Макролиды в современной терапии внебольничных пневмоний у детей

Аннотация:

В соответствии с принятой в 2010 г. Российским респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ научно-практической программой «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2011 г.) и используемой в настоящее время Рабочей классификацией основных клинических форм брон-холегочных заболеваний у детей (2009 г.) пневмонию определяют как острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.Пневмония остается одним из распространенных заболеваний органов дыхания (315 случаев на 1 тыс. населения). Академик РАМН АХЧучалин, говоря о ежегодно заболевающих пневмонией в России (2010 г.), приводит цифру 1,5 млн. Высокой остается смертность при внебольничных пневмониях, составляющая в целом 5%. Причем каждый год от пневмонии в стране умирают от 800 до 1200 детей . Этиология внебольничных пневмоний На сегодня известно более сотни микроорганизмов, способных вызывать внебольничную пневмонию. Среди бактериальных возбудителей лидируют пневмококк и гемофильная палочка (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae). Реже встречаются микоплазмы, хламидии, легионеллы, золотистый стафилококк, мо-ракселла, грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas spp.) и др. Стремительно возрастает частота смешанной этиологии с участием атипичных возбудителей и S. pneumoniae, Н. influenzae, достигающая в иные эпидемические сезоны 30-4096. Косвенным клиническим подтверждением этого являются неэффективность терапии бета-лактамными антибиотиками и положительный результат лечения макроли-дами, тетрациклинами, фторхинолонами. Частота микоплазменных пневмоний может достигать 25% и более от общего числа внебольничных пневмоний в периоды эпидемических подъемов, повторяющихся через каждые 4-7 лет преимущественно в осенне-зимний период. По крайней мере 10% случаев внебольничной пневмонии обусловлено Chlamy-dophila pneumoniae. Результаты многих исследований указывают на определенную зависимость тяжести заболевания от этиологии внебольничной пневмонии. Так, у пациентов, не нуждающихся в госпитализации, наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Н. influenzae, С. pneumoniae и вирусы. У пациентов, подлежащих стационарному лечению в терапевтическом отделении, помимо названных уже возбудителей возрастает роль Legionella spp. и анаэробов (при аспирационной пневмонии), а у пациентов, госпитализируемых в отделения реанимации, - S. pneumoniae, Н. influenzae, Legionella spp., Staplyylococcus aureus и грамотрицательных бактерий . Подтверждение диагноза. Диагностика микоплазменной, хламидийной и ле-гионеллезной пневмоний основывается в первую очередь на неспецифических для классической типичной пневмонии особенностях клинико-рентгенологиче-ских данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции. Как правило, микоплазменная и хламидийная пневмонии дебютируют с симптомов острой респираторной вирусной инфекции и сопровождаются явлениями трахеита, бронхита, фарингита, ларингита, протекают с субфебрилитетом, малопродуктивным кашлем, скудными аускультативными симптомами. Весьма характерны сопутствующие внелегочные проявления: кожные, суставные, гематологические, гастроэнтерологические, неврологические и др. Относительным подтверждением является также отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови, тромбоцитопении, высокие значения СОЭ. Разные аспекты применения макролидов при внебольничной пневмонии. Поскольку надежных экспресс-методов идентификации флоры и ее чувствительности к антибиотикам не существует, при эмпирическом назначении антибактериальной терапии при пневмониях врачи вынуждены руководствоваться клиническими показаниями и оценкой эпидемиологической ситуации. В рекомендуемых разными руководствами схемах обычно в качестве препаратов выбора фигурируют амокси-циллины и макролиды. Критерии эффективности антибактериальной терапии: • нормализация температуры в течение 2-3 дней; • исчезновение интоксикации; • стабилизация гемодинамики и ликвидацию дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты; • отсутствие отрицательной рентгенологической динамики; • снижение в периферической крови количества лейкоцитов, нейтрофилов и палочкоядерных их форм (менее 6%). Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является показанием к продолжению антимикробной терапии! Как правило, эти признаки разрешаются в дальнейшем самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Положительная динамика рентгенологических симптомов обычно запаздывает за клиническим улучшением на 1-2 нед . Наиболее частый возбудитель внебольничной пневмонии - S. рпешпотае. В последнее время серьезной проблемой является рост числа штаммов S.pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах (Венгрия, Франция, Испания) удельный вес резистентных к пенициллину пневмококков достигает 60%. Россия и СНГ пока относятся к странам с низким уровнем резистентности. По данным локальных исследований, в Москве частота устойчивых штаммов составляет 2%, а штаммов с промежуточной устойчивостью - 10%, что позволяет использовать при лечении внебольничной пневмонии амокси-циллин и цефалоспорины. Уровень резистентности пневмококка к макролидам до настоящего времени также остается низким - 4%.

Авторы:

Издание: Consilium medicum/ Педиатрия
Год издания: 2014
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2014.-N 3.-С.43-46. Библ. 17 назв.
Просмотров: 94