Организация медицинской помощи детям и девочкам-подросткам в Хабаровском крае по профилю «акушерство и гинекология»
Полный текст
С 2017 года управлением здравоохранения адмик истрации города Хабаровска разработан и внедрен в практику просветительной работы с молодежью перспективный План мероприятий, направленных на мотивацию к повышению рождаемости и сохранению традиционных ценностей семейной жизни в городском округе «город Хабаровск» на 2017-2020 годы, в рамках которого еженедельно проводятся тематические семинары для молодежи «Школа молодой семьи». Тематика семинаров охватывает вопросы Медицинская документация как фактор безопасности функционирования ЛПУ В.М. Савкова, Д.С. Савков Статья посвящена проблемным вопросам стандартизации медицинской документации, значению медицинской карты пациента и последствиям ее ненадлежащего ведения. Ключевые слова: первичная медицинская документация, оборот медицинских документов, ответственность. Проблемы надлежащего оформле ния первичной медицинской документации остаются актуальными и сегодня. Это связано с тремя группами причин. Во-первых, многие медицинские работники недооценивают юридическое значение медицинской документац т, хотя именно она может стать как главным обвинителем врача и медицинской организации, так и главным защитником при возникновении споров с пациентами, страховыми медицинскими организациями и надзорными органами о качестве оказания медицинской помощи. Вторая причина связана с отсутствием стандартов ведения медицинской документации и противоречивостью норм, содержащихся в подзаконных актах, принятых в последние годы. Третья причина связана с нормами, провоцирующими «потребительский экстремизм», когда пациент (потребитель) использует свои законные права для необоснованного получения от медицинской организации денежных средств или каких-либо услуг на безвозмездной основе. Так, согласно пункту 45 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска пациента является установленный факт нарушения его прав как потребителя. Бесспорно, общие правила оборота медицинских документов подчиняются специальным правилам, установленным Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее - Закон РФ № 323-ФЭ). Это касается не только обязанности вести медицинскую документацию, обеспечивать ее учет и хранение (ст. 79 Закона РФ № 323-ФЭ), но и предоставлять пациенту на основании письменного заявления отражающие состояние его здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ст. 22 Закона РФ № 323-ФЭ). Неправомерный отказ в предоставлении такой информации может повлечь наложение административного штрафа на должностных лиц по ст. 5.39 КоАП в размере от 1000 до 3000 рублей (рис. 1). За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, конкретные виновные работники АПУ могут быть привлечены к уголовной ответственности по нормам ст. 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни» и наказаны в виде денежного штрафа, лишения свободы или запрета занимать определенные должности (рис. 2). Кроме того, может также предъявляться иск о возмещении морального вреда. Что такое документ? Ответ содержится в Законе РФ от 29.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов». Из ст. 1 данного Закона следует, что под документом понимается зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать. Непосредственное определение медицинского документа содержится в ведомственном стандарте, утвержденном приказом российского Минздрава от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». Большинство форм первичной медицинской документации Минздрав РФ утвердил соответствующими приказами. АПУ выбирает и ведет нужную форму. К примеру, в Приложении 23 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 № 834н утверждена Форма орто-донтического пациента, изложенная на 10 страницах. Существуют и другие подзаконные акты российского Минздрава, в которых также можно найти требования, касающиеся ведения медицинской карты пациента (стационарного и амбулаторного больного). Но сам стандарт ведения медицинской карты пока отсутствует. Это заставляет медицинскую организацию принимать локальный нормативный акт, регулирующий правила ведения мед*: цинской документации, с учетом разрозненных требований российского Минздрава и традиций делового оборота, сложившихся в медицинской практике. Конечно, мы не вправе забывать: медицинская карта пациента, форма которой утверждена соответствующим нормативным правовым актом, является официальным документом и имеет не только лечебно-диагностическое, но и юридическое значение. Прямое указание на это содержится в Кассационном определении Верховного суда РФ от 27.03.2006. Это означает, что медицинская документация выступает в качестве подтверждения выполнения врачом и АПУ своей юридической обязанности по оказанию пациенту медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества либо свидетельствует об обратном. В этом случае юридическая сила медицинской карты больного связана со свойством документа вызывать соответствующие правовые последствия. Не случайно медицинская карта пациента является основным документом при экспертизе качества оказания медицинской помощи, а также объектом судебно-медицинской экспертизы по материалам дела, когда следователями или судом принимается соответс твующее решение. Кроме того, в системе ОМС медицинская карта застрахованного пациента является первичным документом при формировании финансовых документов по оплате оказанной ему медицинской помощи. А дефекты оформления медицинской карты являются основанием для отказа в оплате или уменьшения оплаты. Они установлены в разделе 4 Приложения № 8 к приказу федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230. К сожалению, указанные дефекты никак не корреспондируются ни с законодательным определением качества медицинской помощи (КМП), ни с законодательно установленными целями экспертизы КМП. Это порождает многочисленные конфликты, которые всё чаще разрешаются в суде. Обратимся к тексту приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - приказ № 203н). В Приложении 2 к нему содержатся юридически обоснованные требования к ведению медицинской документации: заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой; наличие информированного добровольного согласия (ИДС) больного на медицинское вмешательство. Бесспорно, выполнение требования по заполнению всех разделов медицинской карты предусматривает наличие этих разделов в утвержденных формах. Однако, например, форма истории развития ребенка, индивидуальная карта беременной и родильницы российским Минздравом не установлены. Надзор же, как известно, норм права не создает. Он осуществляет лишь контроль за соблюдением установленных требований. А если их нет? Полагаем, что данный вопрос российским Минздравом будет урегулирован правовыми методами. Похожая ситуация сложилась и в отношении требований к оформлению ИДС на медицинское вмешательство. Приказами российского Минздрава утверждены формы ИДС при получении первичной медико-санитарной помощи (приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1177н), а также при проведении профилактических прививок детям (приказ МЗиСР от 26.01.2009 № 19н). Они обязательны для использования теми ЛПУ, для которых они разработаны. Однако образца для всех остальных видов оказываемых медицинских услуг нет. Поэтому медицинские организации вынуждены самостоятельно разрабатывать и утверждать локальным нормативным актом форму ИДС. Но если ИДС оформлено неправильно, медицинскую организацию могут оштрафовать, обязать возместить полную стоимость услуги или взыскать компенсацию морального вреда. Судебная практика тому подтверждение (рис. 3). Обратим внимание на следующее. Вступление в силу приказа № 203н делает ЛПУ более уязвимым. Формально, если медицинская документация не соответствует хотя бы одному критерию оценки качества медицинской помощи (КМП), то ЛПУ могут оштрафовать за предоставление медицинских услуг с нарушением установленных законодательных требований, т.е. по ст. 14.1 КоАП РФ. Диспозиция этой нормы может выглядеть следующим образом. Медицинская помощь оказана грамотно и в полном объеме, но выявленное нарушение норм приказа МЗ РФ № 203н расценено экспертом КМП как дефект ведения медицинской документации, вследствие которого невозможно доказать отсутствие вины врача в том, что результат лечения не достигнут. Судом медицинская помощь также может быть признана оказанной ненадлежащим образом, а пациент получит право на компенсацию морального ¦бреда вследствие нарушения прав потребителя. Поддерживая решение российского Минздрава установить объективные критерии оценки КМП, вынуждены констатировать -содержание некоторых из них небезупречно и конфликтогенно. Так, приказом № 203н предусмотрено установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение. Однако это не всегда возможно. Например, пациент обратился в стоматологическую клинику с подозрением на пародонтальный абсцесс. Ему проведена противовоспалительная терапия, назначены антибиотики. Однако по истечении 14 дней процесс воспаления не прошел. Пациент обоснованно был направлен на дообследование, по результатам которого и был установлен диагноз - плоскоклеточный рак. Небезупречны и другие обязательные требования ведения медицинской документации, Например, пункты «б», «ж», «г», «д», «и» прямо предписывают внесение в амбулаторную карту тех или иных записей. На наш взгляд, они требуют расширительного толкования. По логике при анализе медицинской документации экспертов должны интересовать: не наличие записи о первичном осмотре, а полнота первичного осмотра;
Гинекологическая заболеваемость детей и подростков в Хабаровском крае остается стабильно высокой. В структуре заболеваемости преобладают воспалительные заболевания органов малого таза и нарушения менструального цикла. Несмотря на стойкую тенденцию снижения количества беременностей у юных, необходимо продолжать работу, направленную на профилактику ранних сексуальных отношений, абортов и внедрение методов контрацепции. В большинстве ЛПУ Хабаровского края отсутствуют специализированные приемы детского гинеколога и врачи-акушеры-гинекологи, прошедшие специализацию по вог росам гинекологии детского и подросткового возраста, что, с учетом необходимости реализации на территории Хабаровского края приказа Министерства здравоохранения РФ о проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, требует расширения программы повышения квалификации в системе непрерывного медицинского образования по вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний репродуктивной системы у детей и подростков для врачей общей практики, акушеров-гинекологов, педиатров, привлекаемых к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» детям и подросткам. Демографическая ситуация в Хабаровском крае в 2017 году характеризовалась устойчивым снижением численности женского населения, в т.ч. женщин фертильного возраста (более чем на 25 500 в течение последних трех лет). На фоне снижения показателей рождаемости и отрицательного в 2017 году прироста населения отмечается увеличение чис ленности детского населения (на 12 834 человека), в т.ч. детского населения женского пола (данные представлены на диаграмме 1). Сведения о лечебных учреждениях (медицинских организациях), оказывавших в 2017 году специализированную медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, включая штаты медицинских организаций, представлены в таблицах 2 и 3. Сведения о медицинских организациях, представленные в статистических отчетах, требуют уточнения данных о количестве медицинских организаций и специалистов, оказывающих специализированную акушерскогинекологическую помощь детям и подросткам. Однако в течение 2017 года на амбулаторном этапе за специализированной медицинской помощью к акушерам-гинекологам обратилось 44 258 девочек в возрасте от 0 до 17 лет, из них 16 289 по поводу заболеваний. В структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков от 0 до 14 лет лидирующие позиции стабильно занимают воспалительные болезни женских тазовых органов, расстройства менструаций, врожденные аномалии женских полевых органов, доброкачественная дисплазия молочной железы. Количество девочек, обратившихся за медицинской помощью в 2017 году с диагнозом «беременность, роды и послеродовой период», составило 0,53 % (0,52 % в 2015 году и 0,24 % в 2016 году). Сведения о числе и структуре заболеваний, зарегистрированных у девочек в возрасте от 0 до 14 лет, представлены в таблице 4 и на диаграмме 2. Сведения о числе и структуре заболеваний, зарегистрированных у девочек в возрасте от 15 до 17 лет, представлены в таблице 5 и на диаграмме 3. В структуре гинекологической заболеваемости девочек в возрасте от 15 до 17 лет воспалительные болезни женских тазовых органов переместились на второе место, уступив первое место расстройствам менструаций, третью позицию занимают эрозия и эктропион шейки матки. Количество беременностей, зарегистрированных в 2017 году у подростков в возрасте 15-17 лет, снизилось и составило 3,7 % против 8,7 % в 2015 году и 5,8 % в 2016 году. Сведения о прерывании беременности в сроки до 22 недель представлены в таблице б. Показатель прерывания беременности у юных (в возрасте от 14 до 17 лет) продолжает снижаться и составляет 134 случая, из них в сроке до 12 недель 123 случая, что по сравнению с аналогичными показателями 2016 года в 1,06 раза ниже. Медицинский аборт в 2017 году произведен в 83 случаях, из них 5 случаев у девочек в возрасте до 14 лет (в 2016 году 92 и 4 случая соответственно). Сравнительный анализ показателей прерывания беременности у юных представлен на диаграмме 4. Формирование тенденции снижения количества прерываний беременности в Хабаровском крае достигается путем реализации мероприятий, направленных на профилактику абортов, в том числе организации кабинетов медико-социальной помощи; разработки и внедрения Комплекса мер на 2015-2018 годы, направленного на повышение рождаемости в Хабаровском крае, утвержденного распоряжением правительства Хабаровского края от 12 августа 2015 года № 530 рп.; ежегодного проведения совместно с епархией межведомственной конференции «Святость семьи, материнства и детства», акции «Подари жизнь», посвященных вопросам возрождения святости традиционных семейных ценностей, мерам по защите семьи, материнства и детства, профилактике абортов, поддержке женщин и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.
Чижова Г.В.Горшкова О.В.Топалов К.П.
Здравоохранение Дальнего Востока
2018
9с.
2018.-N 2.-С.17-25. Библ. 4 назв.
31
Посетитель (IP-адрес: 3.137.182.116)
Добавить в коллекцию