Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Диагностика бактериального вагиноза у женщин с цервицитами методом ПЦР в реальном времени

Текст статьи доступен по ссылке: http://www.fesmu.ru/dmj/20174/2017407.aspx

Полный текст
М.А. Власова1, О.В. Островская1, Н.М. Ивахнишина1, Н.Ф. Иевлева2, Н.Е. Пермина2, Н.Г. Сидорчук1
Диагностика бактериального вагиноза у женщин с цервицитами методом ПЦР в реальном времени
1Хабаровский филиал ДНЦ ФПД - Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства, 680022, ул. Воронежская, 49, корп. 1, тел. 8-(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru;
2НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО "РЖД" 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-40-93-93, e-mail: @dkb-dv.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: О.В. Островская, e-mail: olrom41@mail.ru
Резюме:
Целью работы было определение частоты встречаемости вагиноза влагалища у женщин с хроническими рецидивирующими цервицитами. Данное исследование выполнено с применением ПЦР в реальном времени (тест "Фемофлор-16"), Проведено исследование соскобов клеток заднебокового свода влагалища у длительно болеющих женщин с цервицитами без эктопии шейки матки (1-я группа, n=100), пациенток с цервицитами и эктопией шейки матки (2-я группа, n=31), а также у условно здоровых женщин, планирующих беременность (3-я группа, n=35). Дисбиоз влагалища обнаружен соответственно в 37,0 %, в 32,2 %, в 11,1 % случаев. Структуру дисбиоза представляли преимущественно облигатные анаэробные возбудители. Аэробный и смешанный дисбиоз установлены только в группе женщин с цервицитами без эктопии. Рекомендуется применять ПЦР-РВ для оценки микроценоза влагалища у женщин с затяжными и рецидивирующими цервицитами и на предгравидарном этапе для своевременного и адекватного лечения.
Ключевые слова:
дисбиоз влагалища, цервициты, эктопия шейки матки, ПЦР в реальном времени


М.А. Vlasova1, О.V. Ostrovskaya1, N.М. Ivakhnishina1, N.F. Ievleva2, N.Е. Permina2, N.G. Sidorchuk1
Bacterial vaginosis diagnostics in women with cervicitis by real-time PCR method
1Research Institute of Mother and Child Health Care - Khabarovsk Branch of the Far-Eastern Research Center of Respiratory Physiology and Pathology;
2Railway Hospital at Khabarovsk-1 Railway Station of Russian Railways, Khabarovsk
Summary:
Assessment of vaginosis prevalence in women with long-term cervicitis. Scrapings of posterolateral vaginal fornix in women with long-term cervicitis in the absence of cervical ectropion (1st group, n=100), women with long-term cervicitis and cervical ectropion (2nd group, n=31), and relatively healthy women preparing for pregnancy (n=35) were examined using Femoflor-16 test (PCR-RT). Vaginal dysbiosis was found in 37,0 %, 32,2 %, and 11,1 % of cases, respectively. Dysbiosis structure was represented primarily by obligate anaerobes. Aerobic and mixed dysbiosis were only found in women with cervicitis in the absence of cervical ectropion. Real-time PCR method is recommended for assessment of microcenosis in women with long-term and recurrent cervicitis and in women preparing for pregnancy in order to provide early adequate therapy.
Key words:
vaginal dysbiosis, vaginitis, cervicitis, cervical ectropion, real-time PCR
Введение


Бактериальный вагиноз - малосимптомный патологический процесс, развивающийся в результате воздействия различных эндо- и экзогенных факторов, сопровождающийся дисбалансом микроэкосистемы влагалища, резким снижением содержания или отсутствием молочно-кислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов, что может приводить к повышению влагалищного pH, появлению выделений из влагалища, сопровождающихся запахом. Клиническое значение диагностики дисбиоза связано с тем, что часть дисбиотических процессов могут протекать бессимптомно или со слабо выраженной симптоматикой с переходом в хронически рецидивирующие формы и распространение на верхние отделы урогенитального тракта. Бактериальный вагиноз увеличивает восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, повышает риск инфекционных осложнений после абортов и гинекологических операций, риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, невынашивания беременности, преждевременных родов [2, 5, 9].

На сегодняшний день в достаточной степени изучена микробиология бактериального вагиноза, определен спектр ассоциированных с ним микроорганизмов. В первую очередь, это Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae а также бактерии родов Prevotella, Mobiluncus, Bacteroides, Fusobacterium, Corynebacterium, Leptotrichia и др. [1, 2, 3]. Из всех анаэробов только гарднереллу можно обнаружить микроскопически по наличию "ключевых клеток". Остальные облигатные анаэробы выявляются бактериологически, это длительно, дорого и трудоемко, требует применения анаэробной микробиологической техники.

Условно патогенные микроорганизмы могут присутствовать как при патологических состояниях (в значительных количествах), так и в норме (в ограниченном количестве). Разработка и применение в лабораторной диагностике метода ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) позволило проводить многофакторный качественный и количественный анализ условно патогенной микрофлоры генитального тракта. Использование этого метода повышает информативность диагностики бактериального вагиноза, сокращает время, стоимость и трудоемкость исследования по сравнению с классическими методами, позволяет выявлять широкий спектр микроорганизмов, в том числе трудно культивируемых [8, 10].

Цель работы: определить частоту встречаемости бактериального вагиноза влагалища у женщин с длительными, плохо поддающимися лечению цервицитами, используя метод ПЦР-РВ, тест "Фемофлор-16".

Материалы и методы


Проведено исследование соскобов клеток заднебокового свода влагалища у женщин, страдающих длительными воспалительными процессами шейки матки. В 1-ю группу исследованных вошли женщины с цервицитами без эктопии (n=100), во 2-ю - пациентки с цервицитами и эктопией шейки матки (n=31), 3-ю группу составили условно здоровые женщины, готовящиеся к беременности и не предъявляющие жалоб (n=35). При предварительном обследовании во всех группах не было выявлено безусловных патогенов таких, как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Мycoplasma genitalium.

Состояние биоценоза влагалища определяли методом ПЦР-РВ с использованием реагентов "Фемофлор-16" в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (НПО ДНК - Технология, Россия). Данный набор включает комплекс реагентов для выявления контроля взятия материала, количественного определения общей бактериальной массы (ОБМ), количественной оценки нормофлоры (Lactobaccilus spp.) и 23 наиболее клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов c выяснением соотношений между ними и ОБМ.

Для получения адекватных результатов использовали только образцы с достаточным количеством клеток цервикального канала, попавших в пробирку с анализируемой пробой и достаточной ОБМ. Учитывали пробы, в которых количество ДНК клеток человека было больше 10 4 геном - эквивалентов (ГЭ) в образце, а величина ОБМ составляла от 106 до 109 ГЭ в образце. С помощью программного обеспечения устанавливалось количество ОБМ, лактобацилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов количественным методом и относительно ОБМ. Количественную оценку влагалищной микрофлоры проводили как в абсолютных, так и в относительных показателях. Абсолютный показатель - количество ДНК искомого микроорганизма в образце, выраженное в ГЭ, представленное в виде десятичного логарифма - lg. Относительный количественный показатель микроорганизма рассчитывали как отношение количества искомого микроорганизма к количеству ОБМ. Количественный показатель был представлен в двух форматах: разница десятичных логарифмов количества соответствующей группы микроорганизмов и ОБМ и в процентах по отношению ОБМ.

Результаты рассматривали в соответствии с критериями, разработанными Г.Т. Сухих и соавтор. (2011) [8]. Классификация видов биоценоза включала:

1) нормоценоз абсолютный - вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры составляет 80 до 100 % = относительно ОБМ, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. - менее 104 гэ/мл; а грибов рода Candida - менее 103 гэ/мл;

2) нормоценоз условный - доля нормофлоры составляет 80-100 % относительно ОБМ, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. - более 104 гэ/мл, а Candida spp. - более 103 гэ/мл;

3) дисбаланс умеренный (аэробный, анаэробный или смешанный) - доля лактобактерий снижена до 20-80 % относительно ОБМ за счет увеличения количества анаэробов и/или аэробов;

4)) дисбаланс выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) - доля лактобактерий снижается до 20 % и менее, доля условно патогенных микроорганизмов достигает 80-100 % относительно ОБМ.

Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistika for Windows 6,0 (Statsoft Inc., США). Различия между группами считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение


Анализ полученных данных показал, что нормоцетоз, в частности абсолютный нормоцетоз, в 1-й и 2-й группах определяли в 1,4-1,3 раза реже, чем в 3-й группе женщин (p<0,0020, p<0,0181, табл. 1).

Дисбиотическое состояние влагалища в 1-й и 2-й группах (37,0 % и 32,2 %) определили в 3,3 и 2,8 раза чаще, чем в 3-й группе (11,4 %, p<0,0020, p<0,0181). Не было выявлено статистических различий между частотой выявления нормоцитоза и дисбиоза влагалища в 1-й и 2-й группах. Этиология цервицитов ассоциируется с такими патогенами как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, возбудители хламидиоза, уреаплазмоза, гонококковой, трихомонадной, герпетической инфекции с соответствующей клинической картиной. Но наши данные показывают, что у каждой 3-й женщины с цервицитами определяется дисбиоз влагалища. Нелеченный дисбиоз усугубляет течение воспалительных процессов, способствует длительному течению и рецидивам. У большинства обследованных женщин был определен анаэробный дисбиоз с наличием облигатно-анаэробных микроорганизмов: в 1-й группе - в 86,5 % случаев, во 2-й и 3-й группах - в 100 %. Выраженный дисбиоз в 7,2 и 5,5 раз чаще выявляли в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й (p<0,0066 и p<0,0335). Умеренный смешанный дисбиоз (сочетание аэробных и анаэробных микроорганизмов) диагностировали только у 2 пациенток 1-й группы женщин (в одном случае - Streptococcus spp. и Candida spp; в другом - Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. и Enterobacteriaceae). Выраженный аэробный дисбиоз, связанный со Streptococcus spp., определен тоже только у женщин 1-й группы (всего 5 случаев). Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин, готовящихся к беременности и не предъявляющих жалоб, дисбиоз установлен в 11,4 % случаев. Структуру его составили: Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium sp. и Ureaplasma (urealyticum + parvum). Существуют данные, указывающие на причинно-следственные связи между развитием микробного дисбаланса в вагинальном биотопе и увеличением риска развития преждевременных родов [1, 2, 3].

Таблица 1. Распознавание дисбиоза влагалища у женщин с цервицитами шейки матки (абс./%) Состояние биоценоза Цервициты без эктопии шейки матки (n=100) Цервициты с эктопией шейки матки (n=31) Условно здоровые женщины, планирующие беременность (n=35) Достоверность различий, p*
1-я группа 2-я группа 3-я группа 1 и 3 2 и 3 1 и 2
Нормоценоз 63/63,0 21/67,8 31/88,6 0,0020 0,0181 0,3060
- абсолютный 35/35,0 11/35,4 19/54,4 0,0241 0,0241 0,4534
- условный 28/28,0 10/32,3 12/34,2 0,2516 0,4316 0,3339
Дисбиоз 37/37,0 10/32,2 4/11,4 0,0020 0,0181 0,3060
умеренный 16/16,0 5/16,1 3/8,6 0,1535 0,1535 0,4475
- анаэробный 14/14,0 5/16,1 3/8,6 0,2223 0,1535 0,3911
- смешанный 2/2,0 0 0 0,1996 0,5000 0,2137
выраженный 21/21,0 5/16,1 1/2,9 0,0066 0,0335 0,2709
- анаэробный 16/16,0 5/16,1 1/2,9 0,0231 0,0335 0,4475
- аэробный 5/5,0 0 0 0,0888 0,5000 0,1021

Примечание. * - значение p<0,05 выделено жирным шрифтом.

Этиологическая структура дисбиоза показана в таблице 2. В 1-й группе наиболее часто определяли сочетание Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp., а также Eubacterium spp и Ureaplasma (urealyticum + parvum). Известно, что такой микроорганизм, как G.vaginalis передается половым путем, вызывает вагиноз влагалища, при этом меняется pH влагалища, уменьшается количество лактобактерий, появляются водянистые выделения и резкий рыбный запах. Далее в ассоциации с другими условно-патогенными возбудителями G. vaginalis вызывает неспецифические вагиниты, цервициты.

Таблица 2. Частота выявления микроорганизмов в генитальном тракте женщин в сравниваемых группах (%) Микроорганизмы Группы обследуемых женщин
первициты без эктопии шейки матки (n=100). Группа № 1 цервициты с эктопией шейки матки (n=31). Группа № 2 планирование беременности (n=35). Группа № 3
Факультативно-анаэробные Enterobacteriaceae 1,0 0 0
Streptococcus spp. 6,0 0 0
Staphylococcus spp. 0 0 0
Облигатно-анаэробные Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp. 18,0 19,3 8,6
Eubacterium spp 12,0 22,5 8,6
Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobakterium spp. 5,0 10,0 0
Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp. 2,0 3,2 0
Lachnobacterium spp./Clastridium spp. 3,0 0 0
Atopobium vaginae 6,0 22,5 0
Дрожжеподобные грибы Candida spp. 5,0 3,2 0
Микоплазмы Mycoplasma hominis 2,0 10,0 0
Ureaplasma (urealyticum + parvum) 8,0 19,3 8,6

Состав микроценоза влагалища отличался у женщин 1-й и 2-й групп. У женщин с цервицитами и эктопией шейки матки в 3,8 раз чаще выявляли Atopobium vaginae (p<0,0029) , в 5 раз чаще M. hominis (p<0,0221), в 2,4 раза чаще Ureaplasma (p<0,0411). Atopobium vaginae - высокоспецифичный маркер бактериального вагиноза, устойчивый к лечению метронидозолом, ассоциированный с длительным рецидивирующим течением заболевания [6, 7].

Микоплазмы и дрожжевые грибы обнаруживали преимущественно в сочетании с облигатными анаэробными микроорганизмами.

Выводы


1.Дисбиоз влагалища установлен у женщин с хроническими рецидивирующими цервицитами с наличием или без эктопии шейки матки в 30,0-32,2 % случаев, в группе условно здоровых женщин, готовящихся к беременности - в 11,1 %. Структуру дисбиоза представляли преимущественно облигатные анаэробные возбудители: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Eubacterium spp. и другие. Дисбиотическое состояние влагалаща способствует хронизации воспалительного процесса в шейке матки.
2.Структура дисбиоза у пациенток с цервицитом и наличием эктопии шейки матки отличалась от этого показателя у женщин с цервицитами и без эктопии, достоверно чаще у женщин с эктопией определяли Atopobium vaginae, Ureaplasma, M. hominis. Считается, что A. vaginae - маркер длительного рецидивирующего течения заболевания, устойчивости к лечению метронидазолом, маркер, который можно рассматривать как ко- фактор или как триггер заболевания.
3.Факт установления дисбиоза влагалища у 11,1 % женщин, готовящихся к беременности и не высказывающих жалоб, заслуживает особого внимания. Ранее доказанная связь дисбиотических процессов с репродуктивными патологиями [1, 2, 3] диктует целесообразность лабораторной диагностики дисбиоза влагалища женщинам и в период прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности методом ПЦР-РВ с селективной деконтаминацией и последующим восстановлением нормальной микрофлоры.
4.Оценка микробиоты влагалища при воспалительных процессах в шейке матки с помощью метода ПЦР-РВ улучшает качество диагностики, позволяет выработать индивидуальный подход при назначении лекарственной терапии, способствующей сохранению здоровья женщины. Успех терапии будет зависеть как от элиминации возбудителей, так и от восстановления нормоценоза.
Литература


1. Бондаренко К.Р., Озолиня Л.А, Бондаренко В.М., Шпирко В.О. Особенности влагалищной микроэкосистемы в период гестации (обзор литературы) // Вестник РГМУ. - 2014. - № 4. - С. 6-11.
2. Власова М.А., Островская О.В., Супрун С.В., Кондрашова Е.А., Ивахнишина Н.М., Наговицына Е.Б. Применение теста "Фемофлор-16" для оценки состояния биоценоза генитального тракта у женщин с преждевременными родами // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - № 3. - С. 54-57.
3. Гродницкая Е.Э. Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 1. - С. 22-25.
4. Калинкина О.Б. Эффективность восстановления биоценоза влагалища женщин с синдромом поликистозных яичников при лечении псевдоэрозии шейки матки // Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее. - Сборник трудов международной научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 62-63.
5. Кудрявцева Л.В. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. - М., 2003. - 55 с.
6. Плахова К.И. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - № 5. - С. 10-13.
7. Рахматулина М.Р., Плахова К.И. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium vaginae: современные принципы диагностики и терапии // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 3. - С. 88-92.
8. Применение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени для оценки микробиоценоза урогенитального тракта у женщин (тест Фемофлор) (медицинская технология) / Г.Т. Сухих [ и др. ]. - М., 2011. - 36 с.
9. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только антибиотики? // Consilium medicum. - 2011. - № 13 (6). - С. 52-55.
10. Шипицына Е.В. Применение теста фемофлор для оценки микробиоценоза влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2012. - LXI, № 2. - С. 57-64.

Аннотация:

Бактериальный вагиноз - малосимптомный патологический процесс, развивающийся в результате воздействия различных эндо- и экзогенных факторов, сопровождающийся дисбалансом микроэкосистемы влагалища, резким снижением содержания или отсутствием молочно-кислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов, что может приводить к повышению влагалищного pH, появлению выделений из влагалища, сопровождающихся запахом. Клиническое значение диагностики дисбиоза связано с тем, что часть дисбиотических процессов могут протекать бессимптомно или со слабо выраженной симптоматикой с переходом в хронически рецидивирующие формы и распространение на верхние отделы урогенитального тракта. Бактериальный вагиноз увеличивает восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, повышает риск инфекционных осложнений после абортов и гинекологических операций, риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, невынашивания беременности, преждевременных родов . На сегодняшний день в достаточной степени изучена микробиология бактериального вагиноза, определен спектр ассоциированных с ним микроорганизмов. В первую очередь, это Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae а также бактерии родов Prevotella, Mobiluncus, Bacteroides, Fusobacterium, Corynebacterium, Leptotrichia и др. Из всех анаэробов только гарднереллу можно обнаружить микроскопически по наличию "ключевых клеток". Остальные облигатные анаэробы выявляются бактериологически, это длительно, дорого и трудоемко, требует применения анаэробной микробиологической техники. Условно патогенные микроорганизмы могут присутствовать как при патологических состояниях (в значительных количествах), так и в норме (в ограниченном количестве). Разработка и применение в лабораторной диагностике метода ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) позволило проводить многофакторный качественный и количественный анализ условно патогенной микрофлоры генитального тракта. Использование этого метода повышает информативность диагностики бактериального вагиноза, сокращает время, стоимость и трудоемкость исследования по сравнению с классическими методами, позволяет выявлять широкий спектр микроорганизмов, в том числе трудно культивируемых .Целью работы было определение частоты встречаемости вагиноза влагалища у женщин с хроническими рецидивирующими цервицитами. Данное исследование выполнено с применением ПЦР в реальном времени (тест "Фемофлор-16"), Проведено исследование соскобов клеток заднебокового свода влагалища у длительно болеющих женщин с цервицитами без эктопии шейки матки (1-я группа, n=100), пациенток с цервицитами и эктопией шейки матки (2-я группа, n=31), а также у условно здоровых женщин, планирующих беременность (3-я группа, n=35). Дисбиоз влагалища обнаружен соответственно в 37,0 %, в 32,2 %, в 11,1 % случаев. Структуру дисбиоза представляли преимущественно облигатные анаэробные возбудители. Аэробный и смешанный дисбиоз установлены только в группе женщин с цервицитами без эктопии. Рекомендуется применять ПЦР-РВ для оценки микроценоза влагалища у женщин с затяжными и рецидивирующими цервицитами и на предгравидарном этапе для своевременного и адекватного лечения.

Авторы:

Власова М.А.
Островская О.В.
Ивахнишина Н.М.
Иевлева Н.Ф.
Пермина Н.Е.
Сидорчук Н.Г.

Издание: Дальневосточный медицинский журнал
Год издания: 2017
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2017.-N 4.-С.27-30. Библ. 10 назв.
Просмотров: 98

Рубрики
Ключевые слова
bacteroides
corynebacterium
fusobacterium
gardnerella
leptotrichia
mobiluncus
ph
prevotella
va
vaginalis
аборт
адекватность
акушерские
анализ
анаэробная
анаэробы
ассоциированные
аэробы
бактериального
бактериальный
бактерии
бактериология
беременностей
беременности
бессимптомное
болезни
болеющие
вагинальная
вагинит
верхний
влагалище
влагалищные
возбудители
воздействие
воспалительные
восприимчивость
восток
временная
время
выделение
выполнение
высокий
гарднера
гениталии
гинекологические
гинекология
групп
дальний
данных
детекция
диагностика
диагностические
дисбаланс
дисбиоз
дисбиотический
дисплазия
длительная
дороги
женщин
заболеваемость
заболевания
заднебоковой
запахи
затяжные
здоровое
значению
изучению
инфекцией
инфекции
инфекционная
информативность
использование
исследование
качественный
классическая
клеток
клиническая
ключ
количественная
количество
концентрация
край
культивируемые
лабораторная
лечение
малого
матка
матки
метод
методы
микробиологи
микробиологическая
микробы
микроорганизмов
микроскопическая
микрофлора
микроценоз
многофакторный
молочнокислый
наличия
невынашивание
нормы
облигатная
обнаружение
ограниченные
операции
определение
определения
органов
осложнение
отдел
отсутствие
оценка
патогенные
патологическая
пациент
первая
передающиеся
переход
планы
повышение
поза
полимеразная
полового
после
предгравидарный
преждевременная
признаки
применение
проведения
протек
процедура
процесс
путем
пцр
работа
развивающиеся
развитие
различный
разработка
распространение
реакция
режим
результата
рецидивирующий
риск
родовые
своевременная
связей
сегодня
симптоматика
симптомы
слова
случаев
смешанная
снижение
содержание
сокращений
сопутствующие
соска
состояние
спектр
сравнение
степени
стоимости
структур
таза
тест
техника
тракт
трудности
трудоемкость
труды
урогенитальная
урогенитальные
условнопатогенный
условные
фактор
формы
хабаровский
хронически
целью
цепная
цервицит
частота
часть
число
шейка
шейки
широкая
экзогенный
эктопия
этап
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.17.164.143)
Яндекс.Метрика