Полный текст
С.А. Алексеенко1, А.С. Колтунов1, С.С. Колтунов2, М.А. Синюкова2
Клинический случай IgG4-ассоциированного сиалоаденита
1Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
2НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО "РЖД", 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-40-83-46, г. Хабаровск
Контактная информация: А.С. Колтунов, e-mail: andreykoltunov@gmail.com
Резюме:
В статье приводится случай диагностики и успешного лечения IgG4-ассоциированного сиалоаденита. Пациент длительно обследовался в связи с подозрением на онкологический процесс в подчелюстной области. В результате обследования была диагностирована редкая патология - IgG4-ассоциированная болезнь. Адекватное лечение привело к положительному клиническому эффекту.
Ключевые слова:
иммуноглобулин G4, IgG4-ассоциированная болезнь, сиалоаденит
S.A. Alekseenko, A.S. Koltunov, S.S. Koltunov, M.A. Segida
A case report of IgG4-related sialoadenitis
1Far Eastern State Medical University;
2Far Eastern Railway Hospital, Khabarovsk
Summary:
The article presents a case of diagnostics and successful treatment of IgG4-associated sialoadenitis. The patient was examined for a long time because of suspicion to oncological process in the submandibular region. As the result of the examination a rare pathology was diagnosed - IgG4-associated disease. Appropriate treatment led to a positive clinical effect.
Key words:
immunoglobulin IgG4, IgG4-related disease, sialoadenitis
Введение
Термин "IgG4-ассоциированная болезнь" появился в 2001 году, когда Hamano и соавт. впервые сообщили о взаимосвязи между склерозирующим панкреатитом и высоким уровнем иммуноглобулина G4 в плазме [5]. Однако первым упоминанием об этой патологии считается описание пациента с опухолеподобным поражением слезных, околоушных и подчелюстных желез, сделанное Mikulicz и соавт. [7] еще в 1892 году. Симптомокомплекс получил название болезни Микулича.
Особенностью IgG4-ассоциированной болезни (IgG4-АБ) является отсутствие органоспецифичности. Описаны поражения поджелудочной железы, желчевыводящих путей, печени, кишечника, забрюшинного пространства, слезных, слюнных желез, щитовидной железы, легких, почек, центральной нервной системы, миокарда, лимфатических узлов, кожи, костей [1, 3, 4, 6].
Клиническая картина и результаты инструментальной визуализации часто имитируют опухолевый процесс, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. В связи с этим мы надеемся, что приведенный нами клинический пример будет интересен и полезен для врачей различных специальностей.
Клинический случай
Больной П., 31 год, летом 2015 года больной заметил появление и медленный рост опухолевидных образований в подчелюстной области. Обследовался у онколога Краевого клинического центра онкологии Хабаровского края (ККЦО). По данным ультразвукового исследования, в подчелюстной области определялись объемные образования размерами справа - 2,5×1,7 см, слева - 2,8×1,5 см; контуры образований были ровные, четкие, структура пониженной эхогенности, неоднородная.
По данным спиральной компьютерной томографии органов грудной полости, брюшной полости и органов малого таза объемных образований или других патологических изменений выявлено не было.
В связи с подозрением на онкологический процесс пациент был подвергнут инвазивным методам диагностики с целью морфологического исследования образований. Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной пункции, выявило лимфоидные элементы разной степени зрелости. Однако при гистологическом исследовании были выявлены признаки железистой ткани с диффузно-очаговой лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией, местами формирующей лимфоидные фолликулярные структуры. Определялся значительный фиброз стромы. На основании полученных данных было сформулировано патогистологическое заключение: хронический продуктивный склерозирующий сиалоаденит с очаговым лимфоматозом.
По данным проведенного обследования врач-онколог ККЦО исключил злокачественное новообразование подчелюстной области.
В марте 2016 года пациент обратился в терапевтическое отделение Дорожной клинической больницы (ДКБ). Учитывая, что проведенное обследование исключило опухолевый процесс, пациенту было рекомендовано дообследование на предмет IgG4-ассоциированной болезни.
По результатам обследования в анализе крови у пациента был выявлен высокий уровень иммуноглобулина G4 (более 250 мг/дл).
На момент обращения в стационар общее состояние пациента было удовлетворительным. Кожные покровы и слизистые физиологичекой окраски. При визуальном осмотре в подчелюстной области слева и справа определялись опухолевидные образования до 4 см в диаметре, кожа над образованиями не изменена (рисунок). При пальпации, образования "каменистой" плотности, безболезненные, неподвижные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В остальном, соматический статус был в пределах нормы.
Рис. Больной П., 31 год, двусторонний IgG4-ассоциированный сиалоаденит
Учитывая клиническую картину и полученные данные обследования, пациенту был диагностирован "IgG4-ассоциированный сиалоаденит". В терапевтическом отделении ДКБ начато лечение: преднизолон 40 мг/сут., перорально.
Лечение пациент переносил удовлетворительно и был выписан с рекомендацией продолжить гормональную терапию. Преднизолон в дозе 40 мг/сут. пациент получал амбулаторно в течение 4 недель.
При контрольном обследовании в апреле 2016 года отмечена положительная динамика. Визуально опухолевидные образования в подчелюстной области не определялись. При пальпации слюнные железы уменьшились в объеме и стали мягче. Учитывая сохраняющийся высокий уровень IgG4 в плазме, пациенту было рекомендовано продлить лечение до трех недель с последующей ступенчатой отменой преднизолона и динамическое наблюдение. В результате лечения была достигнута ремиссия, которая сохраняется по настоящее время.
IgG4-ассоциированная болезнь - относительно новая самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся мультиорганным поражением с развитием специфического воспалительного процесса [4]. Этиология болезни не известна. С точки зрения патогенеза - это заболевание, развивающееся вследствие инфильтрации различных органов лимфоцитами и IgG4-позитивными плазматическими клетками, приводящее к прогрессирующему фиброзу и гиперпродукции IgG4.
IgG4 представляет собой самый малочисленный субкласс иммуноглобулинов G. По своим биологическим свойствам IgG4 рассматривается как вариант не воспалительных, защитных антител, которые могут ограничивать биологические эффекты комплемент связанных субклассов иммуноглобулинов и блокировать IgE-обусловленные эффекты паразитарных антигенов in vitro [2].
Значительное повышение сывороточного уровня IgG4, наряду с инфильтрацией соответствующими плазматическими клетками, служит патогномоничным маркером IgG4-ассоциированной патологии. Однако остается неизвестным, являются ли IgG4 причинным фактором или патогенетическим последствием прогрессирования заболевания.
IgG4-АБ развивается преимущественно у мужчин (62-83 %) среднего или пожилого возраста [8]. Клиническая картина варьируется в широких пределах в зависимости от комбинации пораженных органов-мишеней и выраженности процесса.
Для диагностики IgG4-АБ в 2012 году были разработаны критерии, основанные на клинических, лабораторных и гистологических данных [9].
1. Клиническая картина локального или множественного поражения, характеризующегося опухолеподобной воспалительной инфильтрацией очагового или диффузного характера.
2. Повышение в сыворотке крови IgG4 (> 135 мг/дл).
3. Гистологическая картина со следующими признаками:
- лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз;
- инфильтрация IgG4-позитивными клетками в пораженном органе;
- более 10 клеток в поле зрения;
- соотношение IgG4/IgG-позитивных плазмацитов > 40 %.
В приведенном клиническом наблюдении диагноз IgG4-АБ отвечал всем критериям.
По данным литературы большая часть известных случаев характеризовалась хорошим ответом на терапию преднизолоном [1], что было продемонстрировано и в нашем клиническом примере. Однако долгосрочный прогноз до сих пор не определен в виду чрезвычайного разнообразия клинических форм.
В связи с этим, даже при достижении клинической ремиссии необходимо тщательное наблюдение за пациентами.
Литература
1. Буеверов А.О. IgG4-ассоциированная болезнь: монография. - М.: Форте Принт, 2014. - 128 с.
2. Маев И.В. Аутоиммунный панкреатит. Учебное пособие для врачей. - М.: ФГУ "ФИРО" Минобрнауки РФ, 2011. - 80 с.
3. Asai S., et al. Localizedor diffuse lesions of the submandibular glands in immunoglobulin G4-related disease in association with differential organ involvement // J. Ultrasound Med. - 2013. - Vol. 32, № 5. - P. 731-736.
4. Deshpande V., et al. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease // Mod. Pathol. - 2012. - Vol. 25, № 9. - P. 1181-1192.
5. Hamano H., et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344, № 10. - P. 732-738.
6. Hamano H., et al. Hydronephrosis associated with retroperitoneal fibrosis and sclerosing pancreatitis // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1403-1404.
7. Mikulicz J. Uber eine eigenartige symmetrishe Erkrankung der Tranen und Mundspeicheldrusen. - Stuttgart: - Beitr. z. Chir. Fesrschr. f. Theodor Billroth, 1892. - P. 610-630.
8. Stone J.H. IgG4-related disease // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366. - P. 539-551.
9. Umehara H., et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD) // Mod. Rheumatol. - 2012. - Vol. 22, № 1. - P. 21-30.
В статье приводится случай диагностики и успешного лечения IgG4-ассоциированного сиалоаденита. Пациент длительно обследовался в связи с подозрением на онкологический процесс в подчелюстной области. В результате обследования была диагностирована редкая патология - IgG4-ассоциированная болезнь. Адекватное лечение привело к положительному клиническому эффекту.
Добавить в коллекцию