Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Актуальность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в г. Хабаровске

Текст статьи доступен по ссылке: http://www.fesmu.ru/dmj/20143/2014307.aspx

Полный текст
Г.Н. Холодок1, Г.П. Евсеева1, Н.М. Ивахнишина1, Ю.А. Гарбуз2, Н.В. Морозова3, В.К. Козлов1,3
Актуальность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в г. Хабаровске
1Хабаровский филиал ФГБУ "ДНЦ ФПД" СО РАМН - НИИ ОМИД, 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-98-05-91, e-mail: hgn49@mail.ru;
2ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае", 680013, ул. Владивостокская, 9, тел. 8-(4212)-32-47-13, e-mail:glbuh@gorseskhv.ru;
3Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail:nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: Г.Н. Холодок, e-mail: hgn49@mail.ru
Резюме:
Использование современного метода ПЦР-РРВ в режиме мультипраймерной детекции серологических вариантов Streptococcus pneumoniae позволило выявить спектр его серотипов в 2012 -2013 гг. и динамику их циркуляции с 2007 года. Основной спектр составляют 8 серовариантов, 87,5 % из них принадлежит вакцинным штаммам и 73,7 % вариантам, имеющим клиническое значение в России - 19F, 6AB и 3. В 14 % случаев серотип не установлен. Не выявлен ранее циркулирующий в популяции 1-й серотип, установлено увеличение циркуляции 19-й серогруппы с 30,5 % до 44 % и 6-й серогруппы с 17 % до 21 %. Клинически значимый вакцинный серовариант 19F встречался в 2 раза чаще при респираторной патологии: в 53 % и 50 % случаев при внебольничной пневмонии и синуситах и в 22,7 % у носителей. Серогруппу 6АВ в 1,9 чаще выявляли у носителей - в 22,7 % случаев, чем при пневмонии. Серотип 3, вызывающий тяжелые пневмонии, в 20 % случаев выявляли при пневмониях и в 13 % случаев - у носителей. До 2012 года серотип 3 выявляли только 5,8 % случаев у пациентов с неинвазивной инфекцией. Совпадение установленного спектра пневмококка с вакцинными штаммами позволяет предполагать эффективность плановой вакцинации, снижение носоглоточного носительства S. pneumoniae и заболеваемости детей пневмококковыми инфекциями.
Ключевые слова:
пневмококк, серотипы, вакцинация, ПЦР, дети


G.N. Kholodok1, G.P. Evseeva1, N.M. Ivakhnishina1, Yu.А. Garbuz2, N.V. Morozova3, V.K. Kozlov1,3
Significance of pneumococcal vaccination in Khabarovsk
1Research Institute of Mother and Child Health Care;
2Center for Hygiene and Epidemiology in Khabarovsk Region;
3Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary:
Real-time multiprimer PCR detection of Streptococcus pneumoniae serovars was used to identify the entire spectrum of serotypes in 2012 -2013 and the changes in circulation thereof since 2007. The principal spectrum consists of 8 serovars, vaccine strains accounting for 87,5 % and variants of clinical significance in Russia (19F, 6AB and 3) - for 73,7 % thereof. In 14 % of cases, a cerotype was not identified. The 1st serotype formerly circulating in the population was not found, circulation was found to be increased in serogroup 19 from 30,5 % to 44 % and in serogroup 6 - from 17 % to 21 %. Clinically significant vaccine serotype 19F occurred at twice the rate in respiratory diseases - in 53 % and 50 % of cases in community-acquired pneumonias and sinusitis and in 22,7 % in disease agent carriers. Serogroup 6АВ was detected 1.9 times more often in disease agent carriers than in pneumonic patients. Serotype 3 that causes severe pneumonias was found in 20 % of pneumonic patients and 13% in disease agent carriers. Prior to 2012, serotype 3 had only been identified in 5,8 % of cases in patients with noninvasive infection. Coincidence of the identified pneumococcal spectrum with the vaccine strains suggests efficiency of the scheduled vaccination, and a decrease in the nasopharyngeal S. pneumoniae carriage and the incidence rate of pneumococcal infection in children.
Key words:
pneumococcus, serotypes, vaccination, PCR, children
Введение


Болезни органов дыхания у детей превалируют в структуре детской патологии во всех странах мира. По данным ВОЗ, на сегодняшний день пневмония, или инфекционное заболевание легких, является основной причиной детской смертности в мире [8]. В возрасте до пяти лет от пневмонии погибает больше детей, чем от СПИДа, малярии и кори вместе взятых [9].

Младенческая смертность в Хабаровском крае в 2013 году составила 12,4 на 10 тыс. детей до года (8,2 в РФ), в структуре которой значимое место занимают болезни органов дыхания - 3,0 на 10 тыс. детей, родившихся живыми (в РФ 3,8). По данным официальной статистики показатели общей заболеваемости детей в Хабаровском крае по-прежнему превышают общероссийские. Важно отметить, что с 2010 года появилась тенденция к их снижению, и к 2013 году показатели уменьшились в 1,1 раза: с 2 667,7 до 2 416,2 на 1 000 детей в возрасте 0-14 лет (рис. 1).


Рис. 1. Общая заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет (на 1 000 детей)

Респираторная заболеваемость в структуре общей заболеваемости остается стабильно высокой и занимает лидирующее место, но при этом также выявляется некоторое ее снижение с 2009 года. Так у детей до 14 лет болезни органов дыхания составляли в 2009 году 1 523,1 на 1 000, в 2012 году - 1 491,1 на 1 000 и в 2013 году - 1 385,2 на 1 000 детей (в РФ в 2011 г. - 1261,2 на 1 000 и в 2012 году - 1 253,4 на 1 000 детей) (рис. 2).


Рис. 2. Болезни органов дыхания у детей в возрасте 0-14 лет (на 1 000 детей)

В структуре общей заболеваемости детей в крае в 2013 году болезни органов дыхания составляли 56,9 % у детей в возрасте 0-14 лет (рис. 3) и 35,3 % у подростков 15-17 лет (рис. 4). Заболеваемость пневмонией снизилась с 16,3 на 1 000 детей до 14 лет в 2009 году до 11,8 на 1 000 в 2013 году, то есть в 1,4 раза (в РФ 9,1 на 1 000 детей в 2012 году) (рис. 5).


Рис. 3. Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости у детей Хабаровского края в возрасте 0-14 лет в 2013 году (%)




Рис. 4. Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости детей в Хабаровском крае у подростков 15-17 лет в 2013 году (%)




Рис. 5. Заболеваемость пневмонией на 1 000 детей 0-14 лет

Пневмококковые инфекции нижних дыхательных путей актуальны для детей и взрослых в пожилом возрасте. Пневмонии занимают одно из первых мест среди причин детской смертности. Доля смертности от пневмонии в России у детей до 5 лет составляет 6 %, тогда как в США, Канаде и в странах Европы не превышает 1 %. [5]. В большинстве случаев S. pneumoniae как возбудитель заболевания не всегда диагностируется. В результате данные по распространенности пневмококковой инфекции занижаются [2]. В странах, включивших вакцинацию против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок за 8-10-летний период достигнуто снижение заболеваемости у детей младше 5 лет на 70-80 %, а частота обращений в больницу с пневмонией у детей младше 2 лет снизилась на 39 % [1, 6].

Целью исследования стала оценка динамики циркуляции серологических вариантов S. pneumoniae в популяции детей Хабаровского края у носителей и пациентов с неинвазивной пневмококковой инфекцией - пневмонией и синуситом.

Материалы и методы


В период с ноября 2012 по ноябрь 2013 года нами изучены штаммы S. pneumoniae, изолированные у носителей (n=22), пациентов с внебольничной пневмонией (n=15) и острым синуситом (n=20). Бактериологические исследования проводили стандартными методами (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985) в бактериологической лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае" (заведующая Т.Н. Тригорлова). Исследовали трахеальный аспират и/или бронхоальвеолярные смывы, смыв из синуса, назофаренгиальные мазки. Для бактериологического посева использовали сертифицированные питательные среды и реактивы отечественного производства: НПО "Микроген" (Махачкала, Пермь, Ставрополь), ГУП "Оболенский биотехнологический центр", ОАО "Биомед" (с. Петрово-Дальнее), НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, ГНИИСК им. Л.А. Тарасевича, а также иностранного: агар Колумбия, трипказо-соевый агар, основу кровяного агара ("БиоМерье", "БиоРаД", Франция; "ХайМедиа", Индия), с добавлением 3-х кратно отмытых эритроцитов человека, инактивированной лошадиной сыворотки, ростовых факторов. Для идентификации S. pneumoniae применяли тест с 10 % дезоксихолатом натрия, тест чувствительности к оптохину (диски с оптохином ООО "БиоМерье", Франция) и метод латекс-агглютинации с помощью наборов Slidex meningo-kit ("БиоМерье", Франция), Pastorex meningitidis S. pneumoniae ("БиоРад", Франция). Чистую культуру штаммов S. pneumoniae хранили на среде Дорсе, перевивали на среду трипказо-соевый бульон с добавлением глицерина и сохраняли при -70 °С. Перед исследованием сохраняемые штаммы рекультивировали на питательных средах.

Все 57 проб протестированы методом ПЦР в режиме реального времени с генами lytA и psaA в качестве мишеней. Все пробы дали истинно положительный сигнал. Экстракцию ДНК S. pneumoniae из бактериальной суспензии проводили согласно инструкции к комплекту реагентов "ДНК-сорб-АМ" фирмы "ИнтерЛабСервис" ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. ПЦР в режиме реального времени проводили на термоциклере CFX 96 "Bio-Rad" (США), в формате "мультипрайм" в объеме 25 мкл. Для серотипирования S. pneumoniae были использованы праймеры, рекомендованные для серотипирования Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), приготовленные в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Результаты и обсуждение


В ранее проведенных нами исследованиях была показана высокая частота носоглоточного носительства S. pneumoniae у детей Хабаровского края - до 50 % установленная стандартными бактериологическими методами и до 90 % - с использованием метода ПЦР [4] (рис. 6, 7). Было доказано, что лидирующим возбудителем внебольничной пневмонии у детей в Хабаровском крае является S. pneumoniae с частотой детекции до 23 % у детей первого года жизни и 52-66 % у детей старше 1 года. У детей первого года жизни спектр возбудителей пневмонии характеризуется увеличением доли энтеробактерий (преимущественно E. coli). В популяции детей Хабаровского края в период до 2006 г. была выявлена циркуляция 8 серотипов S. pneumoniae (1, 3, 4, 5, 8, 14, 25, 37) и 5 серогрупп (6, 9, 19, 15, 23). Преобладающие серологические варианты S. pneumoniae принадлежали серотипу 1 и серогруппам 19 и 6. Носоглоточные штаммы были представлены только вышеуказанными серовариантами. Получено статистически значимое различие между частотой циркуляции клинических и носоглоточных штаммов пневмококка 19 серогруппы, чаще выявленной у носителей (α<0,005) и 1-го серотипа, преобладающего у больных (α<0,05) [3]. С 2007 по 2009 гг. установлено уменьшение частоты выявления 1-го серотипа S. pneumoniae с 32 до 9 %, сохранялась частота циркуляции 6-й серогруппы и увеличилось выявление 19-й серогруппы с 25 до 34 %.


Рис. 6. Частота носоглоточного носительства S. pneumoniae у здоровых детей Хабаровского края в 2006 г. (бактериологический метод, %)




Рис. 7. Детекция S. pneumoniae у носителей методом ПЦР (%)

Изученные в настоящем исследовании штаммы S. pneumoniae имели некоторые фенотипические различия (размер колоний, характер гемолиза, чувствительность к оксациллину). По данным молекулярно-генетического исследования выявлено 8 серовариантов/групп S. pneumoniae, 87,5 % из которых принадлежит вакцинным штаммам и 73,7 % основным вариантам, имеющим клиническое значение в России - 19F, 6AB и 3 (рис. 8). Один штамм сероварианта 11AD, выделенный от носителя, не принадлежал к вакцинным. В 14 % случаев (у 8 из 57 штаммов) серотип не был установлен, то есть в использованной нами тест-системе не оказалось соответствующих праймеров.


Рис. 8. Спектр серовариантов S. pneumoniae, выявленный у детей в Хабаровском крае в 2012 -2013 гг. (%)

Установлено дальнейшее снижение циркуляции 1-го серотипа пневмококка. Если в период с 2007 по 2009 гг. мы отмечали снижение его циркуляции до 8 %, то в настоящем исследовании мы не выявили ни одного штамма пневмококка 1-го серотипа.

Установлено увеличение циркуляции 19-й серогруппы с 34 % (2009 г.) до 44 % (2012 -2013 гг.) и 6-й серогруппы с 17 % до 21 % в эти же периоды.

В настоящем исследовании удалось получить новые данные по региональным серотипам S. pneumoniae, совпадающим с вариантами, входящими в состав пневмококковой вакцины последнего поколения "Превенар 13".

Обращает внимание высокая частота выявления вакцинного штамма серотипа 19F (40,4 %): из 25 выделенных штаммов19-й серогруппы 23 принадлежат серотипу 19F и 2 - 19A. Все эти штаммы, как и серогруппу 6АВ, ассоциируют с резистентностью и полирезистентностью пневмококка, серотип 19А считают особенно вирулентным [7]. Данные факты в определенной мере подтверждают установленные нами ранее повышенные показатели резистентности пневмококка [3].

Выявленные сероварианты присутствуют во всех изученных группах: и у носителей, и при респираторной патологии (таблица). Клинически значимый вакцинный серовариант 19F встречался в 2 раза чаще при респираторной патологии: в 53 % случаев при внебольничной пневмонии, в 50 % - при синуситах и в 22,7% - у носителей. Достоверного различия частоты его выявления при патологии и у носителей не установлено (р=0,06), что обусловлено вероятно малой выборкой. В то же время штамм 19А, характеризующийся повышенной устойчивостью к пенициллину обнаруживали только у носителей в 9 % случаев.

Таблица. Результаты серотипирования 57 штаммов S. pneumoniae (абс.) Серотип Число штаммов Тип заболевания и источник штамма
внебольничная пневмония (трахеальный аспират) острый синусит (аспират из синуса) носитель (мазок из носоглотки)
3 7 3 1 3
6BA 12 2 5 5
7AF 1 0 0 1
11AD 1 0 0 1
19F 23 8 10 5
19A 2 0 0 2
18 1 0 0 1
23F 2 1 0 1
Не определен (ПЦР на серотипы отр.) 8 1 2 5
Всего 57 15 18 24

Серогруппу 6АВ выявляли у носителей и при неинвазивной пневмококковой инфекции в 22,7 % случаев, в 1,9 раз чаще, чем при пневмонии. Напротив, серотип 3, вызывающий тяжелые, в том числе некротические пневмонии, с относительно высокой частотой выявляли при пневмониях - в 20 % случаев и достаточно часто - в 13 % случаев у носителей. До 2012 года серотип 3 мы выявляли редко - только 5,8 % случаев у пациентов с неинвазивной инфекцией.

Таким образом, установленный спектр серологических вариантов S. pneumoniae у носителей и больных респираторной патологией в г. Хабаровске, характеризуется преобладанием 3 вариантов - 19F, 6AB и 3, в целом составляющих 73,7 % всех полученных штаммов.

Серотипы 19F и 3 выявляли преимущественно у пациентов с внебольничной пневмонией, 6АВ - у носителей и при неинвазивной инфекции (синусит). Важно отметить, что принадлежность выявленных изолятов S. pneumoniae к штаммам, ассоциированным с устойчивостью к пенициллину, в определенной мере объясняет уровень резистентности пневмококка в г. Хабаровске, превышающий аналогичный показатель в западных регионах России.

Выводы


С 2009 года отмечена положительная динамика показателей респираторной заболеваемости, в том числе пневмонией у детей в Хабаровском крае, чему способствовало проведение ряда организационно-методических мероприятий, в том числе начало внедрения активной вакцинации детей против пневмококковой инфекции в Хабаровском крае.

Применение современных методов молекулярно-генетической диагностики - ПЦР-РРВ в режиме мультипраймерной детекции позволяет расширить спектр выявляемых серовариантов S. pneumoniae, определить их клиническое значение и проводить оценку эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции.

В период 2012 -2013 гг. установлена циркуляция 8 серовариантов S. pneumoniae у носителей и детей с неинвазивной пневмококковой инфекцией, 87,5 % из них принадлежит вакцинным штаммам и 73,7 % вариантам, имеющим клиническое значение в России - 19F, 6AB и 3. В 14 % случаев серотип не установлен.

Не выявлен ранее циркулирующий в популяции 1-й серотип, установлено увеличение циркуляции 19-й серогруппы с 30,5 % до 44 % и 6-й серогруппы с 17 % до 21 %.

Клинически значимый вакцинный серовариант 19F встречался в 2 раза чаще при респираторной патологии: в 53 % и 50 % случаев при внебольничной пневмонии и синуситах, соответственно, чем у носителей в - 22,7% случаев. Серогруппу 6АВ в 1,9 чаще выявляли у носителей - в 22,7% случаев, чем при пневмонии.

Установлено увеличение частоты циркуляции 3-го серотипа S. pneumoniae, вызывающего тяжелые пневмонии: в 20 % случаев его выявляли при пневмониях и в 13 % случаев у носителей. До 2012 года серотип 3 выявляли только 5,8 % случаев у пациентов с неинвазивной инфекцией.

Совпадение установленного спектра пневмококка с вакцинными штаммами позволяет предполагать эффективность плановой вакцинации, дальнейшее снижение носоглоточного носительства инвазивных и резистентных серовариантов S. pneumoniae и дальнейшее снижение заболеваемости детей пневмококковыми инфекциями.

Литература


1. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковые инфекции и связанные с ней заболевания - серьезная проблема современного здравоохранения // Журн. педиатрич. фармакология. - 2008. - Т. 5, № 1. - С. 28-33.
2. Федосеенко М.В. Перспектива вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции: современный взгляд на проблему // Российский медицинский журнал. - 2009. - Т. 1. - С. 36-41.
3. Холодок Г.Н. Микробиологические и патогенетические аспекты внебольничной пневмонии у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2012. - 41 с.
4. Этиология бронхолегочных заболеваний у детей в Хабаровском крае / Г.Н. Холодок, И.Н. Алексеева, Н.В. Морозова и соавт. // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. - 2006. - № 7. - С. 28-31.
5. Life tables for WHO Members States. Russian Federation. - 2009. - Режим доступа: http://www.who.int (дата обращения 09.04.2014).
6. Pneumococcal Vaccine Works on Virulent Strains IDWeek 2013: Abstract 443. Presented October 3, 2013. - Режим доступа: http://ww.antibiotic.ru/index.php?article=2365 (дата обращения 10.04.2014).
7. Ralf R. Reinert, Michael R. Jacobs, Sheldon L. Kaplan Pneumococcal diseases caused by serotype 19A: Review of the literature and implications for future vaccine development // Vaccine. - 2010. - Vol. 28. - P. 4249-4259.
8. WHO, Pneumonia Fact Sheet. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html (дата обращения10.04.2014).
9. WHO Global, regional and national causes of child mortality. - 2011. - Режим доступа: http://www.ons.gov.uk/ons/rel/vsob1/child-mortality-statistics-childhood-infant-and-perinatal/2011/index.html (дата обращения 10.04.2014).

Аннотация:

Использование современного метода ПЦР-РРВ в режиме мультипраймерной детекции серологических вариантов Streptococcus pneumoniae позволило выявить спектр его серотипов в 2012 -2013 гг. и динамику их циркуляции с 2007 года. Основной спектр составляют 8 серовариантов, 87,5 % из них принадлежит вакцинным штаммам и 73,7 % вариантам, имеющим клиническое значение в России - 19F, 6AB и 3. В 14 % случаев серотип не установлен. Не выявлен ранее циркулирующий в популяции 1-й серотип, установлено увеличение циркуляции 19-й серогруппы с 30,5 % до 44 % и 6-й серогруппы с 17 % до 21 %. Клинически значимый вакцинный серовариант 19F встречался в 2 раза чаще при респираторной патологии: в 53 % и 50 % случаев при внебольничной пневмонии и синуситах и в 22,7 % у носителей. Серогруппу 6АВ в 1,9 чаще выявляли у носителей - в 22,7 % случаев, чем при пневмонии. Серотип 3, вызывающий тяжелые пневмонии, в 20 % случаев выявляли при пневмониях и в 13 % случаев - у носителей. До 2012 года серотип 3 выявляли только 5,8 % случаев у пациентов с неинвазивной инфекцией. Совпадение установленного спектра пневмококка с вакцинными штаммами позволяет предполагать эффективность плановой вакцинации, снижение носоглоточного носительства S. pneumoniae и заболеваемости детей пневмококковыми инфекциями.

Авторы:

Холодок Г.Н.
Евсеева Г.П.
Ивахнишина Н.М.
Гарбуз Ю.А.
Морозова Н.В.
Козлов В.К.

Издание: Дальневосточный медицинский журнал
Год издания: 2014
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2014.-N 3.-С.29-33. Библ. 9 назв.
Просмотров: 73

Рубрики
Ключевые слова
2013
cd
coli
in
ly
med
nat
ph
pneumoniae
ps
ral
region
rel
st
streptococcus
th
va
авторский
агар
агаровом
активные
акты
алексия
аналоги
аспекты
аспираты
ассоциированная
ассоциированные
бактериального
бактериология
биотехнология
болезнь
больница
больные
большая
бронхоальвеолярная
бронхолегочный
вакцина
вакцинация
вакцинопрофилактика
вакцины
вариантные
введен
вероятность
взгляд
взрослые
вирулентность
включения
внебольничная
внедрение
внимание
возбудители
возраст
восток
временная
время
встречный
входной
выборка
вывод
выделение
вызывающие
высокий
выявленный
гемолиз
гена
гигиена
глицерин
года
годовые
групп
даль
дальний
данные
детей
детекция
дети
детская
деятельности
диагностика
диагностических
динамика
диски
днк
добавки
доли
доля
доступ
дыхание
дыхательная
европа
живого
жизни
журнал
заболеваемости
заболеваемость
заболевания
западная
здоровое
здравоохранение
значению
идентификации
изолированное
изоляты
изучение
изучению
иммунизация
инактивированные
инвазивная
индия
иностранный
инструкции
инфекцией
инфекционная
инфекция
использование
использованием
исследование
исследований
истинная
источник
календарь
канада
качества
клиническая
ключ
колоний
колумбия
комплект
контроль
кори
край
кратность
кровяная
культур
лаборатории
латекс
легкая
лет
литература
лошадиные
мазки
малого
малярия
материал
мед
медицинская
мероприятия
место
метод
методов
микроб
микробиологические
мирового
мишени
младенческая
младшего
молекулярная
моря
мульти
набор
настоящие
натрий
наука
национальная
начала
неинвазивная
некротический
нижная
новые
носители
носоглотка
образ
обращение
общая
общей
объем
одного
оксациллин
определения
определенного
оптохин
организационная
органов
основа
основной
особый
острая
отечественные
отмытый
относительная
официальное
оценка
патогенетические
патологии
пациент
педиатрия
пенициллин
первая
перед
период
перспектива
петров
питательная
плановый
пневмококки
пневмококковая
пневмонией
пневмония
повышенная
подростковая
пожилой
поза
показатели
поколений
пола
полимеразная
полирезистентность
положительные
помощи
популяции
посев
послед
праймер
праймеры
превышающей
приготовления
приказы
применение
принадлежности
причина
проблема
пробы
проведение
проведения
проводимой
производства
протей
против
профилактика
путей
пцр
работы
различие
размер
распространенности
распространенность
реагент
реактивы
реакция
регион
региональная
редкие
режим
резистентность
резистентный
результата
респираторная
родий
роспотребнадзор
россии
российская
ростов
ряда
связанные
сегодня
серовар
серогруппы
серологические
серотипирование
серотипы
серый
сигнал
синус
синусит
слова
случаев
смертности
смыв
снижение
современная
соответствующие
состав
спектр
спида
способ
среда
ссср
стабильная
стандартные
старше
статистика
статистические
страна
структур
суспензии
сша
сыворотка
таблицы
термы
тест
тестовые
тип
трахеи
тяжелая
увеличение
уменьшение
уровень
устойчивости
фактор
факторы
фармакологии
фенотипические
фирма
франций
хабаровск
хабаровский
характер
холод
целом
целью
центр
цепная
циркулирующие
циркуляция
частота
часы
человек
число
чистая
чувствительность
штамм
штаммы
экстракция
энтеробактерии
эпидемии
эпидемиология
эритроцит
этиология
эффективность
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.144.237.60)
Яндекс.Метрика