Полный текст
С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк
Особенности клиники и дифференциальной диагностики при остронефритическом синдроме, впервые развившемся у людей молодого возраста
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: С.Л. Жарский, e-mail: sergey.zharskiy@mail.ru
Резюме:
Проведено исследование по выявлению клинико-лабораторных особенностей для проведения дифференциальной диагностики между острым и хроническим гломерулонефритами (ОГН и ХГН) при впервые развившемся остронефритическом синдроме (ОНС) у молодых людей. Были исследованы 87 ранее здоровых мужчин в возрасте от 18 до 23 лет с клиникой впервые развившегося ОНС, обследованы исходно и через 4-5 месяцев от начала болезни. ОГН диагностирован в 32 случаях, ХГН - в 55. Особенностями впервые развившегося ОНС были: частая встречаемость ОГН (40 % по данным нефробиопсии), а также отсутствие гипостенурии, практически полное обратное развитие клинических проявлений, нормализация АД при ХГН. При дифференциальной диагностике в пользу ХНГ указывали: АД≥180/110 мм рт. ст., гематурия >50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурия, протеинурия >1 г/л, нефротический синдром, сохранение гематурии и протеинурии более 4 месяцев.
Ключевые слова:
гломерулонефрит, впервые развившийся ОНС, молодые люди
S.L. Zharskiy, O.N. Slobodyanuk
Clinical characteristics and differential diagnostic signs in the first-time manifested acute-nephritic syndrome in young people
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary:
The definition of clinical and laboratory's characteristics in order to provide differential diagnostics between acute and chronic glomerulonephritis in the first-time manifested acute-nephritic syndrome (ANS) in young people. Previously healthy 87 young men aged 18-23 years were examined initially in case of first-time manifested ANS and after 4-5 months' observation. Acute glomerulonephritis (AGN) was diagnosed in 32 patients, and chronic (CGN) - in 55 ones. The peculiarities of the first-time manifested ANS were a frequent incidence of AGN (40 % of renal biopsies) as well as practically complete involution of ANS-clinical manifestations, normalization of blood pressure (BP) and the absence of hypostenuria in case of CGN. The differential signs of CGN were BP≥180/110 mmHg, hematuria >50 erythrocytes in field of microscope or macrohematuria, morning-portion proteinuria >1,0 g/l, nephrotic syndrome and more than 4 months' duration of hematuria and proteinuria.
Key words:
glomerulonephritis, the first-time manifested acute-nephritic syndrome (ANS), young people
Введение
Остронефритический синдром (ОНС) - проявление острого воспаления почечных клубочков, в меньшей степени канальцев, которые, как правило, носят обратимый характер [1]. Клиническая картина обусловлена снижением СКФ с задержкой в организме натрия и воды, что приводит к появлению отеков, артериальной гипертензии (АГ), левожелудочковой недостаточности, азотемии [4]. Мочевой осадок включает в себя эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты. Протеинурия обычно не превышает 3 г/сут. Главными причинами ОНС являются острый гломерулонефрит, (ОГН), чаще постстрептококковый [1, 5], либо повышение активности хронического гломерулонефрита (ХГН).
Патогенез клинических проявлений ОНС связан с отложением иммунных комплексов в почечных клубочках между базальной мембраной и подоцитами, что ведет к выраженной воспалительной реакции, снижению СКФ. Вследствие снижения СКФ происходит задержка фильтрации воды и солей, в частности натрия. Задержка натрия способствует увеличению осмотического давления плазмы, приводя к увеличению высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона), повышающего реабсорбцию воды в почечных канальцах. Задержке натрия также способствует и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При значительной задержке натрия и воды возникают артериальная гипертония, застой в малом круге кровообращения, отеки лица и конечностей. Повреждение капилляров клубочков приводит к проникновению эритроцитов и белков плазмы в первичную мочу. В мочевом осадке появляются микро- или макрогематурия и цилиндры.
Особую ситуацию представляет ОНС, развившийся как первое проявление почечного заболевания. В этом случае часто возникают затруднения при определении принадлежности гломерулонефрита к острой форме или к одному из его хронических вариантов, до этого протекавших латентно. Именно к таким ситуациям и относится ОНС, развивающийся впервые в жизни у молодых людей, у которых практически отсутствует анамнез, позволяющий при относительно длительном течении нефропатии предполагать наличие ХГН. Подробная характеристика клинических проявлений лабораторно-инструментальных показателей морфологических изменений и решения экспертных вопросов при ОНС у молодых людей была представлена в наших предыдущих работах [2, 3, 7]. При отсутствии возможности проведения нефробиопсии дифференциальная диагностика принадлежности ОНС к ОГН либо ХГН, а стало быть, и определение лечебной тактики оказываются особенно сложными.
Цель настоящей работы - анализ клинических данных при впервые развившемся у молодых людей ОНС и выделение тех признаков, которые практикующий врач мог бы использовать для первичной дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН, в особенности в тех случаях, когда по разным причинам отсутствует возможность проведения нефробиопсии.
Результаты и обсуждение
Под нашим наблюдением состояли 87 молодых мужчин в возрасте от 18 до 23 лет - военнослужащих по призыву, находившиеся на лечении по поводу ОНС в нефрологическом отделении 301-го Окружного военного клинического госпиталя Министерства обороны РФ (г. Хабаровск). Ни у одного из них ранее не было каких-либо клинических и лабораторных симптомов поражения почек. У всех больных ОНС развился впервые в жизни во время прохождения военной службы, проявлялся развернутой клинической картиной и типичным мочевым синдромом. Критериями ОНС являлись относительно острое начало заболевания с развитием отечного синдрома, артериальной гипертензии, проявления левожелудочковой недостаточности и изменения в анализах мочи (протеинурия, микро- или макрогематурия, цилиндрурия) [5]. По результатам обследования все пациенты были распределены на две группы.
В первую вошли 32 (36,8 %) военнослужащих с установленным диагнозом ОГН, разрешившимся выздоровлением, что подтверждено достаточно быстрым и полным регрессом ОНС, отсутствием клинических и лабораторных признаков заболеваний почек как на момент выписки, так и при повторном стационарном обследовании через 4-5 месяцев от дня первой госпитализации. Вторую группу составили 55 пациентов (63,2 %), у которых был диагностирован ХГН. У 38 из них диагноз был установлен уже во время первичной госпитализации на основании мочевого синдрома, артериальной гипертензии, сохраняющихся более 4 месяцев, а также и на основании данных нефробиопсии. Остальным 17 военнослужащим с ХГН во время первичной госпитализации был установлен диагноз ОГН, и к моменту выписки отмечалась полная нормализация клинических и лабораторных проявлений почечной патологии. Однако при повторном обследовании у них вновь выявлялись протеинурия и гематурия, которые стойко сохранялись более 4 месяцев, что и явилось снованием для диагностики хронического заболевания почек.
Патогенетически ОГН часто связан со стрептококковой инфекцией, и потому развитие ОНС после заболеваний стрептококковой природы традиционно считается фактором, свидетельствующим в пользу острого нефрита. В наших наблюдениях в группе ОГН развитию ОНС у 30 больных (93,7 %) также предшествовали стрептодермия, ангина, инфицированные мозоли и раны. Однако и в группе больных ХГН в 80 % ОНС начинался также после, либо на фоне длительно текущих заболеваний кожи и глотки стрептококковой природы, и лишь в 20 % отмечено отсутствие видимого предшествующего фактора. Это свидетельствует о том, что при ОНС, впервые развившемся у молодых людей, связь начала болезни со стрептококковой инфекцией не может быть надежным критерием дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН.
Повышение АД у всех больных было зафиксировано также впервые в жизни. Отметим, что у всех пациентов обеих групп АД снижалось до оптимальных значений (≤120/80 мм рт. ст.) по мере регрессии других клинических симптомов, что также можно отнести к особенностям клиники впервые развившегося ОНС у молодых. Следует также заметить, что в группе ХГН степень повышения АД была достоверно выше, а лиц с уровнем АД≥180/110 мм рт. ст. было больше, чем в группе ОГН (табл. 1, 2).
Таблица 1. Уровни систолического и диастолического АД у больных с ОНС при поступлении и при выписке из стационара Группы больных с ОНС При поступлении При выписке
САД ДАД САД ДАД
ОГН, n=32 151,88±3,07* 98,28±2,32 118,13±0,83 75,625±0,89
ХГН, n=55 159,56±2,43 100,31±1,45 119,00±0,60 77,27±0,71
Примечание. * - достоверное отличие в сравнении с группой ХГН (p<0,05).
Таблица 2. Распределение больных с ОНС в зависимости от уровней артериальной гипертензии Степень повышения АД (мм рт. ст.) САД ДАД Группы больных с ОНС
ОГН (n=32) ХГН (n=55)
абс. % абс. %
130-139
85-89 1 3,13 2 3,64
140-159
90-99 10 31,25 11 20,00
160-179
100-109 16 50,00 25 45,45
>180
>110 5 15,62 17 30,91
Протеинурия различной степени выраженности присутствовала у 95,92 % пациентов с ОНС. В 4 случаях ОГН, несмотря на наличие характерной клиники ОНС и гематурии, при поступлении не было протеинурии. В утренней порции мочи всех пациентов, которым впоследствии был установлен диагноз ХГН, белок присутствовал. У большинства пациентов группы ОГН (72 %) протеинурия в отдельной порции мочи не превышала 1 г/л и в среднем по группе составила 0,64±0,21 г/л. В группе же ХГН наоборот, у большинства пациентов (69 %) протеинурия была более выраженной - от 1,0 до 3,0 г/л (выявлена в 41,82 %) и более 3,0 г/л (выявлена в 27,27 %). При этом среднее содержание белка в моче при ХГН составило 1,81±0,20 г/л, что в 3 раза превышало аналогичный показатель при ОГН (p<0,01). Сходные отличия наблюдали и в отношении суточной протеинурии, которая в группе ОГН была в среднем небольшой - 0,30±0,11 г/сут., а у больных ХГН - в 7 раз большей и составила в среднем 2,14±0,42 г/сут. (p<0,01). В отдельных случаях ОГН суточная протеинурия колебалась от 0,02 до 4,34 г/сут., у пациентов с ХГН достигала 8,37 г/сут.
Протеинурию, способную приводить к развитию нефротического синдрома (НС), традиционно проявлявшегося протеинурией >3,5 граммов в сутки, гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией, мы наблюдали, в основном, у больных ХГН (15 пациентов из 55 - 27,3 %). Из 32 больных ОГН нефротический синдром отмечен в разгаре заболевания лишь у 2, что составило 6,25 % , и при повторном обследовании у этих лиц через 4 месяца от начала болезни признаков патологии почек обнаружено не было.
Максимальное число цилиндров в утренних порциях мочи было больше при ХГН, чем при ОГН: гиалиновых - 2,51±0,35 и 0,9±0,25 в поле зрения соответственно (p<0,01), зернистых - 1,35±0,20 и 0,31±0,10 в поле зрения соответственно (p<0,01). В группе ХГН также чаще, чем при ОГН обнаруживали зернистые цилиндры (71 и 25 %; p<0,025). Однако, несмотря на статистическую достоверность, эти отличия вряд ли можно считать принципиально значимыми с клинических позиций.
Достоверных отличий между группами ОГН и ХГН по выраженности гематурии мы не отмечали (табл. 3). В то же время, нельзя было не обратить внимание на отчетливое преобладание в группе ХГН больных с выраженной (50-100 эритроцитов в поле зрения), и макрогематурией (>100 эритроцитов в поле зрения).
Таблица 3. Выраженность гематурии у больных с ОНС Показатель ОГН (n=32) ХГН (n=55)
кол-во % кол-во %
Эритоциты неизмененные (единиц в поле зрения) 0 7 21,875 8 14,55
ед. (до 5) 11 34,375 9 16,36
до 50 11 34,375 21 38,18
до 100 1 3,125 8 14,55
> 100 2 6,25 9 16,36
Эритоциты выщелоченные (единиц в поле зрения) ед. (до 5) 8 25,00* 2 3,64
до 50 16 50,00 18 32,73
до 100 4 12,50 17 30,91
> 100 4 12,50 18 32,73
Примечание. * - достоверные отличия в сравнении с ХГН (р<0,01).
В дифференциальной диагностике традиционно важную роль играет показатель относительной плотности (ОП) мочи, который при ОГН повышается или остается нормальным, а при ХГН понижается в связи поражением канальцев и снижением их концентрационной функции. Однако у молодых пациентов с впервые развившемся ОНС средние значения ОП мочи в группах ОГН и ХГН оказались одинаковыми как при поступлении (1,016 для обеих групп), так и при выписке больных (1,015 для обеих групп). Максимальная ОП в пробе по Зимницкому, которую проводили перед выпиской из стационара, также не отличалась, составляя в среднем при ОГН - 1,020, при ХГН - 1,018. Отсутствие гипостенурии у молодых больных ХГН мы объясняем небольшой длительностью заболевания и по этой причине еще сохраненными канальцевыми функциями, в том числе концентрационной. Следовательно, при впервые развивающемся ОНС у молодых людей величина ОП мочи теряет свое значение для дифференциальной диагностики между острым и хроническим гломерулонефритом.
Среди больных ХГН повышение креатинина и мочевины сыворотки отмечалось чаще (35,19 %), чем среди больных ОГН (16,13 %), и средний его уровень при ХГН также был выше, чем при ОГН. По этой причине средний уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) при поступлении больных был чуть ниже в группе ХГН. К моменту выписки из стационара все вышеуказанные показатели приходили к норме и не имели отличий между сравниваемыми группами (табл. 4).
Таблица 4. Некоторые показатели функционального состояния почек у больных с ОНС Показатель ОГН ХГН
n при поступлении n при выписке р n при поступлении n при выписке р
рСКФ (мл/мин./1,73 м2) 31 96,65±6,04 32 109,36±9,78 <0,05 55 83,65±4,85 52 110,40±4,22 <0,01
Мочевина сыворотки крови (ммоль/л) 31 6,42±0,40* 24 5,49±0,23 <0,05 55 9,90±0,67 52 5,28±0,19 <0,01
Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л) 31 98,03±5,54* 25 77,88±2,90 <0,01 55 125,36±8,08 52 81,62±1,82 <0,01
Калий сыворотки крови (ммоль/л) 28 4,46±0,10 22 4,52±0,08 <0,05 54 4,61±0,08 49 4,48±0,06 <0,05
Примечание. * - достоверность отличий в сравнении ОГН с ХГН (р<0,01).
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек существенных различий их размеров и толщины паренхимы в группах больных ОГН и ХГН не выявлено. При поступлении у больных обеих групп отмечали увеличение эхогенности паренхимы, которое в большинстве случаев не превышало 1-й степени. В целом, УЗИ почек не вносило важной информации в диагностический процесс, а также не способствовало осуществлению дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН.
В диагностике и дифференциальной диагностике гломерулонефритов важнейшая роль отводится нефробиопсии. По ряду причин нам не удалось провести это исследование у всех наших пациентов. Биопсия почек выполнена у 20 больных. По ее результатам ОГН диагностирован у 8 больных (40,00 %). ХГН установлен в 11 случаях (55 %), 8 из которых имели морфологическую картину мезангиопролиферативного и 3 - мембранозно-пролиферативного ГН. В одном случае биопсия оказалась неинформативной.
Особенностью ОНС, впервые развившегося у молодых людей, является то, что его причиной достаточно часто является ОГН, что подтверждается не только клиническими данными, но и результатами нефробиопсии. В целом же в популяции взрослых людей ОГН встречается довольно редко [4, 8]. Вместе с тем, следует иметь в виду, что ОГН представляет собой все еще далеко не до конца изученную проблему нефрологии, сохраняющую много неясного в вопросах диагностики, течения и исходов. В ряде случаев на эти вопросы не удается ответить даже после морфологического исследования биоптатов [6, 8]. Поэтому диагноз ОГН всегда требует не только осторожности при его установлении, но и дальнейшего внимательного наблюдения за пациентами. Это необходимо для того, чтобы в случае обнаружения признаков хронизации процесса с ранних этапов осуществлять нефропротективную терапию.
Особенностью клиники ОНС у молодых людей являются отсутствие выраженной азотемии, сохраненная ОП мочи в случаях ХГН, редкость таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, а также практически полная обратимость основных клинических проявлений не только при остром, но также и при хроническом гломерулонефрите, что существенно затрудняет дифференциальный диагноз.
Основываясь на анализе наших данных, можно в определенной степени использовать следующие признаки, свидетельствующие в пользу ХГН:
•АГ, соответствующая 3-й степени (≥180/110 мм рт. ст.);
•протеинурия, превышающая 1,0 г/л;
•гематурия >50 эритроцитов в поле зрения, особенно макрогематурия;
•развитие нефротического синдрома;
•сохранение изменений в анализах мочи (протеинурия, гематурия) более 4 месяцев.
При отсутствии возможности выполнения морфологического исследования почек окончательный диагноз (ОГН или ХГН) может быть сформулирован лишь при обязательном повторном обследовании перенесших ОНС, но даже в этом случае вероятность ошибки остается достаточной высокой. В идеальном же варианте возможность установления правильного диагноза значительно повышается лишь при комплексной оценке клинико-лабораторных данных, динамического наблюдения и результатов нефробиопсии.
Литература
1. Вовси М.С., Благман Г.Ф. Нефриты и нефрозы. - М.: Медгиз, 1955. - 291 с.
2. Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Евсеев А.Н., Аввакумова И.Ю. Значение нефробиопсии в диагностике, определении лечебной тактики и решении экспертных вопросов при диффузных заболеваниях почек у лиц молодого возраста в организованном коллективе // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 14-16.
3. Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Евсеев А.Н. Острый нефритический синдром у людей молодого возраста. - Хабаровск, 2010. - 109 с.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 384 с.
5. Нефрология: куководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - 688 с.
6. Острый гломерулонефрит - все ли вопросы решены? // Клиническая нефрология. - 2009. - № 2. - С. 4-9.
7. Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Евсеев А.Н. Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованногм коллективе // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 11-13.
8. Шулутко Б.И. Патология почек клинико-морфологическое исследование. - Л.: Медицина, 1983. - 295 с.
Проведено исследование по выявлению клинико-лабораторных особенностей для проведения дифференциальной диагностики между острым и хроническим гломерулонефритами (ОГН и ХГН) при впервые развившемся остронефритическом синдроме (ОНС) у молодых людей. Были исследованы 87 ранее здоровых мужчин в возрасте от 18 до 23 лет с клиникой впервые развившегося ОНС, обследованы исходно и через 4-5 месяцев от начала болезни. ОГН диагностирован в 32 случаях, ХГН - в 55. Особенностями впервые развившегося ОНС были: частая встречаемость ОГН (40 % по данным нефробиопсии), а также отсутствие гипостенурии, практически полное обратное развитие клинических проявлений, нормализация АД при ХГН. При дифференциальной диагностике в пользу ХНГ указывали: АД ок.180/110 мм рт. ст., гематурия >50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурия, протеинурия >1 г/л, нефротический синдром, сохранение гематурии и протеинурии более 4 месяцев.
Добавить в коллекцию