Полный текст
В.А. Сергина, И.П. Логинов
Коморбидность расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: В.А. Сергина, e-mail: samsir2004@mail.ru
Резюме:
Коморбидность - понятие, которое в последнее десятилетие приобрело особую значимость как для теоретических работ, так и для практической, исследовательской и клинической деятельности в психиатрии и наркологии. Проблема сочетания алкогольной зависимости с другой психической патологией является актуальной и широко обсуждается на страницах современной научной печати. У большинства больных с коморбидной психической патологией наблюдается ускоренное формирование зависимости от психоактивных веществ, с социальной дезадаптацией и делинквентными формами поведения, что связано с интеграцией патологических процессов аддиктивной и психической патологии. В статье приводятся данные современной литературы по изучению коморбидности расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости. Показаны особенности, характерные для актуальной психоэпидемиологической ситуации. Рассмотрены основные факторы, принимающие участие в этиопатогенезе аддиктивных расстройств в социокультуральном аспекте.
Ключевые слова:
коморбидность, алкогольная зависимость, депрессия, психические расстройства
V.A. Sergina, I.P. Loginov
Comorbidity of depressive spectrum disorders and alcohol dependence
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary:
Comorbidity - a concept that has acquired a special significance for both theoretical studies, practical, research and clinical activities in psychiatry and narcology in last decade. The problem of co-occurrence of alcohol dependence with other mental disorders is relevant and widely discussed in contemporary scientific literature. The accelerated development of substance dependence with social disadaptation and delinquent behavior, which is associated with the integration of pathological processes addictive and mental pathology, is observed in most patients with co morbid mental disorders. The article presents contemporary literature data on co-occurrence of depressive disorders and alcohol dependence. It shows characteristic of current psycho-epidemiological situation. The main factors of pathogenesis of addictive disorders have been discussed in socio-cultural aspect.
Key words:
co morbidity, alcohol dependence, depressive disorder, mental disorders
Введение
Клинически значимые проблемы психического здоровья в настоящее время представлены, прежде всего, депрессивными, тревожными, соматоформными расстройствами и алкогольной зависимостью [34]. Получившие широкую известность данные о тенденции повышения частоты развития депрессий во всем мире с достижением этой клинической формы к 2020 году до 2-го места после ишемической болезни сердца по критериям DALY, произвели большое впечатление на организаторов здравоохранения, демографов, представителей финансовых институтов [11]. Прогноз стал оправдываться раньше, чем ожидалось: уже в середине первого десятилетия XXI века в Европе распространенность депрессии и, особенно ее влияния на масштаб потерянных для полноценной жизни лет, выдвигает ее на первую позицию среди всех клинических форм патологии [18, 37, 45, 49].
В структуре первичной заболеваемости психической патологией психогенные расстройства, связанные со стрессом находятся на втором месте, среди них значительную долю занимают депрессивные расстройства [31]. Актуальность их ранней диагностики играет важную роль в прогнозировании течения и, в частности, возможностей перехода в затяжные депрессии или эндореактивные состояния с развитием длительной нетрудоспособности [1, 9, 10, 20, 25].
Распространенность депрессий среди взрослого населения в среднем составляет от 6 до 20 %, риск развития данного расстройства в течение жизни колеблется от 16,2 % до 20 % [18, 29, 32, 48]. От депрессии страдает более 350 млн человек всех возрастных групп. Являясь основной причиной инвалидности в мире, депрессия в худшем случае приводит к суициду - по оценкам, около 1 млн смертей в год [12]. Согласно программе изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля, распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов общемедицинской сети в России составляет 45,9 %, выраженные депрессивные состояния - 23,8 %. [24].
Обсуждение
Исследование динамики показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами депрессивного спектра в Хабаровске позволило выявить определенные изменения, произошедшие за десятилетний период. Так, если в 2000 г. в структуре первичной заболеваемости преобладали состояния, относящиеся к рубрике "Другие невротические расстройства" (14,8 на 100 тыс. населения), то с 2009 г. преобладают и первично диагностируются относящиеся к рубрике "Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации" (24,1 на 100 тыс. населения). Темп прироста подобных расстройств составил 104,1 % [13].
Коморбидность - понятие, которое в последнее десятилетие приобрело особую значимость как для теоретических работ, так и для практической, исследовательской и клинической деятельности в психиатрии и наркологии. Проблема сочетания алкогольной зависимости с другой психической патологией является актуальной и широко обсуждается на страницах современной научной печати. Это связано с тем, что, с одной стороны, преморбидную личность больного с зависимостью от алкоголя можно лишь условно назвать здоровой, с другой, лица с психическими расстройствами подвержены формированию патологического защитного поведения, к которому можно отнести склонность к употреблению психоактивных веществ [5, 8]. Исследователи отмечают высокую коморбидность депрессии с другими психическими расстройствами и тенденцию депрессий к хронификации. В 20-50 % наблюдается сочетание депрессии с тревогой, алкоголизмом и наркотической зависимостью, а также соматоформными расстройствами, что значительно влияет на терапию, прогноз, приводит к утрате общественной роли, затрагивает семейную жизнь и социальное функционирование [2, 30]. Депрессивное расстройство имеет один коморбидный психиатрический диагноз в 22,8 % случаев, два коморбидных диагноза - в 15 % [41]. Эти данные согласуются с результатами клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в странах Европы, в соответствии с которыми более 50 % психических расстройств представляют коморбидные нарушения. Установлено, что депрессия зачастую сопутствует расстройствам, вызванным употреблением алкоголя как в общей, так и в клинической популяциях и во время ремиссии сопровождает обострение патологического влечения [35]. Исследователями указывается, что причиной актуализации влечения к алкоголю при становлении ремиссии в 17,5 % случаев являются стрессовые расстройства, в 16,2 % - аффективные расстройства [17]. Эта взаимосвязь является частым предметом обсуждения в специальной литературе, но данные исследований противоречивы и неоднозначны [3, 15, 16].
В исследованиях последних лет отмечается сложность диагностики коморбидной патологии [4, 6, 23]. Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, обусловливая значительные дифференциально-диагностические затруднения. Авторы считают, что наблюдается не простое суммирование феноменологических образований, а разнообразие их взаимовлияния в силу взаимного родства (синтропии), усиления (патологического синергизма) или антагонизма (дистропии). Основным препятствием диагностического поиска этих расстройств считается фенотипическая "непрерывность", экспоненциальная последовательность в распространенности от злокачественных расстройств к субклиническим - наиболее часто встречающимся [4, 6, 23]. В связи с этим, сочетание выраженных нарушений одной болезни и стертых проявлений другой часто выглядит клинической патопластикой первой, а вторая либо просматривается, либо игнорируется. Особенностью развития наркологической ситуации в настоящее время является накопление в популяции лиц с сочетанными формами психической и наркологической патологий [5, 28].
У большинства больных с коморбидной психической патологией наблюдается ускоренное формирование зависимости от психоактивных веществ, с социальной дезадаптацией и делинквентными формами поведения, что связано с интеграцией патологических процессов аддиктивной и психической патологий. Средовые факторы выступают в роли триггерных механизмов актуализации патологического влечения, приводя к рецидивам аддиктивных расстройств, при этом сохраняются стереотипы развития заболеваний, которые приобретают новые клинико-динамические особенности в зависимости от характера психической патологии. Распространение ассоциированной психической и наркологической патологии не только формирует патоморфоз клинико-динамических характеристик болезней зависимости, но и способствуют изменению общих тенденций развития эпидемиологии наркологических расстройств [4, 6].
Результаты национального исследования алкогольной зависимости и связанных с ней состояний, проведенного в США, указывают на высокий удельный вес алкоголизма у лиц с расстройствами депрессивного спектра - 20 % случаев. По сравнению со здоровой контрольной группой, пациенты с депрессивным расстройством в 4 раза чаще обнаруживали алкогольную зависимость [36]. К негативным последствиям подобного сочетания относится возрастание риска рецидивов злоупотребления алкоголем, снижение качества ремиссии, возрастание частоты и длительности госпитализаций, снижение терапевтической эффективности психотропных средств, усугубление нарушений социальной и семейной адаптации [19, 29].
На развитие и течение расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости влияет множество нейробиологических, онтогенетических и психосоциальных факторов [44]. Получены генетические доказательства их взаимосвязи, которые реализуются на клиническом и патофизиологическом уровне. Вместе с тем, результаты остаются спорными и не позволяют окончательно решить вопрос, являются ли депрессивные расстройства и алкогольная зависимость генетически гетерогенными состояниями или они формируются в результате единого предрасположения. В настоящее время считается обоснованным, что ключевые патогенетические механизмы депрессивных расстройств связаны с нарушениями ряда нейрохимических систем, в том числе дисрегуляцией серотонинергической системы. Депрессии сопровождаются уменьшением активности серотонинергической системы, а также взаимодействиями полиморфных локусов генов серотонинового обмена, детерминирующими предрасположенность к развитию аффективных расстройств [21].
Наследственность играет значительную роль в формировании психических расстройств, факторы социальной среды определяют возникновение психической дезадаптации, а форма реагирования, психопатологическая картина и течение заболевания определяются патологическим генотипом [22]. Установлена роль метаболизма серотонина при невротических психических расстройствах как фенотипических признаках психической дезадаптации. Генопродукты исследованных генов с большой вероятностью образуют единую ось, которая определяет индивидуальный ответ на психотравмирующие ситуации и участвует в формировании симптомов психических расстройств невротического уровня [27].
Данные исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи социокультуральных характеристик и факторов патоморфоза психических расстройств [7, 14, 26, 42]. Наследственно-генетические и средовые факторы по-разному проявляют себя в условиях глобализации, при сходных изменениях темпа жизни, проблемах занятости, информационных нагрузках, что предполагает значительную роль традиционного уклада жизни и устойчивости микросоциальных связей в патогенезе психических расстройств [18]. Культура влияет на следующие аспекты заболевания [38]: причины, симптомы, манифестацию психических расстройств; индивидуальные объяснительные модели, механизмы совладания, поведение, направленное на поиск помощи; социальную реакцию на психическое расстройство и инвалидность.
Проведено большое число исследований распространенности депрессии в отдельных этнических группах [33, 39, 43, 46, 47]. Однако в большинстве из них рассматриваются отдельные группы пациентов (отобранных по этническому, культуральному, возрастному или половому признаку), поэтому отсутствуют обобщенные паттерны в контексте межгрупповых различий [40].
Актуальность проблемы определяется сложностью взаимовлияния различных форм психической патологии, многофакторной детерминированностью и неоднозначностью патогенетических механизмов, участвующих в формировании коморбидных состояний, полиморфизмом клинических проявлений и недостаточной разработанностью тонких дифференциально-диагностических критериев [4].
Таким образом, проблема коморбидности расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости на современном этапе развития науки далека от своей полной разработки. Не решен ряд принципиальных вопросов клинической гетерогенности ассоциированных форм депрессивных расстройств, а главное отсутствуют модели профилактических и лечебно-реабилитационных программ для этой категории пациентов.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.
2. Александровский Ю.А. Психиатрия и пихофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 432 с.
3. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 268 с.
4. Асанов Т.К. Состояние острой гашишной интоксикации у лиц с сочетанной психической патологией (кл. варианты, диф. диагностика, суд. псих. оценка): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 20 с.
5. Бохан Н.А., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии. - Томск: ТГУ, 2009. - 510 с.
6. Бохан Н.А., Чащина О.А., Усов Г.М., Титов Д.С. Коморбидная психическая патология у лиц с зависимостью от психоактивных веществ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4. - С. 18-21.
7. Бохан Н.А., Матвеева Н.П., Хоютанова Н.В., Томский М.И., Максимова Н.Р., Степанов В.А., Марусин А.В., Олесова Л.Д., Кривошапкина З.Н. Клинико-патобиологические закономерности формирования алкоголизма у коренного населения республики Саха (Якутия) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 3. - С. 21-28.
8. Бузик О.Ж., Агибалова Т.В. Коморбидные расстройства у больных с зависимостью от алкоголя // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 3. - С. 79-85.
9. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - Т. 16, № 3. - С. 104-108.
10. Вертоградова О.П., Петухов В.В. Затяжные депрессии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, № 4. - С. 18-22.
11. ВОЗ. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда // Доклад о состоянии здравоохранения в мире. - ВОЗ, 2001. - 243 с.
12. ВОЗ. Депрессия // Информационный бюллетень № 369. - ВОЗ, 2012.
13. Демчева Н.К., Орлова Н.В. Невротические расстройства у городского населения // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 6. - С. 42-50.
14. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. - М.: Медицина, 2003. - 448 с.
15. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 192 с.
16. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Алкоголизм: руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011. - 858 с.
17. Кондратьев Ф.В. Проблемы дифференцированного диагноза и прогноза заболевания при сочетанной психической патологии // Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. - М., 1991. - С. 3-14.
18. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.
19. Крылов Е.Н. Депрессивные расстройства в клинике алкоголизма: дис. … д-ра мед. наук. - М., 2004. - С. 226-229.
20. Курпатов В.И., Осипова С.А. Динамика клинических проявлений психогенно обусловленных расстройств // Современные методы лечения пограничных расстройств: материалы ежегод. науч.-практ. симп. - СПб: СПбМАПО, 2008. - С. 2-14.
21. Левчук Л.А., Шмиголь М.В., Иванова С.А. Cеротонинергическая система в патогенезе и терапии депрессивных расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 2. - С. 75-79.
22. Левчук Л.А., Лосенков И.С., Вялова Н.М., Шмиголь М.В., Лебедева Е.В., Симуткин Г.Г., Иванова С.А. Ассоциация полиморфизма гена рецептора серотонина (HTR2C) с депрессивными расстройствами // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 1 (часть 2). - С. 299-303.
23. Логинов И.П. Клинико-патогенетические закономерности формирования опиоидной зависимости у коренных народов Дальнего Востока России и Северного Китая: дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 2007. - С. 95-166.
24. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике // Кардиология. - 2004. - № 44. - С. 48-54.
25. Платонов Д.Г. Клинико-патогенетические механизмы, лечение и превенция аффективных расстройств невротического уровня: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2004. - 24 с.
26. Реверчук И.В. Роль этнического самосознания в клинической динамике пограничных психических расстройств: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб, 2008. - 47 с.
27. Рядовая Л.А., Гуткевич Е.В., Иванова С.А., Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Полиморфизм генов серотонинового обмена при невротических психических расстройствах // Вестник ТГУ. - 2009. - № 319. - С. 198-202.
28. Семке В.Я., Бохан Н.А. Транскультуральная аддиктология. - ТГУ, 2008. - 588 с.
29. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, № 3. - С. 4-10.
30. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Марганян С.П. Депрессии: коморбидность или клиническое многообразие? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2007. - № 2. - С. 4-7.
31. Тадтаев В.А. Медико-социальная характеристика больных, страдающих психическими расстройствами // Вестник СПбУ. - 2007. - Т. 11, № 3. - С. 63-68.
32. Alonso J., Angermeyer M.C., Bernert S., Bruffaerts R., Brugha T.S., Bryson H. Prevalence of mental disorders in Europe // Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum. - 2004. - № 420. - P. 21-27.
33. Chao S.Z., Matthews B.R., Yokoyama J.S., Lai N.B., Miller B.L., Rosen H.J. Depressive symptoms in Chinese-American subjects with cognitive impairment // American journal of geriatric psychiatry. - 2009. - № 13. - P. 110-113.
34. Dawson A., Tylee A. Depression - social and economic timebomb. - London: BMJ publishing group, 2001. - 191 p.
35. Fahrer R., Creed F., Grassi L. Prevalence, pathogenesis, and diagnosis of depressive disorders. - Geneve: World Psychiatric Association, 2008. - P. 1-19.
36. Grant B.F., Stinson F.S., Dawson D.A., Kaplan K. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders // Archives of general psychiatry. - 2004. - Vol. 61, №8. - P. 807-816.
37. Kessler R.C., Bedirhan Ustun T. The WHO World Mental Health Surveys: Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders. - New York: Cambridge University Press, 2008. - 569 p.
38. Kirmayer L.J. Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: implications for diagnosis and treatment // Journal of clinical psychiatry. - 2001. - Vol. 62, № 13. - P. 22-28.
39. Leavey G., Rozmovits L., Ryan L. Explanations of depression among Irish migrants in Britain // Social science and medicine. - 2007. - Vol. 65, № 2. - P. 231-244.
40. Lincoln K.D., Chatters L.M., Taylor R.J., Jackson J.S. Profiles of depressive symptoms among African Americans and Caribbean Blacks // Social Science and Medicine. - 2007. - Vol. 65, № 2. - P. 200-213.
41. Mergl R., Seidscheck I., Allgaier A.K., M?ller H.J., Hegerl U., Henkel V. Depressive, anxiety, and somatoform disorders in primary care: prevalence and recognition // Depression and Anxiety. - 2007. - Vol. 24, № 3. - P. 185-195.
42. Nock M.K., Borches G., Bromet E.J. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts // The British journal of psychiatry. - 2009. - Vol. 192, № 2. - P. 98-105.
43. Ryder A.G., Sun J., Zhu X., Yao S., Chentsova-Dutton Y.E. Depression in China: integrating developmental psychopathology and cultural-clinical psychology // Annual review of clinical psychology. - 2012. - Vol. 41, № 5. - P. 682-694.
44. Southwick S.M., Vythilingam M., Charney D.S. The psychobiology of depression and resilience to stress: implications for prevention and treatment // Annual review of clinical psychology. - 2005. - № 1. - P. 255-291.
45. Spinney L. European Brain Policy Forum 2009: Depression and the European society // European psychiatry. - 2009. - Vol. 24, № 8. - P. 550-551.
46. Travers K.U., Pokora T.D., Cadarette S.M., Mould J.F. Major depressive disorder in Africa and the Middle East: a systematic literature review // Expert review of pharmacoeconomics and outcomes research. - 2013. - Vol. 13, № 5. - P. 613-630.
47. Van der Wurff F.B., Beekman A.T., Dijkshoorn H., Spijker J.A. Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands // Journal of affective disorders. - 2004. - Vol. 83, № 1. - P. 33-41.
48. Voehringer P.A., Jimenez M.I., Igor M.A., Fores G.A., Correa M.O., Sullivan M.C. Detecting mood disorder in resource-limited primary care settings: comparison of a self-administered screening tool to general practitioner assessment // Journal of medical screening. - 2013. - Vol. 20, № 3. - P. 118-124.
49. Wittchen H.U., Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe - a critical review and appraisal of 27 studies // European neuropsychofarmacology. - 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 357-376.
Коморбидность - понятие, которое в последнее десятилетие приобрело особую значимость как для теоретических работ, так и для практической, исследовательской и клинической деятельности в психиатрии и наркологии. Проблема сочетания алкогольной зависимости с другой психической патологией является актуальной и широко обсуждается на страницах современной научной печати. У большинства больных с коморбидной психической патологией наблюдается ускоренное формирование зависимости от психоактивных веществ, с социальной дезадаптацией и делинквентными формами поведения, что связано с интеграцией патологических процессов аддиктивной и психической патологии. В статье приводятся данные современной литературы по изучению коморбидности расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости. Показаны особенности, характерные для актуальной психоэпидемиологической ситуации. Рассмотрены основные факторы, принимающие участие в этиопатогенезе аддиктивных расстройств в социокультуральном аспекте.
Добавить в коллекцию