. - 231 p.
65. Barlow, J., Roehrich, J.K. and Wright, S. (2013). Europe Sees Mixed Results From Public-Private Partnerships For Building And Managing Health Care Facilities And Services. Health Affairs. 32(1):146154
66. Bhat, R. Issues in Health: Public-Private Partnership // Economic and Political Weekly. 2000. Vol. 35, N. 52/53. P. 4706-4716.
67. Bolin, Kenneth A., DDS, MPH; Shulman, Jay D., DMD, MA, MSPH. Nationwide Survey of Dentist Recruitment and Salaries in Community Health Centers. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 15 (2004): 161-169p.
68. Buse, K. Global public-private partnerships: Part II -What are the issues for global governance? // Bulletin of the World Health Organization. 2000. Vol. 78. P. 699-709.
69. Canty Leo, Baker Patricia. Public-Private Partnership to Enhance Oral Health in Tanzania Project is a quintessential example of "Doing Well By Doing Good."
70. Eklund, SA, Pittman JL, Clark SJ. Michigan Medicaid's Health Kids Dental program: An assessment of the first 12 months. JADA 134:1509-1515, 2003
71. Eres M. Work Motivation in the Context of a Globalizing Economy. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. - 2001. - 439 p.
72. Greene-McIntyre, M, Finch, MH, & Searcy, J. (2003). Smile Alabama! Initiative: Interim Results From a Program to Increase Children's Access to Dental Care. Journal of Rural Health, 19(S), 407-415p.
73. Hart, O. Incomplete Contracts and Public Ownership: Remarks, and an Application to Public-Private Partnerships // The Economic Journal. - 2003. Vol. 113(486). P. 69-76.
74. Jasek, Klyop, Landman. Advancing Dentists Charitable Dental Initiatives - An American Dental Association Perspective. Journal of the American College of Dentists. Volume 71. November 1, 2004, 127-135p.
75. Karra M., Fostering public-private partnership to reduce health inequities in Peru [Text] / M. Karra, S. Sharma, M. Vargas [et al.] // Publication for review by the U.S. Agency for international development (USAID). - 2010, 321-340p.
76. Moszoro M., Gasiorowski P. (2008), 'Optimal Capital Structure of Public-Private Partnerships', IMF Working Paper 1/2008. Papers.ssrn.com (2008-01-25). Retrieved on 2011-11-20.
77. Neuhauser D., Mc Eachern J. E., Headrick L. Clinical cqi. A book of readings Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Department of Publications. 1995One Renaissance Boulevard, Oakebrook Terrace, Illinois 60181
78. Nikolic, I. A. Public-Private Partnerships and Collaboration in the Health Sector: An Overview with Case Studies from Recent European Experience [Text] / I. A. Nikolic, H. Maikisch // The World Bank HNP Discussion Paper. - 2006. - P. 1-26.
79. Orlans, Mertz. Grumback. UCSF Center to Address Disparities in Children's Oral Health. UCSF Center for California Health Workforce Studies. Dental Health Professional Shortage Area Methodology: A Critical Review. October 2002.
80. Promoting Access to Oral Health Care through Public-Private Partnerships: Roles for State Oral Health Programs and Oral Health Coalitions
81. Tan Virginia (Allen & Overy) Public-Private Partnership (PPP), (Advocates for International Development, June 2012)
82. Whitfield, Dexter (2001) Private Finance Initiative and Public Private Partnerships: What future for public services? Public Services or Corporate Welfare: Rethinking the Nation State in the Global Economy (London: Pluto Press).
83. Yescombe, E. Public Private Partnerships: Principles of Policy and Finance // London: Butterworth-Heinemann, 2007. P. 62-67.
На основании анализа публикаций показана неизбежность реализации процесса частно-государственного партнерства в отечественной стоматологии, которое является новым вариантом государственного регулирования. Партнерство действует в соответствии с национальными приоритетами в сфере здравоохранения, дополняя государственные инициативы и программы инновационного развития отрасли. Активно реформируется правовая база для развития частно-государственного партнерства. Рассмотрены возможные риски, когда государственно-частное партнерство может явиться неконтролируемой причиной приватизации государственных учреждений здравоохранения.
Добавить в коллекцию