Современные подходы к хирургическому лечению рака желудка

Аннотация:

Основным методом лечения рака желудка (РЖ) является хирургический, а главным прогностическим фактором, определяющим метод, объём лечения и его результаты -распространённость опухолевого процесса. В настоящее время в клинической практике утвердились три основных типа операций в лечении РЖ - гастрэктомия, субтотальная проксимальная и субтотальная дистальная резекции желудка. В нашей стране гастрэктомия является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения РЖ и на ее долю приходится не менее 65% всех радикальных операций. В то же время, по данным зарубежных авторов, в большинстве хирургических центров стран Запада гастрэктомия выполняется в 15-20% случаев и основная доля (80-85%) операций приходится на субтотальную резекцию желудка. Выбор объёма оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли, её гистологической структурой, степенью дифференцировки, формой роста. Чрезвычайно важным практическим аспектом в выборе вида операции является то, что макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают. Известно, что экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2-3 см. Эндофитно растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются инфильтративно от видимой границы опухоли не менее 8-10 см. Смешанные опухоли имеют видимую инфильтрацию в пределах 3-5 см от краев опухоли. При сомнениях в радикальности субтотальной резекции следует обязательно проводить срочное гистологическое исследование линии отсеченного желудка для исключения опухолевого поражения. Показаниями для дистальной субтотальной резекции желудка (ДСРЖ) являются экзофитные опухоли, расположенные в антральном отделе желудка и не распространяющиеся далее его угла. Допустимо выполнение ДСРЖ, если опухоль представлена кишечным типом с распространением на нижнюю треть тела желудка. Дистальная субтотальная резекция может выполняться при мульти-центричном раннем раке желудка (РРЖ) с поражением нижней трети желудка. Проксимальная субтотальная резекция (ПСРЖ) показана при опухолях, расположенных в кардии желудка и кардиоэ-зофагиальном переходе, экзофитной или смешанной формы роста. В ходе операции полностью удаляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными лимфатическими узлами и частью большого сальника. Если определяется опухолевая инфильтрация пищевода, следует выполнить его резекцию, отступая от края опухоли в проксимальном направлении не менее 8-10 см. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка (средняя и верхняя треть тела желудка), тотальном поражении, а также при инфильтративных опухолях любой локализации следует выполнять гастрэктомию (ГЭ). При резек-табельном РЖ типа linitisplastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного РЖ диффузного типа выполняют только гастерэктомию. Гастерэктомия является операцией выбора при мультицентричном РРЖ с локализацией опухолевых очагов в средней трети, а также при поражении более одного анатомического отдела желудка. При ГЭ производится полное удаление всего желудка с сальниками, связочным аппаратом и всеми зонами регионарного метастазирования. Операции при раке желудка могут выполняться из абдоминального или комбинированного доступов. При раке желудка без вовлечения розетки кардии пищевода операцию выполняют из лапаратомного доступа. При поражении розетки кардии и дистальной части пищевода до диафрагмы - торако-лапоратомного доступа слева. При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы показано выполнение из двух раздельных доступов: лапаротомия и торакотомия справа. С развитием современных технологий появилась общемировая тенденция к использованию малоинвазивных и эндовидеохирургических вмешательств. Внедрены такие щадящие хирургические методики как эндоскопическая подслизистая диссекция опухоли, клиновидная резекция желудка, однако их применение ограничивается начальной стадией заболевания. Безусловным достоинством эндоскопических операций (эндоскопическая резекция слизистой (EMR) и эндоскопическая резекция с диссекцией подслизистого слоя (ESD)) является минимизация операционной травмы. Они позволяют выполнить резекцию РРЖ единым блоком при протяженности поражения более 2 см. Однако эти вмешательства требуют строгого отбора больных, у которых опухоль, как правило, не выходит за пределы слизистого слоя и характеризуется ничтожным риском лимфогенного метастазирования. Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т1 не превышает 10-15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет около 3%, а при вовлечении подслизистого достигает 20%. В лекции описано современное представление о хирургическом лечении рака желудка. Приведены основные виды и объемы используемых в настоящее время методов аблации и оперативных пособий в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Авторы:

Издание: Сибирское медицинское обозрение
Год издания: 2015
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2015.-N 5.-С.99-104. Библ. 9 назв.
Просмотров: 101