Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Современные возможности в диагностике острого аппендицита

Текст статьи доступен по ссылке: http://www.fesmu.ru/dmj/20144/2014429.aspx

Полный текст
М.Н. Каминский
Современные возможности в диагностике острого аппендицита
1Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, е-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
2Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО "РЖД", 680022, ул. Воронежская, 49, e-mail: dkb.khabarovsk@gmail.com, г. Хабаровск
Контактная информация: М.Н. Каминский , e-mail: Kamani85@yandex.ru
Резюме:
Представлен обзор исследований современных методов диагностики острого аппендицита. Рассмотрены ультразвуковая диагностика компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, диагностические шкалы, лабораторная диагностика и комбинированные подходы. Уделено внимание диагностической точности методов, а также их влиянию на количество напрасных аппендэктомий.
Ключевые слова:
аппендицит, напрасная аппендэктомия, "негативная" аппендэктомия, диагностика, диагностические шкалы


M.N. Kaminskiy
Modern opportunities in the diagnostics of acute appendicitis
1Railway Clinical Hospital on Khabarovsk 1 Station of the JSC RR;
2Far East State Medical University, Khabarovsk
Summary:
This is a review of diagnostic methods of acute appendicitis. Ultrasonography, computed tomography, magnetic-resonance tomography, diagnostic scores, laparoscopy are analyzed. Main attention was paid to the data of diagnostic accuracy and effect on the negative appendectomies.
Key words:
appendicitis, negative appendectomy, diagnostics, diagnostic scores
Введение


Вероятность заболевания острым аппендицитом (ОА) в течение жизни составляет около 7 % [9]. Клиника заболевания детально описана в многочисленных руководствах, однако доля напрасных аппендэктомий (НА)* составляет 7,5-40 % [9, 12, 21, 29]. Напрасная ("негативная") аппендэктомия - аппендэктомия в случае отсутствии признаков ОА при последующем гистологическом исследовании червеобразного отростка [1, 9]. Гипердиагностика ОА может сопровождаться осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и расходов на лечение, а в отдаленном периоде появляется риск развития спаечной непроходимости и послеоперационных вентральных грыж [7, 21].

За последние 3 десятилетия были предложены новые методы, позволившие повысить точность диагностики ОА. Данный обзор посвящен современным методам диагностики ОА.

Обсуждение


Ультразвуковое исследование (УЗИ). Методика дозированной компрессии при ультразвуковой диагностике ОА впервые предложена и описана Puylaert в 1986 г. Классические ультразвуковые признаки острого аппендицита: симптом "мишени", выявление тубулярной, несжимаемой, неперистальтирующей структуры, увеличение диаметра червеобразного отростка более 6 мм [1, 3, 8].

Большой метаанализ исследований УЗ диагностики ОА, в который были включены Южнокорейские исследования с 1985 по 2003 годы (всего 22 статьи, 2 643 пациента), был проведен Yu. Общая чувствительность и специфичность соноскопического метода составили 86,7 % и 90 % соответственно [39]. По данным Kessler, при ОА червеобразный отросток визуализирован с помощью УЗИ в 96 %. Кроме того, автор утверждает, что неизменный червеобразный отросток визуализирован у 72 % пациентов с исключенным ОА [26]. В систематизированном обзоре Carroll P.J. (8 исследований, 1 268 пациентов), чувствительность и специфичность УЗИ при ОА составили 92 и 96 % соответственно, и были сопоставимы с таковыми при УЗИ у пациентов с острым холециститом. Исследование интересно тем, что соноскопию проводили не врачи ультразвуковой диагностики, а хирурги, прошедшие специальную подготовку [19]. По данным отечественных авторов, чувствительность и специфичность данного метода составила 80,7 и 93,4 % соответственно, точность - 93,4 % [6]. В исследовании M. Bondi был оценен подход, сочетающий трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ в сравнении с выполнением только трансабдоминальной ультрасонографии. Чувствительность и специфичность комбинированной методики были 97,3 и 91 % соответственно, точность диагностики по сравнению с трансабдоминальным УЗИ была на 15 % выше [17].

Вопреки распространенному мнению, рутинное использование УЗИ при диагностике ОА не увеличивает общих затрат на лечение. Так японскими исследователями были проанализированы результаты лечения 200 пациентов, поступивших с подозрением на ОА. Всем пациентам, наряду с клиническим и лабораторным обследованием, выполнялась ультрасонография. В результате, при применении УЗИ удалось на 12,5 % снизить количество НА, за счет чего итоговая экономия для больницы составила 40 590 $(!) или 330 $ на каждого пациента [39]. УЗИ в качестве обязательного диагностического метода при подозрении на ОА рекомендовано в Нидерландах [14], также УЗИ представлено в качестве оптимального метода диагностики ОА у детей и беременных женщин в рекомендациях American College of Radiology [34].

Преимуществами ультросонографии являются: высокая специфичность исследования, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения. УЗИ позволяет также диагностировать другую острую патологию, симулирующую ОА: почечную колику, острый холецистит, перекрут кисты яичника и так далее. Затрудняет выполнение исследования ожирение у больного, метеоризм, атипичное тазовое, медиальное, подпеченочное расположение червеобразного отростка. Недостатки ультрасонографии - низкая чувствительность относительно компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и лапароскопии, а также зависимость от опыта исследователя [1, 3].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). На начальном этапе изучения и применения компьютерной томографии частота выявления червеобразного отростка составляла 51-79 % [22, 24]. Дальнейшее изучение томографических признаков заболевания, появление спиральной компьютерной томографии, а затем и МСКТ позволили значительно повысить точность метода и выдвинуть его на лидирующие позиции. Так, по данным ретроспективного исследования Perry J., чувствительность, специфичность и точность методики были 98,5, 98 и 98,1 % соответственно [33].

В качестве основных недостатков МСКТ выделяют большую стоимость исследования, лучевую нагрузку и осложнения от внутривенного введения контрастного вещества [35].

Boudewijn R., Toorenvliet, et al. предложили применение МСКТ только в случае неинформативности ультразвукового исследования при ОА [18]. УЗИ проводилось большинству пациентов поступивших в стационар с подозрением на ОА, выполнение МСКТ потребовалось в 17,9 %. Соотношение УЗИ/СКТ составило 6:1. Частота НА составила 3,3 %.

Ряд исследований был посвящен применению бесконтрастной МСКТ. Преимущества метода очевидны: полностью исключены риски, связанные с аллергическими реакциями на введение контраста, исследование может применяться у пациентов с патологией почек. Кроме того, значительно уменьшается стоимость исследования. В 2010 г. в Annals of Emergency Medicine был опубликован систематизированный обзор 7 исследований (1060 пациентов) бесконтрастной МСКТ в диагностике ОА. По результатам обзора, чувствительность и специфичность данной методики составили 92,7 % и 96,1 % соответственно [25].

С целью снижения лучевой нагрузки предлагается применять низкодозовую МСКТ [27, 35]. Интересно исследование Seo, в котором применение низкодозовой МСКТ без контрастирования показало сопоставимые результаты в сравнении МСКТ со стандартной лучевой нагрузкой и внутривенным контрастированием. Таким образом, применение низкодозовой МСКТ без внутривенного введения контраста является перспективной методикой диагностики ОА, лишенной многих недостатков стандартной МСКТ, при сохранении высокой точности метода в 96,6 % [35].

Диагностические шкалы. Для уменьшения числа НА неоднократно проводились попытки стандартизировать клиническую диагностику. В этих целях были разработаны диагностические шкалы ОА.

Одна из первых диагностических шкал была разработана TEICHER в 1983 г. Применение данной шкалы, по сообщению авторов, позволило предотвратить 38 % НА. Тем не менее, количество последних составило 14 %, что вряд ли может быть приемлемым [36].

В 1986 г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов Alvarado предложил свой вариант диагностической шкалы [10]. По данным автора, чувствительность шкалы составляла 89,7 %, а специфичность 76,3 %.

В шкале выделяются 8 показателей, каждому из которых присвоена балльная оценка: напряжение в правой подвздошной области - 2 балла, миграция боли - 1 балл, положительный симптом Щеткина-Блюмберга - 1 балл, тошнота/рвота - 1 балл, повышение температуры тела - 1 балл, отсутствие аппетита - 1 балл, лейкоцитоз - 2 балла, сдвиг лейкоцитарной формулы влево - 1 балл. Сумма баллов ≥7 предполагает высокую вероятность ОА и является показанием к оперативному лечению, сумма баллов <5 позволяет исключить диагноз ОА с высокой долей вероятности. Пациентам, получившим в процессе оценки 5-6 баллов, необходимо динамическое наблюдение, либо выполнение диагностической лапароскопии, риск ОА в этой группе умеренный.

Особенностью шкалы RIPASA (2010 г.) является то, что она разрабатывалась специально для использования в популяции юго-восточной Азии. Чувствительность и специфичность шкалы составили 88 и 67 % соответственно, а НА были выполнены в 6,9 % случаев [20].

В шкале AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) включен учет уровня С-реактивного белка, что позволило лишь незначительно повысить точность шкалы в сравнении с Alvarado [11].

Шкала Lintula (2005г.) первоначально была разработана для применения в педиатрической практике [31]. В дальнейших исследованиях была показана высокая информативность шкалы у взрослых и пожилых людей (точность 92 %) [28, 30]. Диагностическая шкала Lintula отличается от аналогов тем, что не требует лабораторных показателей. Эта особенность позволяет применять ее на догоспитальном этапе, например, в практике бригад скорой медицинской помощи.

А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко модифицировали шкалу Alvarado, включив в нее данные УЗИ. Данная шкала продемонстрировала чувствительность 87 %, специфичность 96,7 %, точность 91,3 %. Количество НА было уменьшено с 30,6 % в контрольной группе до 12,3 % в группе исследования [5].

N. E. Tzanakis, et al. разработали оригинальную шкалу, включающую клинические, лабораторные и соноскопические показатели. В исследовании авторов данная шкала показала превосходные результаты: чувствительность 95,4 %, специфичность 97,4 %, точность 96,5 % [37].

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время проводятся исследования МРТ-диагностики ОА. В работе Blumenfeld, Wong МРТ показала высокую информативность у беременных женщин. В исследование были включены 229 пациенток. Чувствительность, специфичность составили 90,5 % и 98,6 % соответственно [16].

Barger, et al. опубликовали метаанализ, включивший 8 исследований (363 пациента, 86,2 % женщин), проведенных с января 1995 по декабрь 2009 г. В результате, чувствительность МРТ составила 97 %, специфичность - 95 % [15].

Еще лучшие результаты применения МРТ продемонстрировало нидерландское исследование. В группе из 138 человек чувствительность МРТ диагностики составила 100 %, специфичность 99 %, точность 99 %. Авторами была подсчитана возможная экономия за счет уменьшения НА, которая составила 72 534 € [32].

В целом, при сопоставимой с СКТ информативностью, МРТ обладает такими важными преимуществами, как отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения контраста, что особенно важно для беременных женщин и детей. Недостатками являются более высокие стоимость и длительность исследования [16].

Диагностическая лапароскопия (ДЛ). ДЛ получила широчайшее распространение в диагностике острого аппендицита. Чувствительность и точность метода достигают 99,3 и 99,7 % соответственно [4]. Кригер и соавт. сообщают о 1,7-8,5 % ошибочных диагнозов при ДЛ, связывая увеличение числа ошибок с неполной визуализацией червеобразного отростка [2].

Однако имеются и менее оптимистичные результаты. В ретроспективном исследовании Garbarino было показано, что рутинное применение ДЛ позволило снизить частоту НА у женщин с 37 % до 5 % в сравнении с контрольной группой. Интересно, что избирательное применение лапароскопии в том же исследовании сопровождалось 31 % НА [23]. Van den Broek отметил уменьшение НА при использовании ДЛ с 25 % лишь до 14 % [38].

Частота осложнений при ДЛ составляет 0,2-3,5 %, тяжелые осложнения (ранение крупных сосудов с кровотечением, повреждение полых органов, острая сердечно-сосудистая недостаточность) встречаются в 0,1-1,5 % случаях с частотой летальных исходов от 4 до 64 случаев на 100 тыс. населения [13].

Несмотря на высокую диагностическую ценность ДЛ имеет ряд серьезных недостатков. Это, прежде всего, инвазивность исследования, а также необходимость общей анестезии, работы операционной, дорогостоящего оборудования. Проведение ДЛ также ограничено у пациентов с ранее выполнявшимися операциями на органах брюшной полости, беременных, пациентов с тяжелой сопутствующей кардиальной и легочной патологией. В связи с вышеперечисленным, приоритет следует отдавать неинвазивному диагностическому поиску, оставляя для ДЛ лишь случаи, когда неинвазивные методы неинформативны, либо не могут быть использованы [13].

Задача диагностики ОА на современном этапе не только в своевременном выявлении данной патологии, но также и в минимизации количества напрасных операций, число которых остается недопустимо высоким. Имеющиеся в настоящее время современные диагностические методики позволяют повысить эффективность диагностики ОА, уменьшить вероятность выполнения НА. Тем самым снижаются как периоперационные, так и послеоперационные риски, а также уменьшается время нетрудоспособности. В связи с этим представляется практически значимым дальнейшее исследование диагностических возможностей неинвазивных методов диагностики с целью их включение в протоколы диагностики ОА.

Литература


1. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. - М.: Фирма СТРОМ, 2003. - 48 с.
2. Кригер А.Г., Федоров А.В. Острый аппендицит. - М.: Медпрактика-М., 2002. - 244 с.
3. Кулезнева Ю.В., Израилов Р. Е., Лемешко З. А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 72 с.
4. Лоймоева В.С. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Петрозаводск, 2006.
5. Натрошвили А.Г., Шулутко А.М. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом // Хирургия. - 2010. - № 8. - С. 24-27.
6. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д, Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 4. - С. 140-149.
7. Сахаутидинов В.Г. Нерешенные вопросы диагностики острого аппендицита // Хирургия. -1984. - № 12. - С. 28-32.
8. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. - 2008. - Режим доступа: http://sonomir.files.wordpress.com/2009/09/14.pdf (Дата обращения 31.03.2013).
9. Addiss D., et al. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States // Am J. Epidemiol. - 1990. - Vol. 132, № 5. - P. 910-925.
10. Alvarado A.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis// Ann. Emerg. Med. - 1986. -Vol. 15. - Р. 557-564.
11. Andersson M., Andersson R. The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score// World J. Surg. - 2008. - Vol. 32. - Р. 1843-1849.
12. Andersson R., Hugander A. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis // World J. Surg. - 1999. - Vol. 23. - P. 133-140.
13. Bailer R. Complications of laparoscopic surgery // Quality Medical Publishing, Inc. - 1995. - P. 416.
14. Bakker O.J., Go P.M., Puylaert J.B. Werk groupen klankbord group "Richtlijn acute appendicitis". Guideline on diagnosis and treatment of acute appendicitis: imaging prior to appendectomy is recommended. - 2010. - Vol. 154. - A303.
15. Barger R.L. Jr., Nandalur K.R. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging in the detection of appendicitis in adults: a meta-analysis // Acad. Radiol. - 2010. - Vol. 17, № 10. - Р. 1211-1216.
16. Blumenfeld Y.J., Wong A.E. MR imaging in cases of antenatal suspected appendicitis - a meta-analysis // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2011. - Vol. 24, № 3. - Р. 485-488.
17. Bondi М., Miller R. Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Suspected Acute Appendicitis by the Combined Transabdominal and Transvaginal Approach // The American Surgeon. - 2012. - Vol. 78. - Р. 98-103.
18. Boudewijn R. Toorenvliet, FraukjeWiersma. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis // World. J. Surg. - 2010. - Vol. 34. - Р. 2278-2285.
19. Carroll P.J., Gibson D. Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis // Am. J. Surg. - 2013. - Vol. 205, № 1. - Р. 102-108.
20. Chong C. F. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis // Singapore Med. J. - 2010. - Vol. 51, № 3. - P. 220-225.
21. Flum D.R., Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137. - P. 799-804.
22. Gale M.E., Birnbaum S. CT appearance of appendicitis and its local complications // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1985. - № 9. - Р. 34-37.
23. Garbarino S., Shimi S.M. Routine diagnostic laparoscopy reduces the rate of unnecessary appendicectomies in young women // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23, № 3 - P. 527-533.
24. Grosskreutz S., Goff W. CT of the normal appendix // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1991. - Vol. 15. - P. 575-577.
25. Hlibczuk V. Diagnostic Accuracy of Noncontrast Computed Tomography for Appendicitis in Adults: A Systematic Review // Ann. of Emerg. Med. - 2010. - Vol. 55, № 1. - Р. 51-61.
26. Kessler N. Appendicitis: Evaluation of Sensitivity, Specificity, and Predictive Values of US, Doppler US, and Laboratory Findings // Radiology. - 2004. - Vol. 230. - Р. 472-478.
27. Keyzer C., Cullus P., MDCT for suspected acute appendicitis in adults: impact of oral and IV contrast media at standard-dose and simulated lowdose techniques // AJR. - 2009. - Vol. 193. - Р. 1272-1281.
28. Konan A., Hayran M. Scoring systems in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly // Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. - 2011. - Vol. 17, № 5. - Р. 396-400.
29. Kum C.K., Ngoi S.S. Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 1599-1600.
30. Lintula H., Kokki H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis // Langenbecks Arch. Surg. - 2010. - Vol. 395. - Р. 495-500.
31. Lintula H., Pesonen E. A diagnostic score for children with suspected Appendicitis // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390. - Р. 164-170.
32. Lodewijk C. A simple MRI protocol in patients with clinically suspected appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy // Eur. Radiol. - 2009, № 19. - Р. 1175-1183.
33. Perry J. Pickhardt, Edward M. Lawrence. Diagnostic Performance of Multidetector Computed Tomography for Suspected Acute Appendicitis // Ann. Intern. Med. - 2011. - Vol. 154. - P. 789-796.
34. Rosen M.P., Ding A., et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain - suspected appendicitis // American College of Radiology. - 2010. - Режим доступа http: //guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=23816 (Дата обращения 31.03.2013).
35. Seo H., Lee K.H. Diagnosis of acute appendicitis with sliding slab ray-sum interpretation of low-dose unenhanced CT and standard dose IV contrast-enhanced CT scans // AJR. - 2009. - Vol. 193. - Р. 96-105.
36. Teicher I., Landa B. Scoring system to aid in diagnoses of appendicitiss // Ann. Surg. - 1983. - Vol. 198. - Р. 753-759.
37. Tzanakis N.E., Efstathio S.P.A New Approach to Accurate Diagnosis of Accute Appendicitis // Word J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - P. 1151-1156.
38. Van den Broek W.T., Bijnen A.B. Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, № 10. - P. 938-941.
39. Yasutomo Fujii, Jiro Hata Ultrasonography Improves Diagnostic Accuracy of Acute Appendicitis and Provides Cost Savings to Hospitals in Japan // J. Ultrasound Med. - Vol. 19. - P. 409-414.
40. Yu S.H., Kim C.B. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by meta-analysis // Korean. J. Radiol. - 2005. - Vol. 6, № 4. - Р. 267-277.

Аннотация:

Представлен обзор исследований современных методов диагностики острого аппендицита. Рассмотрены ультразвуковая диагностика компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, диагностические шкалы, лабораторная диагностика и комбинированные подходы. Уделено внимание диагностической точности методов, а также их влиянию на количество напрасных аппендэктомий.

Авторы:

Каминский М.Н.

Издание: Дальневосточный медицинский журнал
Год издания: 2014
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2014.-N 4.-С.122-127. Библ. 40 назв.
Просмотров: 86

Рубрики
Ключевые слова
a3
alvarado
carr
cho
control
cos
ef
em
gi
group
in
iva
land
limited
lod
med
medical
meta-analysis
mis
mu
nat
neo
pro
ran
score
sen
st
station
th
tu
va
word
авторский
аллергические
аналоговые
анестезия
аппендицит
аппендэктомия
аппетит
атипичная
белковая
беременных
ближайший
болезнь
болеющие
больница
больной
больные
большая
бригадный
брюшные
бытовые
бюллетень
вариантные
введен
вентральные
вероятности
вещество
взрослые
визуализация
включения
включениями
влияние
внимание
внутривенные
возможности
вопрос
впервые
врачи
время
выполнение
высокий
выявление
гипердиагностика
гистология
годовые
групп
грыжа
даль
дальний
данные
данных
детей
детям
диагноз
диагностика
диагностическая
диагностических
динамическая
дифференциальная
длительность
догоспитальная
дозирование
доля
допплеровская
дорогостоящая
доступ
другого
женщин
жизни
заболевания
зависимости
задач
затрата
избирательная
излучение
израиль
изучение
инвазивность
информативность
ионизирующая
иска
использование
использованием
исследование
исследователя
исход
итоги
кардиальная
качества
кисты
классическая
клиники
клиническая
ключ
колика
количество
комбинированная
компрессии
компьютерная
контра
контрастирование
контрастная
контрольные
край
кровотечение
крупного
лабораторная
лабораторные
лапароскопия
легочная
лейкоцитарный
лейкоцитоз
летальная
лечение
литература
лучевая
людей
магнитная
магнитно-резонансная
мед
медиальная
медицин
медицинская
медовый
метаанализ
метеоризм
метод
методика
методов
методы
миграции
мнение
модифицированная
мультиспиральный
наблюдение
нагрузка
напряжение
население
настоящие
натрия
наука
начальный
недостаточность
незначительная
неинвазивная
необходимости
неотложная
неполные
непроходимость
нетрудоспособности
нидерландские
нидерланды
низкие
низкодозовые
новые
обзор
областей
оборудование
образ
обращение
обследование
общая
общей
общие
обязательного
одного
ожирение
оперативная
операции
операционная
оптимальное
орган
органов
осложнение
основание
основной
особенности
особый
острая
отдаленные
отечественные
относительная
отростка
отросток
отсутствие
оценка
ошибочный
патологии
пациент
педиатрическое
первая
перекрут
период
периоперационный
перспективная
петрозиты
повреждение
повышение
подвздошная
подготовка
подпеченочный
подход
пожилой
поза
позиция
поиск
показания
показатели
пола
полностью
положительные
полост
получившие
помощи
популяции
попытки
послед
послеоперационная
почек
почечная
право
практика
практическая
прево
предупреждение
прием
признаки
применение
приоритеты
проведение
проведения
проводимой
протоколы
процедуры
процесс
пути
работа
работы
развитие
ранение
расположение
распространение
распространенный
расходов
рвота
реакцией
режим
результата
рекомендации
ретроспективная
риск
руководства
рутин
ряда
своевременная
связанные
связей
сдвиг
сердечн
серый
сибирь
симптом
систем
скорая
след
слова
случаев
снижение
современная
сонные
сообщений
соотношение
сопутствующая
состав
сосуд
сохранение
спаечная
специального
специфичность
спиральные
сравнение
сроки
стандартам
стандартные
статьи
стационар
стоимости
строма
структур
счет
тазовая
тела
температура
технологий
технология
течения
томографические
томография
точная
тошнота
трансабдоминальная
трансвагинальный
трофимов
тубулярный
тяжелая
увеличение
узи
ультразвук
ультразвуковая
ультрасонография
уменьшение
умеренная
уровни
учет
федоров
фирма
формула
хабаровский
хирургия
холецистит
целом
целью
целях
ценность
частота
человек
червеобразного
число
чувствительность
широчайшая
шкала
щеткина-блюмберга
экономия
этап
эффективность
южный
яичник
японский
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 18.227.48.131)
Яндекс.Метрика