Полный текст
Т.Ю. Пестрикова
Динамика основных показателей репродуктивного здоровья населения Дальневосточного федерального округа в 2014 году
Дальневосточный государственный медицинский университета, г. Хабаровск
Контактная информация: Т.Ю. Пестрикова - e-mail: typ50@rambler.ru
Резюме:
В статье представлены данные основных показателей репродуктивного здоровья населения Дальневосточного федерального округа в 2014 году. Проведен анализ материнской и младенческой смертности, частоты абортов и гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, случаев near miss.
Ключевые слова:
материнская смертность, перинатальная смертность, младенческая смертность, исходы беременности, near miss
T. Yu. Pestrikova
Major indicators of reproductive health of the population of the Far Eastern Federal District in 2014
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary:
The article presents the main indicators of reproductive health of the population of the Far Eastern Federal District in 2014. Analysis of maternal and infant mortality, abortions and gynecological morbidity, complications of pregnancy and childbirth, near miss.
Key words:
Maternal mortality, mortality, perinatal mortality, infant mortality, pregnancy outcomes, near miss
Введение
Россия выполнила 4-ю и 5-ю цели развития тысячелетия ООН, существенно снизив показатели материнской и детской смертности - в 4,5 и 3 раза соответственно. Об этом сообщила министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова, выступая с докладом на открытии Всемирного форума по вопросам женского здоровья и развития.
По ее словам, в 2014 году по данным показателям достигнут исторический минимум. Также за последние три года число женщин с доступом к бесплатному пренатальному скринингу выросло в три раза.
Кроме того, с 50% до 70-80% повысилась выявляемость злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин, добавила В.И. Скворцова. По ее словам, это позволило сохранить жизнь 15 тысячам женщин.
"Работа по развитию здравоохранения, безусловно, должна быть продолжена", - отметил Президент РФ В.В. Путин.
Хотелось бы обратить Ваше внимание на конкретные задачи, прозвучавшие в Послании Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ по повышению эффективности медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями здравоохранения. Одна из них - это реальный переход к страховому принципу в здравоохранении, другая важная задача - развитие системы профилактики. В Послании обращено внимание на развитие высокотехнологичной медицинской помощи, для этого необходимо "сделать приоритетными фундаментальные и прикладные исследования в сфере медицины. При этом нельзя отставать и от мировых тенденций. Ведущие страны уже стоят на пороге внедрения лечебных технологий, построенных на био- и генной инженерии, на расшифровке генома человека".
В Послании Президента прозвучала задача "серьезного усиления роли профессионального сообщества в управлении системой здравоохранения". В рамках реализации этой задачи на предстоящем Пленуме нам необходимо сформулировать свои идеи и внести конкретные предложения в Минздрав России.
В этой связи важным остается выполнение мониторирования основных социальнозначимых параметров. Поэтому проведение ежегодного анализа, который выполняется с 2003 г., основных показателей службы родовспоможения ДФО является традицией и важным моментом, характеризующим на практике действие территориальных органов власти по выполнению национальных проектов.
Результаты и обсуждение
Ежегодный анализ демографической ситуации в ДФО свидетельствует о постоянном снижении общей численности населения, не только за счет общей смертности населения, но и за счет миграционных процессов (Табл.1).
В общей сложности численность населения ДФО составляет 4,35% от всей численности населения РФ в целом.
Таблица 1. Численность постоянного населения в территориях ДФО Территория округа Численность населения (чел.) Естественное движение населения (чел.)
2013 г 2014 г 2013 г 2014 г
Амурская область 811300 809800 -5400 -1500
Еврейская АО 172671 170377 -1741 -2294
Камчатский край 319747 319900 -409 +153
Магаданская область 150305 150312 -2014 +7
Приморский край 1947263 1938516 -3220 -8747
Республика Саха 955580 956712 -279 +1132
Сахалинская область 493302 491027 -2100 -2275
Хабаровский край 1342083 1339912 -2506 -2171
Чукотский АО 50839 50555 -33 -284
ДФО 6243390 6227111 -17702 -16279
РФ 143300000 143700000 +0,2 +0,2
Как следует из данных, представленных в Табл.1, общая численность населения в 2014 г. на территории ДФО сократилась на 16279 чел., т.е. тенденция к снижению общей численности населения в округе продолжает сохраняться.
Характеристика естественного движения населения (Табл.2) свидетельствует о том, что в 2014 г. произошло увеличение рождаемости (по сравнению с 2013 г.) в ЕАО, Приморском крае, Республика Саха, Сахалинской области. В 5-ти территориях (Амурская область, Камчатский край, Магаданская область, Хабаровский край, Чукотский АО) рождаемость снизилась. В целом, произошло снижение рождаемости в округе на 0,58%, по сравнению с 2013 г. (Табл.2).
Анализ показателей общей смертности населения свидетельствует о том, показатели увеличились в Амурской области, ЕАО, Хабаровской крае, Чукотском АО. Показатели не изменились в Камчатском крае, Магаданской области, Приморском крае.
Снижение общей смертности населения было зарегистрировано в Республике Саха, Сахалинской обл., Чукотском АО, но, в целом, показатель общей смертности населения в ДФО вырос, по сравнению с данными 2013 г.
Естественный прирост населения в большинстве территорий округа (Камчатский край, Магаданская область, Республика Саха, Сахалинская область, Хабаровский край и Чукотский АО) стал положительным (Табл.2).
Несмотря на тенденцию к снижению рождаемости и общей смертности населения, в целом, в ДФО отмечена положительная динамика в показателе естественного прироста населения, хотя и отмечено снижение этого показателя (по сравнению с 2013 г.) на 13,33% (Табл.2).
Показатель численности женского населения фертильного возраста в структуре общего населения РФ, за последние годы, имеет четкую тенденцию к снижению, а численность детского населения (до 17 лет), напротив, к повышению. Так, в 2008 г. удельный вес численности женского населения фертильного возраста был 27,2%; удельный вес численности детского населения (до 17 лет) - 18,6%. В 2014 г. величины этих показателей были, соответственно, 24,77% и 19,0%.
Общая численность женщин фертильного возраста в 2014 г. в ДФО составила 1326913; в 2013 г. - 1599238 чел.; в 2012 г - 1607448 чел.; в 2011 г. - 1639935 чел.; в 2010 г. - 1702689 чел. В 2009 г. численность женщин фертильного возраста достигала 1771617 чел.; в 2008 г. - 1772363 чел.
Представленные данные свидетельствуют о том, что за последние 6 лет произошло сокращении числа женщин фертильного возраста на 25,1%.
Таблица 2. Естественное движение населения в территориях ДФО (2012 - 2014 гг.) (Часть 1). Территория Рождаемость (на 1000 населения) Смертность (на 1000 населения)
2012 2013 2014 2012 2013 2014
Амурская обл. 14,3 14,1 13,8 4,7 13,8 13,9
ЕАО 14,0 13,7 13,8 15,1 14,5 14,9
Камчатский край 13,1 13,1 12,5 11,5 11,6 11,6
Магаданская обл. 12,5 12,5 12,2 12,7 11,9 11,9
Приморский край 12,6 12,6 12,8 13,7 13,4 13,4
Республика Саха (Якутия) 17,6 17,5 17,6 9,3 8,7 8,6
Сахалинская обл. 12,8 13,0 13,6 13,8 13,6 13,0
Хабаровский край 13,6 14,12 14,0 13,5 12,25 13,3
Чукотский АО 14,0 13,1 12,8 11,5 10,5 10,7
ДФО 13,83 13,75 13,67 12,87 12,25 12,37
РФ 13,3 13,2 13,3 13,3 13,0 13,1
Таблица 2. Естественное движение населения в территориях ДФО (2012 - 2014 гг.) (Часть 2). Территория Младенческая смертность (‰) Естественный прирост (на 1000 населения)
2012 2013 2014 2012 2013 2014
Амурская обл. 13,7 10,1 9,2 -0,39 +0,3 -0,1
ЕАО 15,4 18,9 15,3 -1,1 -0,8 -1,1
Камчатский край 11,2 10,2 10,4 -1,6 +1,5 + 0,9
Магаданская обл. 8,1 8,9 6,5 -0,2 +0,6 +0,3
Приморский край 10,1 11,7 9,3 -1,1 -0,8 - 0,6
Республика Саха (Якутия) 9,9 9,5 8,0 +8,3 +8,8 +9,0
Сахалинская обл. 6,1 6,0 6,2 -1,0 -0,6 +0,6
Хабаровский край 11,6 12,4 9,5 +0,1 +1,87 +0,7
Чукотский АО 22,5 23,7 22,3 +2,5 +2,6 +2,1
ДФО 10,9 11,0 9,0 +0,96 +1,5 +1,3
РФ 8,6 8,2 7,4 -0,02 +0,2 +0,2
Удельный вес женщин фертильного возраста на территории округа составляет 25,3% от общей численности населения (Табл.3).
Таблица 3. Динамика возрастного состава населения в ДФО (2014 г.). Территория Дети в возрасте 0-17 лет Женщины фертильного возраста
Абсолютное число (%) Абсолютное число (%)
Амурская область 173400 21,4 202200 25,0
Еврейская АО 37085 21,8 41893 24,6
Камчатский край 64112 20,0 80123 25,0
Магаданская область 27900 18,6 37900 25,2
Приморский край 371251 19,2 492 284 25,4
Республика Саха (Якутия) 255644 26,7 248115 25,9
Сахалинская область 96262 19,6 119425 24,3
Хабаровский край 249608 18,5 340005 25,4
Чукотский АО 13136 21,2 13083 25,9
ДФО 1288398 20,7 1326913 25,3
РФ 27370000 19,0 35600000 24,77
Доля детского населения (в возрасте 0-17 лет) в РФ (2014 г.) имеет некоторую тенденцию к повышению (19,0%). Аналогичная картина характерна и для субъектов ДФО (Табл.3). Хотя в целом удельный вес детского населения (в возрасте 0-17 лет) в округе несколько выше (20,7%), чем в целом по РФ, но на отдельных территориях (Магаданская область, Хабаровский край) он остается более низким по сравнению с показателем по РФ.
Доля детского населения ДФО составляет от общего числа детей РФ 4,7% (Табл.3).
Представленные показатели можно рассматривать как свидетельство низкого репродуктивного потенциала населения в будущем, что характерно как для субъектов ДФО, так и для РФ в целом.
По данным Минздрава РФ, в 2012 г. произошло увеличение показателя младенческой смертности на 16,85% (8,6(‰) по сравнению с данными 2011 г. Увеличение данного показателя связано с расчетом показателей перинатальной и младенческой смертности с 22 недель гестационного периода.
Мониторирование показателя младенческой смертности по ДФО в 2014 г. показало, что была выявлена положительная тенденция к снижению уровня этого показателя в 7-ми территориях округа. Несколько повысился этот показатель в Сахалинской области, но, тем не менее, он остается ниже (6,2%0), чем в целом по РФ (7,4%0). На высоком уровне остался показатель младенческой смертности в Чукотском АО (Табл.2; рис.1).
Отдельно следует отметить организацию оказания медицинской помощи новорожденным в Сахалинской области, где на протяжении последних лет показатель младенческой смертности остается стабильно ниже, чем аналогичный показатель в РФ.
В этой связи определенная роль по оказанию высокоэффективной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным высокой группы перинатального риска отводится перинатальным центрам.
Рис. 1. Показатели младенческой смертности по территориям ДФО за 2014 г. (на 1000 детей, родившихся живыми).
На территории ДФО функционирует пять перинатальных центров. В Республике Саха (Якутия) перинатальный центр входит в состав Республиканской больницы; а в Амурской и Сахалинской областях - в состав областных, многопрофильных больниц. В Хабаровском и Приморском краях перинатальные центры является самостоятельным лечебным учреждением. Функционирование перинатального центра в составе многопрофильного лечебного учреждения является оптимальным вариантом, позволяющим улучшить показатели как младенческой, так и материнской смертности.
Тем не менее, следует отметить, что правильная организация оказания медицинской помощи женщинам и детям позволяет существенно снижать показатели младенческой смертности, даже при отсутствии на территории перинатального центра. Как мы отмечали ранее, примером данной ситуации может служить Магаданская область, Сахалинская область, имеющие самый низкий показатель младенческой смертности не только в ДФО, но и в целом по РФ.
Самые высокие показатели младенческой смертности в 2014 г. были зафиксированы в Чукотском АО, Еврейской АО и в Камчатском крае. На данных территориях существуют объективные причины, которые требует решения ряда организационных моментов со стороны администрации территорий, в первую очередь это касается вопроса подготовки кадрового состава медицинских работников ЛПУ родовспоможения.
Определенное негативное влияние на основные, качественные показатели службы родовспоможения оказывает гинекологическая заболеваемость (Табл.4), которая претерпела некоторые изменения в 2014 г., по сравнению с 2013 г. (по данным отчета территорий ДФО) произошло повышение частоты сальпингитов и оофоритов (на 16,3%). Частота сальпингитов и оофоритов в ДФО превышает величину аналогичного показателя по РФ на 41,36%.
Показатель расстройств менструальной функции в 2014 г. (по округу) вырос на 6,5%, хотя этот показатель остается меньше аналогичного по РФ.
Существенно увеличилась частота бесплодия (на 22,0%), эндометриоза (26,1%).
Таблица 4. Структура гинекологической заболеваемости на 100000 женского населения (18 лет и старше) (2013-2014 гг.) (Часть 1). Территории Сальпинго-офориты Расстройства менструальной функции
2013 2014 2013 2014
Амурская область 554,0 554,4 474,3 809,9
ЕАО 5656,0 7054,8 576,9 721,8
Камчатский край 2019,5 3357,3 1633,0 1649,9
Магаданская область 1519,1 895,5 2118,6 1598,2
Приморский край 1380,1 1084,0 1156,8 1267,0
Республика Саха (Якутия) 828,8 848,6 1112,4 932,4
Сахалинская область 795,2 1406,7 760,45 1370,7
Хабаровский край 443,2 515,01 883,3 1490,8
Чукотский АО 491,9 644,3 2260,9 1904,6
ДФО 1521,3 1817,8 1220,0 1305,0
РФ 1107,6 1065,9 2336,6 2379,3
Таблица 4. Структура гинекологической заболеваемости на 100000 женского населения (18 лет и старше) (2013-2014 гг.) (Часть 2). Территории Женское бесплодие Эндометриоз Патология шейки матки
2013 2014 2013 2014 2013 2014
Амурская область 133,7 136,3 534,7 542,2 1409,1 1292,5
ЕАО 281,1 599,8 55,4 167,3 1700,7 1660,4
Камчатский край 573,6 601,6 644,3 1168,2 1932,1 2804,4
Магаданская область 362,2 768,8 664,8 556,9 1999,9 1492,3
Приморский край 460,9 229,7 491,1 507,2 1694,3 1596,0
Республика Саха (Якутия) 183,1 231,0 286,8 327,6 1176,8 1066,4
Сахалинская область 207,5 339,9 376,7 797,9 739,74 1295,4
Хабаровский край 187,6 223,1 327,5 501,6 2111,0 2654,2
Чукотский АО 86,8 44,3 74,4 108,7 723,3 543,6
ДФО 275,0 352,7 384,0 519,7 1499,0 1458,0
РФ 672,6 661,9 435,1 440,2 1441,1 1422,3
В определенной степени увеличение данных показателей может быть обусловлено повышением качества диагностических возможностей, внедряемых в алгоритм обследования, а также персонификацией обследования пациенток.
Показатели распространенности гинекологических заболеваний у детей и подростков 15-17 лет (на 100000 женского населения соответствующего возраста) по территориям ДФО (Табл.5) существенно разнятся. Кроме этого, отсутствуют данные по наличию гинекологической заболеваемости у девочек в возрасте до 14 лет.
Данный факт можно объяснить отсутствием организованной и доступной гинекологической помощи девочкам в возрасте до 14 лет и девочкам-подросткам на территории округа.
Следствием данной ситуации в будущем может быть увеличение частоты, как гинекологической заболеваемости в целом, так и увеличение частоты невынашивания беременности, бесплодия.
Таблица 5. Распространенность гинекологических заболеваний у девочек-подростков (15-17 лет) (на 100000 женского населения соответствующего возраста) по ДФО в 2013-2014 гг. Территории Сальпингиты и оофориты Эндометриоз Расстройства менструального цикла
2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г.
Амурская область 515,6 523,4 140,6 31,3 5664,1 5789,1
ЕАО 866,9 2514,7 0 0 3128,5 3850,7
Камчатский край 1049,5 2003,4 0 43,1 4219,1 8013,8
Магаданская область - 3057,9 45,6 0 2419,0 3468,7
Приморский край 365,6 210,7 0 0 1016,0 647,2
Республика Саха (Якутия) 605,8 577,2 19,9 15,6 1648,5 1372,8
Сахалинская область - - - - - -
Хабаровский край 718,62 - - - 5311,0 -
Чукотский АО - - - - - -
РФ 1198,3 1150,0 - - 5319,1 5645,4
Как следует из данных представленных в Табл. 5, отчет о наличии патологии у девочек-подростков не проводится систематически, поэтому объективно оценить частоту распространения не представляется возможным. К большому сожалению, организация ювенильной гинекологии на территории округа остается в зачаточном состоянии, а на ряде территорий округа вообще отсутствует (данные не предоставлены). Хотя работа именно этой службы, позволяет объективно оценить возможности репродуктивного потенциала, но и сформировать профилактическое направление и установку на создание семьи и деторождения.
Онкопатологии репродуктивной системы женщины в РФ не имеет тенденции к снижению (Табл.6). В ДФО также как в РФ первое место в структуре онкопатологии занимает рак молочной железы. В отличие от данных РФ, в округе второе место в большинстве территорий занимает рак шейки матки, тогда как в России более высоким показателем является рак эндометрия.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что необходимо проводить профилактические мероприятия, в том числе вакцинацию против вируса папилломы человека (16,18 тип), позволяющие предотвратить рост рака шейки матки.
Анализ представленных в табл. 6 данных свидетельствует об увеличение показателей онкозаболеваемости в ряде территорий ДФО (Амурская область, Магаданская область, Хабаровский край и т.д.). Возможно, данный факт можно объяснить улучшением качества диагностики онкопатологии.
Таблица 6. Структура больных с онкопатологией репродуктивной системы, состоящих на учете в онкологических учреждениях на конец 2014 г. (на 100000 женского населения) (Часть 1) Территории Рак молочной железы Рак шейки матки
2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г.
Амурская область 697,9 737,0 228,9 234,3
ЕАО 583,3 581,5 183,3 185,6
Камчатский край 82,04 89,9 30,73 29,96
Магаданская область 70,2 602,1 42,9 259,7
Приморский край 559,1 560,7 174,4 196,4
Республика Саха (Якутия) 392,2 418,8 165,9 179,9
Сахалинская область 583,5 173,3 181,3 62,8
Хабаровский край 710,26 735,9 164,25 171,3
Чукотский АО 384,4 382,5 177,7 197,3
РФ 730,0 777,3 216,0 224,3
Диагностические возможности в настоящее время достаточно расширены, а одним из важных аспектов является решение вопросов организация лечебно-диагностического процесса.
Таким образом, онкозаболеваемость репродуктивной системы женщин является одной из насущных проблем в ДФО, требующей организации доступной профилактической, диагностической и лечебной помощи данной категории пациенток.
Таблица 6. Структура больных с онкопатологией репродуктивной системы, состоящих на учете в онкологических учреждениях на конец 2014 г. (на 100000 женского населения) (Часть 2). Территории Рак тела матки Злокачественные опухоли яичников
2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г.
Амурская область 256,3 266,8 119,6 122,8
ЕАО 197,7 203,5 85,1 104,0
Камчатский край 25,3 28,71 13,17 14,35
Магаданская область 23,0 196,4 16,9 94,3
Приморский край 171,6 191,7 90,6 98,6
Республика Саха (Якутия) 85,7 89,5 77,7 79,4
Сахалинская область 134,0 43,5 92,5 35,2
Хабаровский край 213,96 225,6 116,81 119,8
Чукотский АО 78,5 4,6 66,1 80,5
РФ 286,3 303,8 126,7 133,3
Не вызывает сомнения тот факт, что в современных социально-демографических условиях проблема аборта продолжает занимать особое место в системе мер по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья женщин.
Уровень распространенности абортов - один из основных медико-социальных показателей, характеризующих репродуктивное сознание, поведение женщин и состояние здоровья граждан.
Как и в предыдущие годы, основным методом производства абортов является метод дилятации и кюретажа, хотя частота медикаментозных абортов имеет четкую тенденцию к увеличению. Продолжает увеличиваться доля самопроизвольных абортов (в общей структуре абортов), в 2014 г. этот показатель составил 28,85%; в 2013 г. - 26,34%; в 2011 г. -23,23%. Частота криминальных абортов в РФ (2014 г.) была зафиксирована с определенной тенденцией к снижению (0,02%), по сравнению с данными 2012 г. (0,03%).
Показатель частоты абортов у первобеременных женщин составил 8,0% к общему числу абортов (РФ, 2014 г.), тогда как в 2012 г. - 8,6%.
Особое внимание необходимо обращать на прерывание беременности в юном и подростковом возрасте. Несколько снизилась доля абортов у девочек 10-14 лет и составила по РФ в 2014 г. 335 абортов (0,04%), тогда как в 2009 г. таких абортов было 678 (0,06% от общего числа абортов).
В возрасте 15-19 лет также имеет место тенденция к уменьшению абортов - доля их в РФ (2014 г.) составляла 4,1%, тогда как в 2012 г. этот показатель был равен 5,2% от общего количества абортов.
Следует помнить, что материнская смертность среди девочек подростков в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста.
Снижение абортов в возрастной группе до 20 лет, а также абортов у первобеременных женщин, является значительным резервом улучшения репродуктивного здоровья женского населения и профилактикой осложнений беременности и родов при последующих беременностях у этих женщин.
Как следует из данных, представленных на рис.2, показатели частоты абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) во всех субъектах ДФО в 2013 году, за исключением Приморского края, были выше аналогичного показателя по РФ. Полученные результаты в определенной степени можно объяснить свертыванием или ограничением территориальных программ по вопросам регулирования репродуктивной функции.
Рис. 2. Показатели частоты абортов в ДФО (на 1000 женщин фертильного возраста) за 2013 г. (показатели по РФ за 2013 г.)
Анализ, представленных на рис.2 данных, свидетельствует о том, что в 2013 г. в ДФО произошло снижение частоты абортов, по сравнению с 2012 г., на 0,67%. Увеличение частоты абортов было зарегистрировано только в Магаданской области.
Рис. 3. Показатели частоты абортов по территориям ДФО (на 1000 женщин фертильного возраста) за 2014 г.
Аналогичный анализ был выполнен нами в 2014 г. (рис. 3). Сравнительный анализ частоты абортов (рис.2 и рис.3) свидетельствует о том, что данный показатель имеет четкую тенденцию к снижению на всех территориях округа. Тем не менее, достаточно высокими остаются показатели частоты абортов в Магаданской, Амурской, Сахалинской областях, Еврейской АО. Исключение составляет показатель частоты абортов в Приморском крае, где уровень абортов в 2 раза ниже, чем в целом по РФ (рис.3).
В 2014 г. в ДФО произошло снижение количества абортов на 8675 (абсолютное число) или на 15,5% по сравнению с 2013 г. (Табл.7).
Анализ частоты абортов у девочек (девушек) в возрасте 15-19 лет и до 14 лет (рис.4) показал, что высоким остается этот показатель в Республика Саха (Якутия) - 4,8% и в Чукотском АО (4,0%); Еврейской АО - 3%.
Рис. 4. Частота абортов у девушек 15-19 лет и девочек младше 14 лет,%.
В субъектах ДФО 2014 г. к общему числу абортов во всех возрастных группах (%)
В целом по ДФО показатель величины абортов у девушек в возрасте 15-19 лет уменьшился и составил 2,2% (2014 г.). Показатель удельного веса абортов у девочек до 14 лет (0,06% - 2014 г.) по ДФО также имеет тенденцию к снижению, хотя и превышает аналогичный показатель по РФ, который соответствовал 0,04% .
Полученные результаты свидетельствует о необходимости повышения уровня грамотности подростков в вопросах репродуктивного здоровья.
Следует отметить, что, к большому сожалению, производство абортов в лечебных учреждениях ДФО (в большинстве случаев) выполняется с помощью методов дилятации и кюретажа, что не может в настоящее время рассматриваться безопасным, поскольку риск материнской смертности остается вероятным в высокой степени. В этой связи, следует решать вопросы о переходе на использование методик мануальной вакуумной аспирации и медикаментозного аборта.
Ежегодное мониторирование количества родов (Табл.7) показало, что в 2014 г. произошло уменьшение общего количества родов, по сравнению с 2013 г., на 550.
Исходы беременности и родов по ДФО (Табл.8), свидетельствуют о том, что также как и в предыдущие годы, показатель преждевременных родов (ПР) в ДФО (5,6%) в 2014 г. несколько повысился по сравнению с 2013 г. (5,43%), и превышает аналогичный показатель по РФ (4,2%) в 1,33 раза.
Частота нормальных родов, напротив, в ДФО была выше (на 29,5%), чем в целом по РФ. В отдельных территориях этот показатель превышал 50,0% (ЕАО, Чукотский АО, республика Саха, Приморский край).
Выше чем в РФ (26,44%), в ДФО (27,0%) были показатели частоты операций кесарева сечения (ОКС): Амурская область (28,4%), Еврейская АО (29,5%); Магаданская область (33,4%); Приморский край (29,0%), Республика Саха (29,15%). Но если в Магаданской области высокая частота ОКС может быть оправдана, т.к. показатели младенческой и перинатальной смертности в области в 2014 г. были ниже, чем в целом по РФ, то на других территориях такой положительной динамики прослежено не было. При высоком показателе ОКС, показатели ПС также оставались высокими: Еврейская АО - 29,5% и 17,2(‰; Республика Саха - 29,15% и 10 (‰ (Табл.8).
ПС (Табл.9) и составляющие ее компоненты (мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность - РНС) в ДФО в 2014 г. были 10,25(‰ (6,93(‰ и 3,34 (‰), что свидетельствует об их снижении, по сравнению с 2013 г., на 7,0%; мертворождаемости - на 1,6% (повышение); РНС - на 20,7,0%.
Выше, чем в целом по ДФО, оставались показатели ПС в Еврейской АО и Камчатском крае, ниже, чем в РФ, в Магаданской и Сахалинской областях. Наличие высоких показателей ПС в ДФО свидетельствует о дефектах организации медицинской помощи на уровне акушерских (отделений), так и в неонатальных отделениях. В первую очередь, это касается отработки моментов маршрутизации беременных с ПР в стационары 3-го уровня.
Анализ составляющих ПС показал, что пропорция мертворождаемость: РНС составляет в ДФО - 2,07; в Амурской области -3,0; в ЕАО - 1,5; в Камчатском крае - 1,4; в Магаданской области - 4,3; в Приморском крае - 1,5; в Республике Саха (Якутия) - 2,0; в Сахалинской области - 5,0; в Хабаровском крае - 3,4; в Чукотском АО - 2,0. По РФ данное соотношение составляет 2,14.
Самые высокие составляющие мертворождаемости были зафиксированы в Хабаровском крае, Амурской области, Сахалинской области.
Таблица 7. Абсолютное число родов и абортов по территориям ДФО в динамике за 2012-2014 гг. (Часть 1). Территории Численность женщин фертильного возраста (чел.) (2014 г.) Абсолютное число родов
2012 г 2013 г 2014 г
Амурская область 202200 11642 11319 10988
Еврейская АО 41893 2415 2254 2224
Камчатский край 80123 4176 4146 4173
Магаданская область 37900 1927 1895 1792
Приморский край 492 284 23622 24585 23737
Республика Саха (Якутия) 248115 16922 16578 16948
Сахалинская область 119425 6168 6341 6597
Хабаровский край 340005 18460 18743 18879
Чукотский АО 13083 714 681 654
ДФО 1326913 86046 86542 85992
РФ 35600000 1860317 1851601 1893601
Таблица 7. Абсолютное число родов и абортов по территориям ДФО в динамике за 2012-2014 гг. (Часть 2). Территории Численность женщин фертильного возраста (чел.) (2014 г.) Абсолютное число абортов
2012 г 2013 г 2014 г
Амурская область 202200 9764 9199 8220
Еврейская АО 41893 2278 2307 1833
Камчатский край 80123 2998 2704 2290
Магаданская область 37900 2313 2139 1890
Приморский край 492 284 12258 10633 6484
Республика Саха (Якутия) 248115 9708 9032 8903
Сахалинская область 119425 5321 5559 4882
Хабаровский край 340005 14350 13625 12236
Чукотский АО 13083 573 694 479
ДФО 1326913 59563 55892 47217
РФ 35600000 989000 881000 814162
Таблица 8. Исходы родов у женщин и показатели перинатальной смертности в ДФО (2012-2014 гг.) (Часть 1). Территория Преждевременные роды (%) Нормальные роды (%) ОКС (%)
2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014
Амурская область 7,6 6,2 6,2 34,5 37,9 42,2 29,0 28,4 27,1
ЕАО 5,7 4,5 4,7 51,2 54,8 50,9 24,9 26,0 29,5
Камчатский край 6,14 5,6 4,98 27,66 25,9 29,3 21,1 22,6 24,05
Магаданская область 5,6 5,17 6,0 30,2 34,4 47,5 25,4 30,3 33,4
Приморский край 3,1 3,0 5,3 52,9 49,0 50,6 24,8 25,4 29,0
Республика Саха 6,9 6,5 6,9 52,3 55,2 52,9 26,4 27,0 29,15
Сахалинская область 6,54 6,3 5,4 40,8 39,2 40,8 25,6 26,2 27,3
Хабаровский край 6,97 5,98 6,0 47,5 46,13 46,61 23,7 25,31 26,42
Чукотский АО 5,95 5,6 4,9 59,0 65,8 74,5 18,0 18,9 17,3
ДФО 5,95 5,43 5,6 44,0 45,4 48,4 24,3 25,57 27,0
РФ 4,1 4,4 4,2 38,2 37,7 34,1 23,7 25,0 26,44
Таблица 8. Исходы родов у женщин и показатели перинатальной смертности в ДФО (2012-2014 гг.) (Часть 2). Территория ПС (‰) Кол-во удалений матки после родов (‰)
2012 2013 2014 2012 2013 2014
Амурская область 11,0 9,6 8,8 2,8 2,3 2,4
ЕАО 12,6 17,6 17,2 0,08 0,18 0,4
Камчатский край 12,1 14,7 13,68 1,2 1,6 2,2
Магаданская область 13,4 4,7 8,78 0,1 0 1,0
Приморский край 10,4 12,7 10,2 1,14 1,16 2,0
Республика Саха 13,0 10,8 10,0 2,5 3,6 2,7
Сахалинская область 7,3 9,21 8,76 1,1 0,09 1,3
Хабаровский край 13,3 10,38 8,6 0,1 0,09 0,6
Чукотский АО 16,7 9,0 22,8 - 0 0,5
ДФО 12,3 11,02 10,25 1,0 1,04 1,46
РФ 9,98 9,64 8,81 1,44 1,46 1,42
Таблица 9. Мониторирование показателей частоты преждевременных родов и перинатальной смертности по ДФО. Территория Частота ПР (%) ПС (‰) Мертворождаемость (‰) РНС (‰)
2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014
Амурская область 6,2 6,2 9,6 8,8 7,7 6,6 1,9 2,2
Еврейская АО 4,5 4,7 17,6 17,2 8,8 10,5 8,9 6,8
Камчатский край 5,6 4,98 14,7 13,68 7,12 8,02 7,65 5,71
Магаданская область 5,17 6,0 4,7 8,78 2,6 7,14 2,1 1,66
Приморский край 3,0 5,3 12,7 10,2 7,6 6,1 5,1 4,1
Республика Саха (Якутия) 6,5 6,9 10,8 10,0 6,3 6,8 4,5 3,2
Сахалинская область 6,3 5,4 9,21 8,76 7,96 7,28 1,24 1,48
Хабаровский край 5,98 6,0 10,83 8,6 8,8 6,8 2,03 1,4
Чукотский АО 5,6 4,9 9,0 22,8 4,5 13,7 4,5 9,2
ДФО 5,43 5,6 11,02 10,25 6,82 6,93 4,21 3,34
РФ 4,4 4,2 9,64 8,81 6,41 6,02 3,25 2,81
Особенности течения гестационного периода у жительниц ДФО в процентном отношении к количеству родов представлены в табл. 10.
Наиболее высокие показатели частоты болезней мочеполовой системы были зарегистрированы в Республике Саха, Приморском крае, Чукотском АО (табл.10). Так, частота болезней мочеполовой системы в Чукотском АО была выше, чем в целом по РФ, в 4,9 раза; в Республике Саха - в 2,0 раза; в Приморском крае - почти в 2,0 раза.
Наибольший уровень болезней системы кровообращения зарегистрирован в республике Саха (Якутия) (в 1,5 раза выше, чем по РФ).
Таким образом, наличие экстрагенитальной патологии в северных территориях округа (Республика Саха, Чукотский АО) напрямую оказывает негативное влияние на показатели ПС и младенческой смертности. Полученные результаты свидетельствуют о том, что необходимо проводить обследование и санирование беременных женщин на этапе предгравидарной подготовки.
Частота анемий в ДФО (24,4%) несколько превышала аналогичный показатель по РФ (23,5%), на ряде территорий округа этот показатель был ниже, чем по РФ (Табл.10). Наиболее высокие показатели частоты анемии были зарегистрированы в Чукотском АО (49,6%); Республики Саха (28,0%).
Показатель частоты преэклампсии (Табл.10) в ДФО (11,6%) был несколько ниже, чем в целом по РФ (15,43%).
Наиболее высокий показатель частоты преэклампсии был зарегистрирован в Сахалинской области (22,8%) - в 1,47 раза (Табл.10), чем в РФ и в 2,0 раза выше, чем в ДФО. Представленные данные свидетельствуют о том, что в данной территории необходимо изучить структуру клинического появления преэклампсии и разработать профилактические мероприятия, направленные на коррекцию влияния региональных особенностей на течение беременности и родов.
Низкие показатели частоты преэклампсии в округе отнюдь не свидетельствуют о том, диагностика и тактика при данной патологии гестационного периода находится на достаточно высоком уровне. Поскольку 38,5% случаев материнской смертности (МС) составляют случаю обусловленные преэклампсией и эклампсией (2014 г.).
Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности остается одним из основных направлений деятельности Минздрава РФ, органов и учреждений здравоохранения субъектов РФ.
МС включена мировым сообществом в качестве одной из целей "Цели развития тысячелетия №5". Основная проблема - нехватка финансирования; подготовка медицинских кадров; дородовое консультирование.
Согласно Указу Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" до 1 марта 2013 г. были разработаны и утверждены меры, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы РФ "Развитие здравоохранения". Ставилась задача по снижению к 2018 г. материнской смертности до 14,0 (на 100000 живорожденных).
Таблица 10. Динамика здоровья беременных женщин (в % отношении к количеству родов по ДФО) (2012 - 2014 гг.) (Часть 1). Территория Экстрагенитальная патология, преэклампсия (%)
Болезни мочеполовой системы Болезни системы кровообращения
2012 г 2013 г 2014 г 2012 г 2013 г 2014 г
Амурская обл 5,6 6,1 5,4 14,3 15,2 12,7
ЕАО 4,8 2,0 3,1 1,4 1,3 0,4
Камчатский край 13,8 13,1 7,36 10,4 18,2 8,7
Магаданская область 1,9 1,8 7,1 9,4 5,2 4,0
Приморский край 7,3 10,2 11,3 4,0 3,8 7,2
Республика Саха 12,8 12,9 11,7 12,2 11,2 9,5
Сахалинская область 8,53 9,19 1,5 2,75 2,99 4,96
Хабаровский край 8,17 4,98 4,77 4,56 3,84 2,9
Чукотский АО 25,0 30,4 28,3 7,0 6,6 6,7
ДФО 9,77 10,07 8,95 7,33 7,59 6,3
РФ 6,45 6,07 5,76 6,6 6,33 6,29
Таблица 10. Динамика здоровья беременных женщин (в % отношении к количеству родов по ДФО) (2012 - 2014 гг.) (Часть 2). Территория Экстрагенитальная патология, преэклампсия (%)
Анемия Гипертензия, протеинурия, отеки
2012 г 2013 г 2014 г 2012 г 2013 г 2014 г
Амурская обл 16,8 18,6 20,6 15,9 16,0 13,6
ЕАО 24,5 22,7 18,3 6,8 6,6 3,6
Камчатский край 25,9 17,9 12,5 29,3 23,78 14,8
Магаданская область 19,3 16,5 14,3 14,7 9,9 4,2
Приморский край 8,9 9,5 16,1 14,1 15,2 15,7
Республика Саха 27,6 24,1 28,0 14,5 13,5 11,6
Сахалинская область 24,1 23,99 31,9 16,9 2,99 22,8
Хабаровский край 21,06 27,87 22,4 13,59 14,81 13,1
Чукотский АО 55,0 49,6 55,2 8,0 7,2 5,4
ДФО 24,8 23,41 24,4 14,97 12,25 11,6
РФ 22,75 23,0 23,5 17,5 16,41 15,43
По данным МЗ РФ в 2014 г. в РФ умерли 232 женщины, смерть которых отнесена к категории МС (11,9 на 100000 живорожденных). Структура основных причин МС: экстрагенитальная патология - 24,8%; акушерская эмболия - 14,8%; отеки, протеинурия, гипертензия во время беременности - 15,7%; кровотечения в родах и послеродовом периоде - 7,1%; кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием - 9,0%; сепсис во время родов и в послеродовом периоде - 3,3%; разрыв матки - 2,4%; аборт начатый вне лечебного учреждения - 5,2%; медицинский аборт - 1,4%; осложнения анестезии - 2,4%.
В 2014 году случаев МС не были в Амурской, Магаданской областях и Чукотский АО. Всего в 2014 г. в ДФО умерли 14 женщин, смерть которых отнесена к категории МС (рис.5).
Рис. 5. Показатели МС (на 100000 род. живыми) вДФО за 2014 г.
Наибольшее число случаев МС произошло в Республике Саха (Якутия) - 42,86%; в Приморском крае - 28,57%. Остальные случаи МС произошли в Еврейской автономной области - 7,14%; Камчатском крае - 7,14%; Хабаровской крае - 7,14%; Сахалинской области - 7,14%.
В структуре причин МС первое место занимает эклампсия - 21,43% (3 случая). Далее с одинаковой частотой следуют НЕLLP-синдром, как следствие преэклампсии (2 случая) - 14,29%; ПОНРП - 14,29% (2 случая); септический шок - 14,29% (2 случая). По одному случаю (7,14%) причиной МС были тяжелая рвота беременных, акушерское кровотечение, острое нарушение мозгового кровообращения, грипп (Табл.11).
Следовательно, в 35,71% (5 случаев) причиной МС были преэклампсия и эклампсия, проведенный анализ свидетельствовал о том, что во всех случаях был не выполнен клинический протокол Минздрава России от 23 сентября 2013 г. №15-4/10/2-7138 "Гипертензионные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия". Случаи МС у данной категории женщин являются предотвратимыми.
Акушерские кровотечения (ПОНРП, параметральная гематома), составляющие 21,43% (3 случая), также относятся к категории предотвратимых случаев.
К категории предотвратимых случаев относятся септические осложнения, рвота беременных, а также острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт), грипп.
Смерть женщин наступила в 21,43% (3 случая - Сахалинская область, Хабаровский край, Республика Саха) на дому. В 7,14% (1 случай - Приморский край) МС произошла в ЛПУ I уровня. В 28,57% (4 случая) МС произошла в ЛПУ II уровня (Еврейская АО, Республика Саха, Приморский край). В 42,86% (6 случаев) МС произошла в ЛПУ III уровня, но из них в 21,43% (3 случая) женщины были переведены из ЛПУ II уровня в критическом состоянии, когда предотвратить смерть не представлялось возможным.
Следовательно, только в 21,43% (3 случая) женщины изначально были госпитализированы в стационары III уровня.
Предотвратимыми по данным проведенного анализа являются 12 (85,71%) случаев МС, в 1 (7,14%) случае смерть, обусловленная эмболией околоплодными водами, была непредотвратимой (Приморский край), а еще в 1 (7,14%) случае смерть была условно предотвратимой, поскольку имело место сочетание параметральной/забрюшинной гематомы с расслоением аневризмы верхней брызжеечной артерии (Камчатский край).
Дефекты в оказании медицинской помощи были как организационного - управленческого плана (нарушение алгоритма маршрутизации; отсутствие четкого алгоритма на ФАПах, ЛПУ I и ЛПУ II уровня при критических ситуациях), так и касались уровня квалификации специалистов акушеров-гинекологов, анестезиологов (по каждому случаю замечания отмечены).
Из случаев поздней материнской смертности был представлен только 1 случай (массивное маточное кровотечение, ГШ, ДВС-синдром), произошедший в Республике Саха (Якутия).
Анализ случаев Near miss показал, что трактовка данных состояний на территориях осуществляется неоднозначно. В этой связи необходимо четко разработать требования к случаям Near miss. Тем не менее, следует отметить, что основными причинами критических состояний/ случаев Near miss являются ПЭ/Э, ПОНРП.
Дефекты в оказании медицинской помощи в случаях Near miss дублируют дефекты, имевшие место при случаях ранней материнской смертности. Дефекты обусловлены нарушениями как организационного - управленческого плана (нарушение алгоритма маршрутизации; отсутствие четкого алгоритма действий), так и низкими характеристиками квалификационного уровня специалистов (отклонение от рекомендаций клинических протоколов).
Поскольку, в настоящее время все технологии, направленные на предупреждения случаев МС известны, первостепенное значение в этой связи приобретают вопросы организации.
Таким образом, мероприятия по снижению МС должны быть сконцентрированы по двум направлениям:
1.организационно-управленческие мероприятия;
2.повышение качества медицинской помощи.
Поскольку в 2014 году основные задачи, стоящие перед службами родовспоможения территорий ДФО не были полностью реализованы, решение данных задач предстоит в 2015 году.
Таблица 11. Мониторирование показателей МС в ДФО (2014 г.) (Часть 1). Территория Кол-во случаев МС Случаи Near miss Причины МС Причины случаев Near miss/критических состояний
Ранней МС Поздней МС Ранней МС Поздней МС
Амурская обл. 0 0 79 0 0 ПЭ - 54,4%;
кровотечение - 44,3%;
ГШ-24%;
отек мозга -8,8%;
острая почечно-печеночная недостаточность - 5%.
Еврейская авт. Обл. 1 0 0 Эклампсия 0
Камчатский край 1 0 7 Кровотечение во время родов неуточненное 0 1.ПОНРП - 71,43%.
2.ПЭ, HELLP-синдром - 14,28%.
3. Эпилепсия - 14,28%.
Магаданская обл. 0 0 0 0 0 0
Приморский край 4 0 3 1.Эмболия около-плодными водами
2. HELLP -синдром, ПЭ, тяж. степени
3. HELLP -синдромПЭ, тяж. степени
4.Септический шок 0 Эклампсия - 75%.
ПЭ тяжелой степени, тотальная ПОНРП - 25%
Р. Саха 5 1 30 1. Эклапмсия
2. ПОНРП
3.ПОНРП
4.Септический шок
5.неукратимая рвота беременных
6. парагрипп Массив-ное маточ-ное кровотечение, ГШ, ДВС-синд-ром предлежание плаценты - 57,6%.
Гипотоническое кровотечение - 23%.
ПОНРП -19,2%
Сахалинская обл. 1 0 0 Эклампсия Массивное акушерское кровотечение- 34,3%
Преэклампсия - 65,7%
Хабаровский край 1 16 1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт) при сроке беременности 27 недель 0 1.HELLP-синдром- 31,3%.
2.Массивные акушерские кровотечения - 37,5%.
3. Анестезиологическое осложнение при операции кесарева сечения- 6%.
4.Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии -6%.
5. Панметрит и пельвиоперитонит-6%.
ДФО 14
Таблица 11.Мониторирование показателей МС в ДФО (2014 г.) (Часть 2) . Территория Дефекты в оказании медицинской помощи при МС Случаи ранней МС Смерть в ЛПУ Смерть на дому
Организационно-управленческие Квалифи-кация Предотвра-тимые Непредотвра-тимые Условно предотвра-тимые III уровня II уровня I уровня
Амурская обл. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Еврейская авт. Обл. + + 1 0 0 1
Камчатский край + + 0 0 1 1-Перевод после родораз-решение со II уровня
Магаданская обл. 0 0 0 0 0 0 0 0
Приморский край + + 3 1 0 2 случая-перевод после родораз-решение со II уровня 1 1
Р. Саха 5 0 0 3 2 0 1
Сахалинская обл. 1 1
Хабаровский край 1 1
ДФО
Заключение
На основании выше изложенного, на 2015 год территориальным службам родовспоможения ДФО предстоит решать следующие задачи:
1.обратить внимание органов исполнительной власти субъектов ДФО на вопросы организации медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным.
2.организовать работу амбулаторной службы родовспоможения в соответствие с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Минюстом РФ;
3.создать компьютеризированную систему персонифицированного мониторинга течения, ведения и исхода беременности и родов на всех уровнях оказания медицинской помощи;
4.руководителям служб родовспоможения определить систему подготовки кадров, способствующую росту профессионального медицинского персонала, работающего в учреждениях родовспоможения (анестезиологи, терапевты, неонатологи);
5.провести анализ случаев поздней материнской смертности;
6.провести анализ организационных мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности;
7.проанализировать работу амбулаторной службы родовспоможения (оснащенность, кадровый потенциал, основные, качественные показатели), которая является ведущим звеном в системе здравоохранения;
8.рекомендовать руководителям республиканских, краевых, областных и муниципальных органов здравоохранения разработать адресные мероприятия по профилактике онкопатологии репродуктивной системы женщины (программы по профилактике рака шейки матки на основе вакцинации женского населения);
9.внедрить современные методики выполнения прерываний беременности в ранние и поздние сроки (медикаментозный аборт, вакуум-аспирация);
10.рекомендовать руководителям республиканских, краевых, областных и муниципальных органов здравоохранения проанализировать работу детских и подростковых гинекологов;
11.проанализировать работу центров (кабинетов) по регулированию репродуктивной функции.
Кроме этого, необходимо особо выделить стратегические задачи, которые должны быть выполнены:
1.снижение случаев материнской и младенческой смертности;
2.профилактика рака, в том числе рака молочной железы и рака шейки матки;
3.профилактика абортов;
4.повышение мотивации населения на увеличение рождаемости.
В статье представлены данные основных показателей репродуктивного здоровья населения Дальневосточного федерального округа в 2014 году. Проведен анализ материнской и младенческой смертности, частоты абортов и гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, случаев near miss.
Добавить в коллекцию