Дисциркуляторная энцефалопатия -анахронизм или медицинский критерий определения несделкоспособности лиц позднего возраста?

Аннотация:

В статье рассматривается роль диагноза дисциркуляторная энцефалопатия в судебной практике Российской Федерации при определении несделкоспособности лиц позднего возраста. Автором проведены анализ укоренившегося в отечественной медицинской практике понятия дисциркулятонная энцефалопатия и его сравнение с различными видами деменций пожилых. Показано, что диагноз дисциркуляторная энцефалопатия, несмотря на мнение ряда специалистов в области судебной психиатрии, рассматривающих его как важный критерий оценки сделкоспосбности лиц позднего возраста, не соответствует современным международным классификациям и недостаточно полно отражает патогенез и степень психических нарушений пациента. Поэтому необходимо стремиться к соблюдению международных стандартов обследования и диагностики интеллектуально-мнестических расстройств у лиц позднего возраста с привлечением специалистов в области психиатрии и нейропсихологии. Подобный подход может существенно увеличить значимость медицинских критериев оценки сделкоспособности лиц позднего возраста, позволит повысить объективность рассмотрения этой категории дел в гражданском процессе. В последние десятилетия значительно увеличилось число гражданских дел, возбуждаемых по поводу признания сделок недействительными и, соответственно, «судебно-психиатрических экспертиз, назначенных судом для определения психического состояния лиц пожилого возраста при совершении сделки и способности понимать значение своих действий и руководить ими в соответствии со ст. 177 ГК РФ»1,2. Однако определение выраженности психических нарушении у этой категории лиц при проведении судебно-психиатрической экспертизы представляет большие сложности, «особенно в случае посмертных экспертиз, прежде всего, из-за недостаточности медицинской документации, отсутствия консультаций психиатров, не информативности свидетельских показаний». Проблема оценки дееспособности (сделкоспособности) лиц пожилого возраста является актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. В частности, по данным Американской ассоциации оценки дееспособности пожилых, взрослое население старше 65 лет к 2030 г. увеличится вдвое, при этом наиболее быстрый рост наблюдается в группе людей старше 85 лет. Хотя большинство пожилых не страдают выраженными расстройствами психики, тем не менее они имеют более высокий риск когнитивных нарушений, чем молодые люди. Эти факторы неизбежно приведут к увеличению спроса на оценку дееспособности пожилых людей. Однако исторически сложившиеся подходы сбора анамнеза и оценки общего психического статуса являются недостаточно надежными. При этом практические клиницисты и медицинские специалисты теоретической ориентации могут иметь различные подходы к оценке дееспособности лиц пожилого возраста. Применение стандартных тестов для оценки дееспособности позволяет повысить достоверность результатов обследования пациентов, хотя, как указывают зарубежные эксперты, не всегда понятно, как отдельные интеллектуально-мнестические нарушения, например снижение непосредственной памяти, могут повлиять на сделкоспособность пожилого человека. В последние годы в судебной психиатрии разрабатывается так называемая концепция «позднего возраста», согласно которой постулируется «возрастная психическая норма жизнедеятельности как результат постепенного благоприятного старения». Согласно сложившимся представлениям формулируется «презумпция психического здоровья, вменяемости, сделкоспособности, дееспособности пожилого человека». При неблагоприятном течении процесса старения у лиц позднего возраста (старше 60 лет) могут развиваться психические нарушения, одной из основных причин которых являются цереброваскулярные заболевания, проявляющиеся в том числе в виде дисциркуляторной энцефалопатии. В судебной практике Российской Федерации диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) является «одним из важных критериев определения несделкоспосбности при оспаривании завещаний и совершении сделок с имуществом лицами позднего возраста». Ранее в отечественной медицинской практике под ДЭП понимали хроническую сосудистую мозговую недостаточностью, а в настоящее время этот диагноз трактуется как хроническая ишемия головного мозга. О.В. Левин формулирует дефиницию ДЭП как «хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств». По мнению Н.Н. Яхно, ДЭП представляет собой «синдром различной этиологии, проявляющийся прогрессирующими неврологическими, нейропсихологическими и психическими расстройствами, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности мозгового кровообращения». Эти весьма расплывчатые определения не дают четкого представления о сути диагноза ДЭП и в большей степени относятся к области неврологии, чем к психиатрии. По мнению специалистов, существующая даже в Москве тактика обследования больных с ДЭП недостаточно использует возможности специальных диагностических методов при избыточности общих диагностических процедур. Поэтому не удивительно, что в ряде случаев наблюдается гипердиагностика ДЭП, поскольку диагноз ставится неврологами, а нередко и другими медицинскими специалистами, включая терапевтов и семейных врачей без достаточного уровня обследования пациентов. В России, по предварительным оценкам, ДЭП наблюдается в 700 случаях на 100 000 населения. При этом надо учитывать, что этим больным обычно ставятся комплексные диагнозы, а цереброваскулярная патология описывается в качестве осложнений, что затрудняет получение объективных данных. Следует отметить, что диагноз ДЭП в настоящее время используется только на территории постсоветского пространства и не присутствует ни в одной из международных классификаций. Очевидно, поэтому в последнее время в отечественной научной литературе и публикациях стран СНГ разворачивается дискуссия о правомерности диагноза ДЭП, который некоторыми специалистами рассматривается как анахронизм. В зарубежной и отечественной практике для определения психических расстройств пожилых чаще всего используется термин деменция. Деменция (от лат. dementia — безумие) — это клинический диагноз, формулируемый на основе прогрессирующего когнитивного упадка и представляющий утрату имевшихся ранее психических функций. По существующим оценкам, 7,1-10,2% лиц в возрасте 65 лет и старше имеют признаки деменции. При этом деменция отмечается у 1% 65-летних и превышает 50% при достижении 90 лет. Клинический синдром деменции может быть вызван множеством патофизиологических процессов. Хотя, по мнению некоторых отечественных неврологов, ДЭП по-прежнему рассматривается как одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых, наиболее распространенной у пожилых является болезнь Альцгеймера (50-75%), в то время как сосудистая деменция — клинический аналог ДЭП — составляет лишь 20%. Несмотря на то, что клинические симптомы и патофизиологические процессы этих заболеваний в значительной мере перекрываются, имеются определенные различия в механизме развития и клиническом течении этих состояний. Американская ассоциация психиатров выделяет различные по механизму виды деменции. Как следует из данных таблицы 1, кроме дисциркуляторных расстройств в развитии деменции участвуют и другие механизмы. Так, ряд заболеваний сопровождаются деменцией, в частности, наиболее частая причина рассматриваемого расстройства психики — болезнь Альцгеймера — обусловлена генетическими нарушениями, а в основе деменции с телами Леви, деменции при болезни Паркинсона и болезни Пика лежат метаболические и нейродегенеративные изменения. Деменция может развиваться на фоне хронических инфекционных заболеваний и после перенесенной травмы головного мозга. Одной из причин интеллектуально-мнестических расстройств может быть злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также длительный прием нейротропных препаратов. Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что диагноз дисциркуляторная энцефалопатия описывает лишь незначительную часть когнитивных расстройств у лиц позднего возраста, относится прежде всего к категории неврологических нарушений и поэтому не дает достаточных оснований для заключения о сделкоспособности людей с возрастными интеллектуально-мнестическими отклонениями. Несмотря на вышеизложенное, исследователи в области судебной психиатрии отмечают важность диагноза ДЭП в медицинской документации, которая «в зависимости от стадии свидетельствовала о различной выраженности психопатологических расстройств» при проведении посмертных экспертиз на предмет определения сделкоспособности пожилых лиц. Такой подход, очевидно, обусловлен тем, что лица позднего возраста даже с выраженными расстройствами психики редко обращаются к психиатрам, и диагностику когнитивных нарушений проводят невропатологи, а чаще всего участковые терапевты. При этом, как показывает судебная практика, оценка степени ДЭП имеет исключительно субъективный и, соответственно, неточный характер. Так, нередко в медицинской документации не указывается конкретная стадия ДЭП, а дается диапазон, например ДЭП 2-3, что еще в большей степени запутывает ситуацию. Следует также отменить, что диагностика ДЭП осуществляется в большинстве случаев без проведения инструментальных методов исследования, только на основании анамнеза и сопутствующих заболеваний больного; о применении специальных тестов оценки интеллектуально-мнестических расстройств лиц позднего возраста речь, как правило, не идет. Поэтому нередки примеры, когда посмертная судебная экспертиза дает заключение о сделкоспособности пожилого человека с диагнозом ДЭП 3 на том основании, что в медицинской документации описаны лишь неврологические симптомы и, напротив, признаются несделкоспособными лица с ДЭП 1-2, в тех случаях, когда подробно описаны стойкие нарушения психики пациента. Кроме того, следует признать, что укоренившийся в отечественной медицинской практике термин ДЭП является устаревшим, не соответствующим современным международным классификациям и недостаточно полно отражает патогенез и степень психических нарушений пациента. В этой связи необходимо стремиться к соблюдению международных стандартов обследования и диагностики интеллектуально-мнестических расстройств у лиц позднего возраста с привлечением специалистов в области психиатрии и нейропсихологии. Подобный подход может существенно увеличить значимость медицинских критериев оценки сделкоспособности лиц позднего возраста, позволит повысить объективность рассмотрения этой категории дел в гражданском процессе и уменьшит количество оснований для пересмотра судебных решений судами высших инстанций.

Авторы:

Издание: Медицинское право
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.49-53. Библ. 5 назв.
Просмотров: 1382