ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕВОСИМЕНДАНА В КАРДИОХИРУРГИИ

Аннотация:

Уважаемая редакция! В марте этого года в широко известном журнале "New England Journal of Medicine" была опубликована статья G. Landoni et al. "Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery" [Landoni G., Lomivorotov V. V., Alvaro G. et al. N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol. 376, № 21. - P. 2021-2031], в которой авторы делают заключение, что «у больных, которым требовалась гемодинамическая поддержка после кардиохирургических операций, лево-симендан в низкой дозе, дополняющий стандартное лечение, не уменьшал 30-суточную летальность по сравнению с плацебо». Эта публикация имеет широкий резонанс среди отечественных клиницистов, так как ее результаты ставят под сомнение целесообразность дальнейшего использования лево-симендана у кардиохирургических больных. При этом широкий опыт успешного назначения лево-симендана в целом ряде клинических ситуаций и выполненные ранее исследования высокого уровня, включая метаанализы, демонстрируют высокую эффективность этого уникального инодилататора. Мы с большим интересом прочитали упомянутую статью и хотели бы обсудить некоторые характеристики дизайна исследования CHEETAH, которые могли привести к выводу, что левосимендан неэффективен у пациентов, нуждающихся в инотропной и/или вазопрессорной поддержке после кардиохирургических операций. По нашему мнению, основными дискуссионными аспектами исследования CHEETAH являются следующие. Во-первых, в исследование включена гетерогенная популяция, в которой так называемые «прочие кардиохирургические операции» составляли около 50% (таблица S1 - «Интраоперационные данные»). Очевидно, что механизмы острой сердечной недостаточности в такой гетерогенной популяции кардиохирургических больных различны: систолическая и/или диастолическая дисфункция, предоперационный фиброз миокарда, периоперационное ишемически-реперфузионное повреждение и т. д. Полагаем, что отбор групп больных и определение критериев включения в исследовании CHEETAH не были полностью корректны, авторы допустили те же ошибки, что и исследователи на начальном этапе клинического изучения эффективности препарата в различных клинических ситуациях у больных без четко установленных показаний к применению левосимендана. Во-вторых, основным критерием «сердечной недостаточности» была доза использованных инотроп-ных и вазоактивных агентов, представленная в виде условной интегральной шкалы на момент рандомизации. Вместе с тем из таблицы, содержащей данные мониторинга центральной гемодинамики (таблица S4 — «Гемодинамика для больных с наличием этих данных»), следует, что во многих случаях снижение насосной функции сердца было лишь умеренным и преходящим, поскольку параметры гемодинамики нормализовывались в течение 4-6 ч после рандомизации. Действительно ли у этих больных имелись показания к назначению левосимендана? Мог ли препарат, назначаемый без убедительных показаний, в принципе влиять на исходы лечения? В-третьих, более 40% больных во время рандомизации нуждались в терапевтических дозировках норадреналина (средняя доза около 100 нг/кг в 1 мин), что указывает на наличие значимой сосудистой недостаточности, которая в ранние сроки после искусственного кровообращения может быть обусловлена, в частности, системной воспалительной реакцией («постперфузионный вазоплегиче-ский синдром»). Сосудистая недостаточность скорее создает противопоказания, нежели показания к назначению инодилататора. В заключение отметим, что указанные недостатки дизайна обширного многоцентрового исследования CHEETAH не дают оснований считать его результаты и заключение «последним словом» в оценке эффективности левосимендана в кардиохирургии. Мы по-прежнему считаем, что инодилататор левосимендан является эффективным средством.

Авторы:

Издание: Вестник анестезиологии и реаниматологии
Год издания: 2017
Объем: 2с.
Дополнительная информация: 2017.-N 4.-С.81-82. Библ. 0 назв.
Просмотров: 88