Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Конфаудинг-факторы антенатальной гибели плода

Текст статьи доступен по ссылке: http://www.fesmu.ru/dmj/20144/2014411.aspx

Полный текст
Е.П. Белозерцева, Т.Е. Белокриницкая, С.А. Иозефсон, М.Д. Салимова, Е.А. Фёдорова
Конфаудинг-факторы антенатальной гибели плода
Читинская государственная медицинская академия, 672090, ул. Горького, 39а, тел. 8-(3022)-32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
Контактная информация: Е.П. Белозерцева, e-mail: belev.chita@mail.ru
Резюме:
Проведён ретроспективный анализ историй родов 64 с антенатальной гибелью плода в Забайкальском краевом перинатальном центре г. Читы. Методом логистической регрессии выявлены наиболее значимые факторы риска антенатальной гибели плода: хламидиоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маловодие (ОР=12,0), курение во время беременности (ОР=9,6), уреамикоплазменная инфекция (ОР=6,4), патология пуповины (ОР=3,2), синдром задержки роста плода (ОР=3,0), хронический пиелонефрит с обострением при беременности (ОР=2,7).
Ключевые слова:
беременность, антенатальная гибель плода, конфаудинг-факторы


E.P. Belozertceva, T.E. Belokrinitskaya, S.A. Iozefson, M.D. Salimova, E.A. Fedorova
Confounding factors of the antepartum fetal death
Chita State Medical Academy, Chita
Summary:
A retrospective analysis of 64 labor histories with antepartum fetal death in the Transbaikal Regional Perinatal Center was conducted. The significant risk factors of antepartum fetal death were: Chlamydial infection, placental abruption, oligohydramnios (OR=12,0), smoking during pregnancy (OR=9,6), Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum sexually transmitted infections (OR=6,4), umbilical pathology (OR=3,2), fetal growth restriction (OR=3,0), recurrence of a chronic pyelonephritis during pregnancy (OR=2,7).
Key words:
pregnancy, antepartum fetal death, confounding-factors
Введение


Проблема антенатальной гибели плода (АГП) остаётся актуальной проблемой в современном практическом акушерстве [4]. В течение последнего полувека в экономически развитых странах произошло 10-кратное снижение уровней АГП на доношенном сроке. Однако уровень АГП в сроки 22-37 недель беременности остаётся высоким, при этом около половины мертворождений регистрируется до 28 недели гестации [9].

За последние 20 лет в Российской Федерации произошло 4-кратное снижение уровня интранатальных потерь, при этом уровень антенатальных потерь снизился только в 1,5 раза [2, 3].

Причинами антенатальных потерь, по данным В.А. Тумановой (2009), являются: в 43 % - антенатальная гипоксия на фоне плацентарной недостаточности, 20 % - внутриутробная инфекция, 17 % - диабетическая фетопатия, 15 % - многоплодная беременность, 5 % - врождённые пороки развития. По срокам гестации АГП происходит в сроки 22-37 недель - в 60,3 %, при доношенной беременности - 34,8 %, при беременности более 40 нед. - 4,9 %.

Цель исследования - выявить конфаундинг-факторы антенатальной гибели плода в сроки беременности от 22 до 37 недель.

Материалы и методы


Проведён ретроспективный анализ 115 историй родов в Забайкальском краевом перинатальном центре (главный врач З.Х. Томашова) за период 2012 -2013 гг., отобранных сплошным методом. Первую (основную) группу составили 64 беременные женщины с антенатальной гибелью плода на 22-37 неделях гестации, во вторую (сравнения) группу вошли 51 беременная женщина с физиологическим течением беременности. Пациентки, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и паритету.

При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95 % доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (χ2) (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р≤0,05, при величине χ2>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Относительный риск воздействия оценивали по отношению рисков (ОР). Отношение рисков, равное единице, означало, что риск отсутствует. При ОР>1 имеется повышенный риск, а ОР<1 указывало на пониженный риск. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95 %.

Результаты и обсуждение


Антенатальная гибель плода произошла на сроках гестации 22-27 недель у 19 беременных (29,7 %); на сроках 28-35 недель - у 26 беременных (40,6 %) и на сроке более 35 недель - у 19 беременных (29,7 %) (рисунок).


Распределение беременных с антенатальной гибелью плода по срокам гестации

Средний возраст включенных в исследование беременных был сопоставим и составил 27,4±4,1 лет в основной группе, 25,5±4,8 лет - в группе сравнения (р>0,05).

По данным R.C. Fretts, et al. (2005), при возрасте матери старше 35 лет возрастает риск мертворождения, что обусловлено более высокой частотой экстрагенитальной патологии, генетических аномалий у плода и осложнений беременности в этом возрасте [7].

Профессиональный состав в группах был практически идентичен: основную часть составили служащие - 40,6 % (26/64) и 47 % (24/51, р(χ2>0,05) ; рабочие - 35,9 % (23/64) и 33,3 % (17/51, р(χ2>0,05); домохозяйки - 12,5 % (8/64) и 11,7 % (6/51, р(χ2>0,05), студентки - 3,1 % (2/64) и 3,9 % (2/51, р(χ2>0,05).

При сопоставлении паритета выявлено, что в основной группе преобладали первобеременные пациентки - 56,2 % (36/64), в контроле их было 43,1 % (22/51).

Не состояли в браке более трети беременных основной группы (31,2 %, 20/64), в то время как в группе сравнения брак был зарегистрирован у 80,3 % (41/51, р(χ2<0,05) женщин. На низкий социальный статус беременных с АГП указывают ряд исследователей [6, 7, 11].

Известно, что курение в 1,5-2 раза увеличивает риск АГП в сравнении с некурящими [6]. Никотиновая зависимость приводит к возрастанию уровня карбоксигемоглобина у плода и резистентности сосудов плацентарного комплекса, приводящих к внутриутробной гипоксии, синдрому задержки развития плода (СЗРП) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [9]. В нашем исследовании курили во время беременности 18,7 % (12/64) женщин с антенатальной гибелью плода, что в 9,6 раза превышает показатель в контрольной группе - 2 % (1/51; р(χ2<0,001; ОР=9,6) (таблица).

Таблица. Факторы риска антенатальной гибели плода Клинико-анамнестические данные 1-я группа (АГП) (n=64) 2-я группа (физиологическая
беременность) (n=51) ОР 95 % ДИ
абс. % абс. %
Курение во время беременности 12 18,7 1 2 9,6* 0,68 -11,6
Хронический пиелонефрит 18 28 5 9,8 2,7* 0,36 -5,37
Уреамикоплазменная инфекция 16 25 2 3,9 6,4* 1,17 -8,90
Хламидиоз 8 12,5 - -
Маловодие 15 23,4 1 2 12,0* 1,33 -12,16
СЗРП 19 29,7 5 9,8 3,0* 0,53 -5,50
ПОНРП 12 18,7 - -
Патология пуповины 8 12,5 2 3,9 3,2* -0,94 -7,24
Воспалительные изменения в последе 49 76,5 11 21,5 3,6* 1,98 -4,91
Микст-инфекция у плода 17 26,5 - -
Среднее количество факторов риска у одной женщины 2,7±0,11 0,5±0,02**

Примечание. * - значимая сила связи между воздействием фактора и исходом беременности для плода; ** - различия статистически достоверны (р<0,001).

По результатам УЗИ в I триместре, признаки отслойки хориона и локальный гипертонус миометрия регистрировался у 25 % (16/64) беременных с антенатальной гибелью плода (в группе сравнения - 0 %, р(χ2=0,000).

В структуре причин АГП материнские заболевания составляют 10 % [1, 2, 4]. Экстрагенитальные заболевания матери приводят к значительному возрастанию риска гибели плода. К ним относятся артериальная гипертензия и другая сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, инфекционное поражение органов и тканей [1, 4, 7].

Анализ экстрагенитальной патологии у беременных основной группы с антенатальной гибелью плода показал высокий удельный вес патологии почек - хронический пиелонефрит встречался у 18 пациенток (28%), в контроле - у 5 (9,8 %) (р(χ2< 0,05; ОР=2,7), причём в половине случаев отмечалось обострение процесса.

Инфекции составляют до 10-20 % в структуре причин АГП [2, 4]. Антенатальная гибель плода на фоне воздействия инфекционного агента может быть обусловлена несколькими механизмами. Во-первых, материнская инфекция может протекать в тяжёлой форме с развитием лихорадки, респираторного дистресс-синдрома, что приводит к смерти плода. При этом отсутствует проникновение инфекционного агента трансплацентарно к плоду. Во-вторых, инфекционный агент может инфицировать плаценту без проникновения к плоду с развитием плацентарной недостаточности (ПН). Частота ПН у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией достигает 50-60 % [8]. В-третьих, может происходить проникновение инфекции через плаценту и плодовые оболочки с формированием пороков развития органов и тканей при инфицировании с 12 по 28 недель беременности или воспалительных реакций в жизненно важных органах после 28 недель гестации. При инфицировании беременных внутриутробная инфекция развивается в 6-53 % [8, 9].

Анализ наличия инфекций, передаваемых половым путём, показал что уреамикоплазменная инфекция была в 2,7 раза чаще ассоциирована с АГП и составила в основной группе 25 % (16/64) женщин (в контроле - 3,9 %, 2/51; р(χ2<0,05; ОР=6,4). Хламидиоз выявлен только у пациенток с антенатальными потерями - 12,5 % (8/64) (в группе сравнения - 0 %, р(χ2=0,000).

Маловодие в 12,0 раз повышало риск АГП и отмечено у 23,4 % (15/64) беременных основной группы, в группе сравнения - у 2 % (1/51; р(χ2<0,05; ОР=12,0).

Важным акушерским фактором риска АГП является СЗРП [11]. По данным U.M. Reddy, et al. (2010) в 41 % мертворождений определялся СЗРП. Установлено, что чем более выражена задержка роста, тем выше риск АГП [11].

В наших исследованиях СЗРП различной степени тяжести в 3 раза повышал риск АГП и зарегистрирован у 19 беременных (29,7 %) основной группы и у 5 (9,8 %; р(χ2< 0,001; ОР=3,0) в группе сравнения.

Среди патогенетически верифицированных причин тяжелой асфиксии лидирующее место занимает отслойка плаценты [4, 10]. По нашим данным, антенатальная гибель плода произошла на фоне ПОНРП у 12 беременных (18,7 %).

По данным J.H. Collins (2002) патология пуповины составляет 3,4-15 % в структуре причин АГП. При обвитии, сдавлении, выпадении и истинных узлах пуповины происходит её компрессия, что приводит к острому нарушению плодово-плацентарного кровотока вплоть до внутриутробной смерти плода.

В исследуемой когорте пациенток патология пуповины в 3,2 раза увеличивала риск АГП и зарегистрирована при рождении у 12,5 % (8/64) беременных основной группы, в контроле - 3,9 % (2/51; р(χ2<0,05; ОР=3,2).

В основе патогенеза внутриутробной гибели плода лежит антенатальная асфиксия, которая является клиническим проявлением декомпенсированной плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность остаётся важнейшей проблемой современной перинатологии. Её частота колеблется от 4 до 45 %, перинатальная заболеваемость при ПН достигает 70 %, а смертность - 3-17,7 % [10].

В проведенных нами исследованиях, по результатам аутопсии плодов, основной причиной антенатальной гибели являлась внутриутробная гипоксия - 93,7 % (60/64). ВАР плода обнаружены у 35,9 % (23/64), сепсис - у 9,4 % (6/64) наблюдений. По данным гистологического исследования последов, у женщин основной группы в 3,6 раза чаще регистрировались воспалительные изменения в плаценте (76,5 %, 49/64 против 21,5 %, 11/51 - в группе сравнения; р(χ2<0,001; ОР=3,6). Следует особо отметить, что при микробиологическом исследовании у 26,5 % (17/64) умерших плодов была выявлена микст-инфекция (преимущественно вирусно-бактериальная).

Таким образом, в среднем на одну пациентку с АГП пришлось 2,7±0,11 факторов риска, что в 5,4 раза больше, чем у женщин с благополучными перинатальными исходами - 0,5±0,02 (р<0,001).

В заключение отметим, что этиология антенатальной гибели плода многофакторна. Триггерные факторы могут длительно не иметь клинических проявлений и впервые диагностироваться только при развитии осложнений беременности или при патоморфологическом исследовании плода и его внезародышевых образований. В этом аспекте особое значение должно отводиться преконцепционной подготовке к беременности и антенатальной охране плода. Женщины с АГП в анамнезе должны находиться в фокусе внимания не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей (генетиков, гематологов, терапевтов, эндокринологов и т. п.) [4, 11].

Конфаундерами антенатальной гибели плода в порядке значимости силы между воздействием фактора и исходом беременности для плода являются: хламидиоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маловодие, курение во время беременности, уреамикоплазменная инфекция, патология пуповины, синдром задержки роста плода.

Литература


1. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Попова Ю.Ю. Этиология и патогенез антенатальной гибели плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 31-40.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. - М.: Медицина, 2004. - 356 с.
3. Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России // Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения". - 2010. - № 4 (16).
4. Туманова В.А., Баринова И.В. Проблема антенатальных потерь // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 39-45.
5. Flanady V., et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2011. - Apr. 16; 377 (9774): 1331-40.
6. Fretts R.C. Etiology and prevention of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005, Dec; 193 (6): 1923-35. Review.
7. Collins J.H. Umbilical cord accidents: human studies // Semin Perinatol. - 2002. - № 26. - Р. 79-82.
8. Goldenberg R.L., Thompson C. The infectious origins of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - № 189 (3). - Р. 867-73.
9. Goldenberg R.L., McClure E.M., Belizan J.M. Commentary: reducing the worlds stillbirths // BMC Pregnancy Childbirth. - 2009. - № 1.
10. Silver R.M. Fetal death // Obstet. Gynecol. - 2007. - № 109 (1). - Р. 153-167.
11. Reddy U.M., et al. Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States // Obstet. Gynecol. - 2010. - № 116 (5). - Р. 1119-1126.

Аннотация:

Проведён ретроспективный анализ историй родов 64 с антенатальной гибелью плода в Забайкальском краевом перинатальном центре г. Читы. Методом логистической регрессии выявлены наиболее значимые факторы риска антенатальной гибели плода: хламидиоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маловодие (ОР=12,0), курение во время беременности (ОР=9,6), уреамикоплазменная инфекция (ОР=6,4), патология пуповины (ОР=3,2), синдром задержки роста плода (ОР=3,0), хронический пиелонефрит с обострением при беременности (ОР=2,7).

Авторы:

Белозерцева Е.П.
Белокриницкая Т.Е.
Иозефсон С.А.
Салимова М.Д.
Федорова Е.А.

Издание: Дальневосточный медицинский журнал
Год издания: 2014
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2014.-N 4.-С.50-53. Библ. 11 назв.
Просмотров: 103

Рубрики
Ключевые слова
chlamydia
chronica
collin
fla
hominis
in
major
mcc
medical
meta-analysis
mycoplasma
origin
placenta
region
st
th
urealyticum
ureaplasma
word
абсолютный
агенты
акты
акушерская
акушерский
акушерство
анализ
анамнез
аномалия
антенатальный
артериальная
аспекты
ассоциированные
асфиксия
аутопсия
бактериального
барий
белые
беременностей
беременности
беременных
благополучие
болеющие
большая
брак
бытовые
введен
вероятности
вес
веса
вирусно-бактериальная
вирусные
включениями
внимание
внутриутробн
воздействие
возраст
вопрос
воспалительные
впервые
врач
врачи
время
второй
выборка
выпадение
выражение
высокий
гематология
генетика
генетическ
гибель
гинекология
гипертензии
гипертонус
гипоксии
гипотеза
гистология
главные
групп
данные
данных
двумя
декомпенсированный
диабетическая
диагностических
дисперсии
дистресс
длительная
доверительные
дом
доношенный
другого
единиц
женщин
жизненно
журнал
забайкалье
заболеваемость
заболевания
зависимости
задержка
здоровья
значению
значимости
изменение
интервал
интранатальный
инфекцией
инфекций
инфекционная
инфицирование
исследование
исследований
исследования
исследователя
истинная
история
исход
карбоксигемоглобин
клиники
клиническая
ключ
когорт
количество
комплекс
компрессия
контроль
контрольные
конфаудинг-фактор
краевая
критерии
критерийФишера
критическая
кровоток
кузнецов
курение
лет
литература
лихорадка
логистические
локальная
маловодие
матери
материал
материнская
медицина
мертворождения
место
метод
механизм
микробиологическая
микстинфекция
миометрий
многоплодная
многофакторный
мониторинг
наблюдение
наличия
нарушения
население
научной
недостаточность
независимые
некурящие
необходимости
нескольким
низкие
никотиновая
нормальная
обвитие
обнаружение
оболочка
обострение
обработка
образ
образование
одного
описательная
определение
орган
органов
осложнение
основа
основной
особо
остром
относительная
отношение
отслойка
охрана
пара
патогенез
патогенетическая
патологии
патология
патоморфология
пациент
первая
первобеременные
передаваемые
перинатальная
перинатология
период
пиелонефрит
плацента
плацентарная
плода
плодов
повышенная
подготовка
показатели
пола
половины
полового
пониженное
попова
поправка
поражение
порок
порядка
после
послед
потери
почек
практическая
преждевременная
приводящей
признаки
причина
пришлое
проблема
проведения
проверки
протек
против
профессиональная
процедура
процесс
проявление
пуповина
путем
работа
рабочая
равными
развитие
развития
различие
различный
расположенные
распределение
реакцией
регистр
регрессия
резистентность
результата
респираторная
ретроспективная
ретроспективные
риск
риска
рисунок
родовые
рождении
россии
российская
роста
ряда
связей
сдавление
сепсис
сердечн
сила
силлард
синдром
синдромы
след
слова
служащих
случаев
смерти
смертности
смерть
снижение
современная
сопоставление
сопутствующие
состав
сосуд
социальная
специальностей
сравнение
среда
среднего
сроки
старше
статистика
статистические
статус
степени
страна
структур
студентки
таблицы
терапевты
течения
ткань
трансплацентарный
трети
триггерные
триместр
тяжелая
тяжести
удельный
узи
узлы
указ
умершие
уровень
уровни
фактор
факторы
федерации
фетопатия
физиологическая
физиология
фокуса
фоновое
формирование
хламидиоз
хорион
хронически
цель
центр
частота
часть
чита
экономическая
экстрагенитальные
экстрагенитальный
электронный
эндокринных
этиология
явление
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 18.97.14.87)
Яндекс.Метрика