Эффективность применения ИАПФ у больных с ИБС и АГ, основанная на принципах доказательной медицины (фокус на зофеноприл)

Аннотация:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения остаются основной причиной сердечнососудистой смертности и в странах Европейского союза составляют более 1,9 млн смертей в год. Смертность от болезней кровообращения в Российской Федерации в 2006 г. составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около 1 /2 приходится на смертность от ИБС. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) рассматривается как основное ключевое звено в патогенезе сердечно-сосудистого континуума, а этапы континуума предопределяют поражение органов-мишеней (ПОМ). При этом развиваются эндотели-альная дисфункция (ЭД) сосудов, артериальная гипер-тензия (АГ), стабильная ИБС, инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт, вплоть до терминального ПОМ с формированием сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Гиперактивность РААС способствует ремоделирова-нию сердечно-сосудистой системы (ССС) и прогресси-рованию любого из кардиоваскулярных заболеваний, в первую очередь - ИБС. По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90% всех заболеваний ССС . АГ и ИБС Еще в XX в. клиницисты отмечали, что у одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться два заболевания: АГ и ИБС. Между ними существует как прямая, так и непрямая причинная связь. С одной стороны, АГ напрямую способствует прогрессированию атеросклеротического поражения коронарных артерий, с другой - неблагоприятное влияние АГ опосредуется через развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Подобная ситуация хорошо иллюстрируется словами АЛ.Мясникова: «...в общебиологическом, эпидемиологическом, этиологическом отношении обе формы (гипертоническая болезнь и атеросклероз) настолько близки друг другу, что создается убеждение в их близости, если не единстве» . Связь АГ и ИБС очень четко иллюстрируется результатами многоцентрового исследования Syst-Eur, в котором продемонстрировано отчетливое снижение частоты возникновения фатального и нефатального острого инфаркта миокарда (ОИМ) на фоне снижения АГ. Естественно, возникает вопрос: что же объединяет АГ и ИБС? Согласно современным представлениям таким моментом является дисфункция эндотелия. Еще Virchov в середине XIX в. говорил о значении поражения интимы в развитии артериолосклероза, это положение в 1903 г. повторил Jores, a Thoma обратил внимание на утолщение средней оболочки артерий при атеросклерозе (при сохранении внешнего диаметра сосуда). По существу, высказывания видных патологов прошлого обращают внимание на изменения сосудов при АГ, что в настоящее время интерпретируется как ЭД, а также как «ремоделирование артерий» у больных, имеющих АГ. Согласно современным воззрениям нарушение соотношения прессорных, пролиферативных и антидиуретических систем, с одной стороны, и вазодилати-рующих, антипролиферативных и диуретических систем - с другой, обусловливает развитие и нарушение функции эндотелия, так называемую ЭД. При этом, вероятно, наибольшее значение в развитии ЭД имеет нарушение соотношения «ангиотензин П/оксид азота» (AT II/NO). Как известно, AT II обусловливает ряд процессов, каждый из которых является составным компонентом ЭД и ее следствием . К этим процессам можно отнести: • рост (пролиферацию и гипертрофию) гладкомы-шечных клеток сосудистой стенки; • миграцию гладкомышечных клеток в очаг атеросклеротического поражения; • образование супероксидного радикала; • активацию молекул адгезии и медиаторов воспаления; • активацию моноцитов/макрофагов; • влияние AT II на тромбоциты; • стимуляцию выработки ингибитора активатора плаз-миногена. Повышение активации плазменной, и в особенности тканевой, РААС можно выявить уже на ранних стадиях как АГ, так и атеросклеротического процесса. РААС, по существу, играет исключительно важную роль в следующей цепи событий: повреждающие факторы - оксида-тивный стресс - ЭД - активация РААС - нарушение баланса NO и AT II - усиление оксидативных реакций -дальнейшее усугубление дисфункции эндотелия - дальнейшие патологические процессы, затрагивающие ор-ганы-мишени. Таким образом, сходство патогенеза ИБС и АГ позволяет подходить к их лечению с весьма сходных позиций. ССС находится в непрерывном состоянии вазодила-тации, поддерживая локальный кровоток. Вазодилатация осуществляется за счет продукции эндотелиально-го расслабляющего фактора (ЭРФ), идентифицированного как NO. Открытие ключевой роли NO в сердечнососудистом гемостазе было удостоено Нобелевской премии в 1998 г. Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка NO с помощью эндотелиальной NO-синтетазы из L-аргинина .ЭРФ формируется спонтанно и после стимуляции рецепторов на эпдотелиальных клетках. Наличие NO поддерживает нормальный базальный тонус сосудов и смягчает влияние вазоконстрикторных веществ разной природы. В то же время NO обладает ан-гиопротективными свойствами, подавляя пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и моноцитов и предотвращая тем самым патологическую перестройку сосудистой стенки (ремоделирование), прогрессирование атеросклероза. В артериях здоровых людей агрегация тромбоцитов вызывает эндотелийзависимую релаксацию.

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2014
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2014.-N 10.-С.61-68. Библ. 20 назв.
Просмотров: 56