О сохранении и укреплении репродуктивного здоровья населения с целью повышения рождаемости в Хабаровском крае

Аннотация:

В статье представлены основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в динамике за три года (2015-2017) с акцентом на проблемы репродуктивного здоровья, гинекологической заболеваемости, бесплодия в браке, патологии беременности и родов, неонатального периода, материнской и младенческой смертности. Обнажены «болевые точки» службы родовспоможения и детства, представлены основные з эдачи и пути их решения для улучшения демографической ситуации в Хабаровском крае. Вопросы укрепления репродуктивного здоровья, снижения показателей заболеваемости и смертности женщин и детей, улучшения качества оказания акушерско-гинекологической помощи и в конечном счете повышение рождаемости являются основными и приоритетными задачами в работе службы родовспоможения и детства. Они затрагивают все сферы деятельности не только по профилю акушерства и гинекологии, педиатрии и неонатологии, но и смежные профильные направления медицины на территориях края. В этом плане очень важным является наличие единой целостной системы и преемственности в организации оказания медицинской помощи на всех ее этапах, включая детский и подростковый возраст, репродуктивный период, соматические и гинекологические заболевания, осложнения беременности и родов, патологию плода и новорожденного. Отдельным направлением должны стать проблемы аборта и его профилактики, бесплодного брака, невынашивания беременности. С учетом продолжающегося снижения числа женщин репродуктивного возраста и ухудшения качества их фертильности (способность зачать, выносить и родить здорового ребенка), а также соматического здоровья только такой подход может стать частичным эезервом повышения рождаемости и снижения заболеваемости и смертности. Проведенный анализ деятельности акушерско-гинекологической службы за 2017 год и в динамике за последние три года (2015-2017) показал положительные результаты про водимой работы и выявил отдельные проблемы требующие дальнейшего решения в 2018-м и в последующие годы. Проведена значительная работа по оптимизации учреждений родовспоможения и гинекологических отделений с приведением соответствие штатного расписания и коечного фонда. По итогу с учетом возможностей АПУ, их расположения, кадровой обеспеченности сформирована поуровневая система оказания медицинской помощи с маршрутизацией беременных и детей, гинекологических больных в соответствии с имеющейся патологией и степенью риска. Данный подход полностью себя оправдал и позволил снизить и удерживать на стабильно низком уровне показатели материнской и младенческой смертности. Коечный фонд в настоящее время соответствует имеющимся потребностям в оказании стационарной медицинской помощи и может в дальнейшем реорганизовываться в сторону амбулаторно-поликлинического звена за счет снижения койко-дня при гинекологических операциях, перевода на амбулаторный уровень мини-инвазивных вмешательств, реабилитации в стационарах дневного пребывания (СДП) после основного лечения, ранней выписки после родов и т.д. Частично это уже сделано в 2017 году, что подтверждается данными статотчетов - рост оперативных вмешательств в амбулаторных условиях на 6516, в СДП на 1964 случая. Показатель обеспеченности кадрами продолжает находиться в состоянии неравномерного относительного дефицита как в высшем, так и в среднем звене. Особенно остро данная проблема стоит в сельских и отдаленных территориях края. За анализируемый период (2015-2017) обеспеченность акушерами-гинекологами значимо не изменилась и составляет 84,5 и 84,2 в стационарах и поликлиниках соответственно, что на первый взгляд является хорошим уровнем. Однако данный показатель представлен с учетом совместительства и он не равнозначен по территориям края (достигается за счет крупных городов). Таким образом, вопросы кадрового обеспечения руководителям учреждений необходимо решать адресно и на перспективу. Вызывает обеспокоенность и уровень квалификации кадров. На 2017 год только 38 % врачей имеют высшую и 12, 5 % - первую категорию. Анализ случаев материнской и младенческой смертности, «near miss» показы вает, что практически в каждом случае имеют место дефекты качества оказания медицинской помощи, связанные с ошибками диагностики, тактики лечения, невыполнением протоколов и стандартов, организационные дефекты. В 2017 году в ИПКСЗ прошли обучение 353 специалиста с высшим и средним обра зованием по заявленным циклам ЛПУ. При этом проводились индивидуальные виды подготовки по особо значимым вопросам акушерства и гинекологии с выездом на рабочее место, обучение в фантомном классе и симуляционном центре. Проведено два цикла по детской гинекологии, обучение врачей первичного звена по раннему выявлению онкопатологии женских половых органов, индивидуальная подготовка по коль-по- и гистероскопии. Однако после обучения, при дальнейшей работе у специалистов продолжают встречаться дефекты оказания помощи, порой грубые ошибки. В этой связи необходимо пересматривать подходы к обучению и повышению квалификации специалистов, требования к контролю знаний и получения аттестационных категорий. Важным разделом работы акушерско-гинекологической службы является состояние репродуктивного здоровья женщины, гинекологическая заболеваемость, онкопатология, бесплодие в браке, аборты и их профилактика. Планирование семьи и профилактика абортов занимают особое место, так как напрямую влияют на показатели рождаемости, заболеваемости и смертности, а также формируют контингент женщин с бесплодием, невынашиванием, осложнениями беременности и родов. Показатель прерывания беременности показывает положительную динамику и продолжает снижаться на 650 и 719 случаев соответственно по сравнению с 2015-м и 2016 годами. Из них медицинский аборт проведен 5163 женщинам, что на 600 человек меньше, чем в 2016 году. Отмечено значимое снижение медицинского аборта в категории от 15 до 17 лет -78 против 92 случаев в 2016 году. Вместе с тем остается стабильным показатель аборта у девочек до 14 лет (5 и 4 случая соответственно). Несмотря на продолжающееся снижение количества абортов, сохраняется их высокий уровень среди женщин репродуктивного возраста, что связано с недостаточной работой по планированию семьи и контрацепции. По данным статистики, число женщин, использующих ВМС (внутриматочная спираль), с 2015 года снизилось на 4275 человек, принимающих гормональные контрацептивы - на 1585, введены ВМС на конец 2017 года 949 женщинам, что на 174 меньше, чем в 2016 году. Приведенные данные вызывают некоторое сомнение в достоверности; по-видимому, отсутствуют четкий контроль и регистрация данных или манипуляции проводились в частных учреждениях. Тем не менее задачами на последующие годы должна стать четкая программа профилактики нежеланной беременности, включая информационные технологии, кабинеты планирования семьи, пред-абортного консультирования, «безопасного медицинского аборта», отказа от прерывания уже наступившей беременности. Гинекологическая заболеваемость по обращаемости за стационарной помощью за три анализируемых года по структуре аналогична небольшим колебаниям по количеству случаев. Лидируют воспалительные заболевания женских половых органов (от 1740 в 2015 году до 1531 в 2017-м), затем следуют расстройства менструального цикла, которые показали незначительный рост в динамике (от 1442 до 1591) и сравнялись с воспалениями. На третье место вышла эндометриоидная болезнь, опередив патологию шейки матки (данные могут быть недостоверными в связи с переходом на амбулаторную помощь данному контингенту больных). По поводу женского бесплодия в стационар ежегодно обращалось в среднем 250-350 женщин, нуждающихся в инвазивных методах обследования и лечения (также отмечен рост показателя по годам). Бесплодие в браке занимает отдельное место в структуре гинекологической заболеваемости по многим причинам. В крае отсутствуют достоверные данные по частоте женского и мужского бесплодия, регистрация случаев происходит только по обращаемости и зачастую учитывается под другими нозоло-гиями (аднекситы, эндометриозы, нарушения менструального цикла, СПКЯ и т.д.). Многие случаи обследования и лечения проходят по частным учреждениям и не регистрируются вообще. Так, за три года по поводу бесплодия в женские консультации и поликлиники обратилось от 1284 в 2015 году до 2440 женщин в 2017 году, что, по-видимому, было связано с увеличением случаев впервые выявленного бесплодия с 700 до 1126 случаев в 2016-м и 2017 годах соответственно (стала актуализироваться проблема бесплодия и ЭКО в рамках повышения рождаемости). В крае не организована адекватная диспансеризация женщин, направленная на выявление бесплодия и формирование регистра данного контингента больных. Не выполняется должный алгоритм обследования и лечения на этапах; проблемно мониторируется мужской фактор; не соблюдаются сроки обследования и направления на завершающий этап лечения, включая вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Данные вопросы должны войти в план работы на 2018-2020 годы, с формированием региональной программы по бесплодному браку, включая все этапы оказания помощи. ЭКО для жителей Хабаровского края проводится с 2007 года. За 12 лет доступность данного вида медицинской помощи увеличилась с 30 до 1003 процедур с учетом всех источников финансирования. В 2017 году выполнено 887 циклов ЭКО, что на 335 больше по сравнению с 2016 годом. С учетом направления пациенток за пределы края (51 женщина) всего процедура ЭКО проведена в 938 случаях. С редняя эффективность применения данной т ехнологии за последние три года в крае составила 30 %, в 2017 году родилось 256 детей. На 2018 год запланировано освоение 1300 квот за счет средств ОМС, а также для повышения эффективности планируется криокон-сервгщия эмбрионов. Онкозаболевания женской половой сферы не имеют тенденции к снижению, стабильно лидирует рак тела матки, затем шейки матки и яичников. Первостепенной задачей в этой связи является улучшение качества первичной медико-санитарной помощи. Ранняя диагностика находится на крайне низком уровне, отсутствует онкона-сторсженность у специалистов амбулаторного звена, нарушаются требования качественной диспансеризации. В этом плане, как и в целом по онкологической патологии, необходима комплексная региональная программа, учитывающая все аспекты проблемы (междисциплинарная проблема). В отдельную проблему необходимо выделить также вопросы детской и подростковой гинекологии, которые практически выпали из внимания акушерско-гинекологической службы. Необходимо прямо сказать, что в настоящее время организация такой помощи в крае отсутствует. В поликлиниках и женских консультациях, отделениях гинекологии данный вид помощи оказывают акушеры-гинекологи, что не противоречит приказу МЗ РФ № 572-н от 01.11.2012 года, однако снижает качество ее оказания. В крае имеется шесть детских коек в гинекологическом отделении КГБУЗ «Перинатальный центр» и ведется специализированный прием детским гинекологом (в реестре специальностей данная категория отсутствует). С учетом роста детской и подростковой заболеваемости (воспалительные заболевания, расстройства менструаций, опухолевые процессы, патология шейки матки) и ее влияния на фертильную функцию и репродуктивное здоровье в дальнейшем необходимо выделение ставк и детских гинекологов для оказания специализированной помощи данной категории больных. В 2017 году заболевания и патологические состояния, предшествующие или возникшие во время беременности и в родах, по структуре и частоте соответствуют сложившейся для прошлых лет картине и показали небольшую тенденцию к скижению, что частично связано с общим уменьшением количества беременностей и родов. Лидерство сохраняет анемия (5095 случаев), угроза прерывания беременности и угроза преждевременных родов (28 214 и 1908 случаев соответственно), болезни мочеполовой системы (2443 случая). Данная статистика является традиционной и частично связана с гипердиагностикой. Более значимыми патологическими состояниями во время беременности стали тяжелая преэклампсия и эклампсия, которые показали тенденцию к снижению (34 случая в 2015 году, 17 - в 2016 году, 25 - в 2017 году), причем число случаев эклампсии снизилось в 3 раза в 2016 году и имел место только один случай в 2017 году. Патологические состояния плода выявлены у 1498 беременных, что на 552 и 491 случай меньше предшествующих годов соответственно. В 2017 году в Хабаровском крае произошло 16 085 родов, что на 2929 меньше, чем в 2015 году, и на 1744 по сравнению с 2016 годом. Нормальные роды составили 45,42 %, что соответствует средним показателям предшествующих годов. Преждевременные роды в динамике остались на уровне 2015 года (6,3 %) и несколько превысили показатель 2016-го (6,1 %), т.е. практически не имеют тенденции к снижению. Неблагоприятным является факт роста ранних преждевременных родов в сроки 22-28 недель с 0,53 % в 2015 году до 0,69 % в 2017-м, что свидетельствует 0 недостаточной работе по профилактике и лечению угрозы прерывания беременности, в том числе о неэффективной прегравидарной подготовке или ее отсутствии. Необходимо отметить факт положительной маршрутизации ранних преждевременных родов на III уровень (75,5 %) и практически отсутствие их в АПУ I и II уровня (кроме ур-гентных ситуаций). В сроках 32-34 недели данные роды составили 61 и 228 случаев соответственно, что в дальнейшем требует корректировки в маршрутизации на III уровень. Оперативное родоразрешение (ОКС) выполнено 4938 женщинам, что составляет 33,44 % и на 2,6 % превышает показатель 2016 года, на 3,7%-2015 года. Несколько снизилась частота ОКС в АПУ 1 уровня (149 - 0,91 %), где не должны выполняться данные операции, и сохраняется одинаковой (14,7 % и 13,9 %) в АПУ II и III уровня, что объясняется наличием городских родильных домов. Основным показателем эффективной деятельности службы родовспоможения и детства является уровень материнской и младенческой смертности. По итогам года достигнуты целевые показатели, которые отражают стабильную картину низкого уровня смертности. Материнская смертность снизилась по сравнению с 2015 годом и составила 6,1 и 5,8 на 100 тысяч живорожденных в 2016-м и в 2017 годах соответственно. Младенческая смертность в течение трех лет имеет тенденцию к снижению по количеству случаев (2015 год - 123 ребенка на 100 тысяч родившихся детей, 2016 год - 110 детей, 2017 год - 99 детей), однако на фоне снижения рождаемости (за последние три года рождаемость снизилась в 1,2 раза) показатель остается на прежнем уровне -6,1 на 1000 живорожденных. Примечательным является факт снижения в 1,5 раза ранней неонатальной и в 1,1*раза поздней неонатальной смертности. Общий показатель неонатальной смертности снизился в 1,4 раза. В отношении постнеонатальных потерь отмечен рост показателя в 1,3 раза, в большой степени за счет социального фактора. Структура причин младенческой смертности сохраняется на протяжении последних лет и включает: перинатальные причины (44 %), врожденные пороки развития (ВПР), приобретенные заболевания (по 19,2 % соответственно) и внешние причины (11,1 %). В пяти случаях (5 %) имел место синдром внезапной смерти (СВС). Таким образом, в целом работу службы родовспоможения и детства как фрагмент акушерско-гинекологической помощи можно считать удовлетворительной с продолжением работы по следующим основным направлениям: • дальнейшее снижение числа преждевременных родов с их концентрацией в перинатальном центре (распоряжение МЗ ХК от 12.01.2017 года 27-р); • повышение качества пренатальной диагностики в экспертных кабинетах края; • продолжение межведомственной работы по снижению показателя МС от внешних причин; • снижение показателя постнеонатальной МС от приобретенных причин. С этой целью необходимо: • обеспечить направление потоков беременных разной степени рисков по МС и МлС

Авторы:

Издание: Здравоохранение Дальнего Востока
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.12-16. Библ. 3 назв.
Просмотров: 46