Диарея у пациентки 54 лет, перенесшей тотальную колэктомию

Аннотация:

Клинический разбор.Пациентка Э. 54 лет была госпитализирована в отделение хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с жалобами на периодически возникающую в дневные и ночные часы ноющую боль в околопупочной области без четкой связи с приемом пищи и ее составом, иногда усиливающуюся перед дефекацией, на кашицеобразный стул с примесью крови до 12 раз в сутки, в том числе ночью, вздутие живота, общую слабость и утомляемость. Таким образом, основные клинические проявления заболевания у пациентки — абдоминальная боль, метеоризм, диарея, гематохезия и астенический синдром. Жалобы на ноющую боль в животе в сочетании с изменением частоты и консистенции стула позволяют, в первую очередь, заподозрить заболевание кишечника. Наличие диареи требует проведения дифференциальной диагностики. Поскольку продолжительность диареи превышает 28 дней, следует предположить ее хроническое течение. Наличие крови в испражнениях с большой степенью вероятности свидетельствует о воспалительном характере диареи. Причиной хронической воспалительной диареи могут служить злокачественные новообразования толстой кишки, паразитарные инвазии, ишемический колит, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как язвенный колит (ЯК) или болезнь Крона (БК), инфекция С. difficile и туберкулез кишечника. Диарея в сочетании с болью в животе и вздутием позволяет предположить наличие у пациентки синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Из анамнеза заболевания известно, что пациентка считает себя больной с 19 лет (1980 г.), когда без видимой причины периодически стала возникать ноющая боль в нижней половине живота, сопровождающаяся кашицеобразным стулом до 3—4 раз в сутки, в том числе ночью, иногда с примесью крови. В возрасте 23 лет (1984 г.) из-за учащения стула до 6—8 раз в сутки и нарастания выраженности гематохезии впервые обратилась за медицинской помощью. После проведенного обследования был установлен диагноз: язвенный колит, тотальная форма и назначен сульфасалазин (доза неизвестна). На фоне лечения частота стула уменьшилась до 2 раз в сутки, регрессировали абдоминальная боль и гематохезия. Спустя некоторое время больная самостоятельно отменила прием препарата, однако самочувствие при этом не ухудшилось: диарея, гематохезия и боль в животе не возникали. На протяжении последующих 14 лет пациентка чувствовала себя удовлетворительно, лечение не получала. В возрасте 37 лет (1998 г.) ее вновь стали беспокоить ноющая боль в нижней половине живота, диарея, периодическое появление крови в кале, в связи с чем обратилась к врачу по месту жительства. После проведенного обследования состояние было расценено как обострение язвенного колита, по поводу чего проводилось лечение сульфасалазином и преднизолоном (доза неизвестна) с положительным результатом — нормализовался стул, существенно уменьшилась боль в животе, примесь крови в кале не наблюдалась. В дальнейшем пациентка получала сульфасалазин, однако рекомендаций в отношении его постоянного приема строго не придерживалась, на протяжении 9 лет принимала препарат лишь при ухудшении самочувствия (учащение стула и появление в нем примеси крови). В возрасте 46 лет (2007 г.), вновь стали возникать эпизоды ноющей боли в животе, участился стул до 10 раз в сутки, стала более выраженной по сравнению с предыдущими годами гематохезия. Кроме того, появились желтуха, кожный зуд и общая слабость, выраженность которых постепенно нарастала. При проведении обследования в анализах крови выявлено повышение уровней общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и у-глутамилтранспептидазы, в связи с чем был установлен диагноз: язвенный колит, тотальная форма, восходящий илеит, первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Проводилось лечение азатиоприном, сульфасалазином и препаратами урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) с положительным эффектом — уменьшилась интенсивность кожного зуда, регрессировали боль в животе и желтуха, частота стула не превышала 2—3 раз в сутки, примеси крови в кале не отмечалось, однако сохранялась общая слабость. Через полгода больная самостоятельно прекратила прием препаратов, что повлекло за собой ухудшение самочувствия — вновь появились желтуха, кожный зуд, гематохезия, участился стул до 5—6 раз в сутки, снизилась толерантность к физическим нагрузкам. По результатам колоноскопии было выявлено эндоскопическое обострение язвенного колита, подтвердившееся при морфологическом исследовании (в фрагменте слизистой оболочки толстой кишки выраженная воспалительная инфильтрация, представленная лимфоплазмоцитарными элементами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов; сформированный язвенный дефект, прикрытый фибринозно-гнойным экссудатом, в краях дефекта разрастания грануляционной ткани, эпителий с признаками гиперплазии — рис 1; кроме того, в одном из биоптатов обнаружен гиперпластический полип со склерозом стромы и дисплазией эпителия — рис. 2.

Авторы:

Издание: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
Год издания: 2016
Объем: 12с.
Дополнительная информация: 2016.-N 1.-С.81-92. Библ. 28 назв.
Просмотров: 94