Факторы, влияющие на длительность ремиссии у пациентов с наркологическими расстройствами

Аннотация:

Для эффективного лечения и реабилитации крайне важным является формирование стойкой ремиссии у наркологических больных. Изучение факторов, влияющих на формирование длительности ремиссии, позволит разрабатывать и внедрять в практику более эффективные программы лечения. Цель: Выявить факторы, влияющие на формирование длительности ремиссии. Объект и методы исследования: Экспертная оценка посредством анонимного опроса врачей (207 человек). В результате на длительность формирования ремиссии максимальное влияние оказывает домен «социальных, семейных и культурных факторов». Несколько меньше влияние оказывают практически равнозначные домены «резервные возможности физических и психологических факторов» и «факторы проводимой терапии и реабилитации». Наименьшим влиянием обладает домен «факторов, влияющих на течение наркологических заболеваний». Для повышения устойчивости и длительности ремиссии у лиц с наркологическим заболеванием необходимо выстраивать стратегию лечебной и реабилитационной работы, опираясь на психологические и физические ресурсы пациента, поддерживая его позитивный настрой на соблюдение собственной трезвости. Наркологические заболевания неизбежно приводят к потере трудоспособности, развитию хронических заболеваний и преждевременной смерти. Поэтому так важно знать, какие факторы способствуют снижению и/или отказу от потребление психоактивных веществ (ПАВ) и настраивают человека на здоровый образ жизни. Многие исследователи, которые изучали исторический аспект наркологических проблем, гораздо меньше обращали внимания на реализацию мер, направленных на восстановление больных. Достижения последних лет в области наркологии показали, что для эффективного лечения и реабилитации значительным ресурсом является изучение этапов становления ремиссии у наркологических больных. Поиск клинических инструментов для диагностики признаков ремиссии, наряду с реабилитационным потенциалом, в настоящее время является важной научной и практической задачей. Анализ структуры и динамики ремиссий позволяет разрабатывать оптимальные дифференцированные лечебные программы, особенно при снятии синдрома патологического влечения, обеспечивать адаптацию наркологических больных и снижать вероятность рецидива. Остановимся более подробно на толкованиях термина ремиссия наркологических заболеваний, которых придерживаются отечественные и зарубежные ученые. Так, А.Г. Гофман в своем руководстве «Клиническая наркология», изданным в 2003 году, называет «ремиссией» воздержание от употребления спиртных напитков, их суррогатов, любых психоактивных средств в течение трех и более месяцев. «Терапевтическая ремиссия» определяется только периодом течения заболевания, наступающим после начала воздержания от алкоголя, завершившегося абстинентного синдрома и проведенной терапии. При этом в определении ремиссии отсутствует описание психического состояния выздоравливающего больного наркологического профиля. Однако, далее при описании «полной ремиссии» автор не только определяет в ней период «воздержания от употребления алкоголя», но и поясняет, что он сопряжен «с исчезновением влечения к опьянению, нормализацией настроения, сна, аппетита, отсутствием проявлений отставленного абстинентного синдрома». Аналогично А.Г. Гофман описывает «неполную ремиссию» как воздержание от потребления алкоголя при сохраняющемся или периодически появляющемся влечении к алкоголю. При этом у больного отмечаются колебания в настроении (тоскливо-тревожный, дисфорический или тоскливо-апатический аффект), нарушения сна и аппетита, время от времени появляются симптомы отставленного абстинентного синдрома. По мнению отечественных авторов под руководством О.В. Зыкова, продление хорошего самочувствия является важной задачей при лечении алкоголизма. Они считают, что ремиссия наступает после выздоровления. При описании выздоровления больных алкоголизмом известный отечественный ученый В.Б. Альтшулер и другие исследователи отмечали, что в период ремиссии при полном отказе от алкоголя происходит регресс психоневрологических нарушений, имеется позитивная динамика нейропсихологического статуса, включая когнитивные и интеллектуально-мнестические расстройства. Ремиссия при алкогольной зависимости представляется в виде динамического процесса, в котором основным результатом является стабилизация регуляторных систем организма, сохранение равновесия выздоравливающим и отсутствие экзогенного алкоголя. Среди зарубежных авторов, дающих определение ремиссий обращает на себя внимание статья Rehm J. с соавторами. По их мнению, «ремиссию» следует понимать как этап хронической болезни, при котором большинство патологических проявлений наркологического заболевания протекают в скрытой форме, с постоянной готовностью проявиться при неблагоприятных условиях. Американское медицинское общество аддикции (ASAM) рекомендует придерживаться следующих определений, которые используются для описания различных терминов, относящихся к пониманию ремиссии: ремиссия — это состояние хорошего самочувствия, в ремиссии идет снижение признаков или симптомов наркологического заболевания и происходит улучшение состояния больного. При этом ремиссия еще и предполагает возвращение к уровню первоначального функционирования. Ремиссия также может характеризоваться стабильностью хронических признаков и симптомов, которые существуют в активной стадии наркологического заболевания. Учитывая разнообразие определения ремиссии наркологического заболевания, можно констатировать, что ремиссия является еще мало изученным явлением и для разработки более эффективных программ лечения требуется стандартизация подхода к определению ремиссии с описанием этапности ее становления, динамики и изучения факторов, влияющих на длительность ремиссии. Анализ научной литературы позволил нам выдвинуть гипотезу о том, что ремиссия формируется еще на стадии лечения наркологического заболевания и обусловлена совокупностью связанных между собой многофакторных доменов, каждый из которых имеет особый профиль значимости в становлении длительности ремиссии. Объект и методы исследования Факторы, влияющие на длительность ремиссии у больных наркологического профиля, по результатам контент-анализа научных публикаций, были представлены в предыдущей статье. По результатам контент-анализа выявлены 66 факторов, и они были сгруппированы в четыре группы по специфике влияния на длительность ремиссии: первая группа — факторы, влияющие на течение наркологических заболеваний; вторая группа — социальные, семейные и культурные факторы; третья группа — резервные возможности физических и психологических факторов; четвертая группа — факторы проводимой терапии и реабилитации. Проведенный контент-анализ не учитывал значимость факторов, что затрудняло использование их в практической деятельности специалистов. При решении этой задачи был использован метод экспертной оценки. Экспертами выступили врачи психиатры-наркологи Московского научно-практического центра наркологии. В соответствии с методикой выборочного исследования из общего количества 737 врачей, работающих в МНПЦ наркологии, был опрошен каждый третий врач — участвовало 207 врачей психиатров-наркологов, окончательную выборку составили 199 отобранных анкет. Исследование проводилось в виде анонимного опроса посредством самостоятельного заполнения анкет. Анкета включала целый ряд вопросов, в которых учитывалась социально-демографическая характеристика эксперта, профессиональная подготовка, стаж практической деятельности, а также условия семейного и социального благополучия врачей-экспертов. Контроль проводимого опроса осуществлялся посредством включения в анкету утверждений, которые не влияют на длительность ремиссию. Экспертная оценка заключалась в том, что респондентам предлагалось оценить конкретный фактор по его способности увеличить длительность ремиссии (ответ «да») или неспособности (ответ — «нет»). Об условиях заполнения опросника и проведении оценки сообщалось в инструкции к анкете. Предварительно с экспертами проводился тренинг по заполнению анкеты. Осуществлялось балльная оценка по каждому утверждению. Ответам «да» и «нет» присваивался один балл. Результат оценки анкеты включал в себя сумму баллов для каждого утверждения отдельно «да» и отдельно «нет». По каждому фактору вычислялся «профиль» как разница между числом баллов «да» и «нет». Предметом статистического анализа стали факторы, объединенные в группы. Оценивался профиль фактора, который вычислялся по разнице абсолютных значений между количеством ответов «да» и количеством ответов «нет». Затем профиль взвешивался в относительных значениях — процентах к общему числу ответивших экспертов. С применением программного статистического пакета SPSS-22, V-Basis Professional сравнивались частотные распределения профилей от каждого фактора, как внутри группы, так и по выборке в целом. Затем анализировались парные корреляции по критерию r-Пирсона с двусторонней значимостью, применяется для двух переменных, полученных на одной и той же выборке. Также определялись различия для двух несвязанных выборок в попарных доменах с применением критериев Мозеса и Колмогорова-Смирнова. Результаты исследования и их обсуждение: Социальный портрет эксперта — участника исследования. В результате проведенного исследования было установлено, что среди респондентов-экспертов 51,3% составили мужчины и 48,7% — женщины. Возраст респондентов распределился в основном в двух возрастных периодах: 35—54 года — 58,8%, 55—64 года — 24,6%. Большинство экспертов (68,3%) имели семью, проживали в городе в отдельных квартирах. Эксперты преимущественно (81,4%) были с общим стажем врачебной работы свыше 10 лет и с аналогичным стажем в наркологической службе (71,4%), как среди мужчин, так и женщин. Большая часть опрошенных были врачи психиатры-наркологи — 68,8%, каждый пятый был заведующий отделением — 20,6%. Врачи других специальностей составили 8,0%, представители администрации — 2,0%. Эксперты работали в большей части в стационарном (48,7%) и поликлиническом (41,7%) отделениях, в профилактическом и реабилитационном отделениях работали по 4, 5% специалистов. Таким образом, можно сделать вывод, что большую часть анкет заполнили практикующие врачи психиатры-наркологи, с достойными условиями жизни, со значительным опытом работы. Врачи-эксперты достаточно глубоко знают последствия употребления ПАВ для пациентов наркологического профиля, и могут с высокой профессиональной ответственностью проследить связь различных факторов влияющих на длительность ремиссий. Факторные домены и профили факторов, влияющих на длительность ремиссии. Анализ факторов, влияющих на длительность ремиссии, проводился в два этапа. Вначале изучались факторы по группам, в которых выстраивался профиль каждого фактора, где статистически рассчитывалась степень его влияния на длительность ремиссии. Затем проводили статистический анализ групп в целом путем выявления особенностей взаимосвязи факторов внутри них, с расчетом достоверности различий между ними для признания каждой группы факторов доменом. Анализ профиля факторов первой группы «Факторы, влияющие на течение наркологических заболеваний» выявил наименьшие значения по абсолютным и относительным показателям среди других групп по влиянию на формирование длительности сроков ремиссии. В табл. 1 представлены достоверные положительные значения первых десяти факторов, свидетельствующие о преобладании ответов «да». Наибольший вклад по влиянию на формирование сроков длительности ремиссии у больных наркологического профиля внесли факторы второй группы «Социальные, семейные и культурные факторы», представленные. Необходимо отметить, что из общего числа изученных факторов второй группы достоверное положительное значение, выявлено у двенадцати. Наибольшее влияние на длительность ремиссии оказывает занятость пациента, его внутрисемейные отношения и желание их сохранить, а также проявление социально адаптивных форм поведения. Следует констатировать, что профили факторов третьей группы «Резервные возможности физических и психологических факторов» по своим значениям были ниже показателей второй группы. Наиболее сильное влияние среди факторов соматических и психологических резервных возможностей оказывают: нормализация настроения, восстановление сна, позитивный настрой на факт собственной трезвости, гармонический тип отношений к выздоровлению. Близкие к показателям третьей группы, но чуть ниже, были результаты анализа факторов четвертой группы «Факторы проводимой терапии и реабилитации». Наиболее значимыми были показатели: наличие у пациента в лечении преемственности стационарной и амбулаторной помощи, цикла занятий по мотивации и твердой установки на трезвость, курса семейной психокоррекционной и групповой психотерапии. Дальнейшее исследование групп факторов позволило привести аргументы в пользу их структуры как доменов. При анализе корреляционных связей между факторами было выявлено, что наибольшие корреляционные связи (г>0,500) с высокой двусторонней значимостью (р=0,001) находятся внутри каждой из групп. Это свидетельствует о превосходстве внутренних связей над внешними, что и отличает домены от случайно собранных в группы факторов. Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил доказать, что выявленные в предыдущем исследовании методом контент-анализа группы факторов носят доменный характер связей. Это свидетельствует о том, что каждая выявленная группа факторов представляет собой домен. В табл.5 представлены результаты парной корреляции между двумя факторами, расположенными в ячейке таблицы. Корреляция фактора выделенного жирным шрифтом осуществляется попарно с двумя указанными ниже в ячейке таблицы. Полученные в результате расчета показатели корреляции свидетельствуют о том, что максимальное значение имел четвертый домен «Факторы проводимой терапии и реабилитации». Остальные домены имели по три-четыре высоких корреляционных показателя, с некоторыми расхождениями. Из них взаимосвязь внутри третьего домена «Резервные возможности физических и психологических факторов» выше первого домена «Факторы, влияющие на течение наркологических заболеваний». Наименьшую внутреннюю связь показал второй домен «Социальные, семейные и культурные факторы». Необходимо отметить, что высокую корреляционную связь наиболее часто из всех факторов выявлял «позитивный настрой на факт собственной трезвости», который взаимодействовал внутри собственного третьего домена и с факторами из других доменов. При анализе достоверности различий были использованы значения ответов «да» и «нет» и показатели профилей посредством применения критериев различий Мозеса и Колмогорова-Смирнова. Обращает на себя внимание, что наибольшие различия (при уровне значимости р=0,05) выявлены между показателями первого и четвертого доменов. Также по значению профиля (р=0,05) были получены более значимые различия между первым и вторым доменом, а также между первым и третьим доменом (р=0,1). Статистически значимо (р=0,05) различаются показатели профиля второго и четвертого доменов, а второй домен с третьим показал отсутствие достоверных различий. Выявленное в исследовании высокое значение домена «Социальные, семейные и культурные факторы» совпадает с проведенными ранее исследованиями отечественных и зарубежных авторов. Особенную значимость социальных, психологических и соматических факторов ремиссии выявили исследователи под руководством Ross D. При изучении спонтанной ремиссии они проводили исследования в группах анонимных алкоголиков и наркоманов. По их мнению, социальные и психологические факторы — это ведущие факторы не только становления внезапных ремиссий, но и консолидирующие весь период отказа от потребления алкоголя. Проведенный анализ показал, что ведущим доменом, позволяющим врачу прогнозировать длительность ремиссии, является характер течения наркологического заболевания. Не имея возможности глубоко изучить социальную обстановку больного, врач недостаточно использует эти факторы при прогнозе формировании ремиссии и чаще опирается на методы клинической диагностики и курс проводимого лечения. Соматические и психологические резервные возможности пациента наркологического профиля слабо вовлекаются в формирование у больных стойкой ремиссии, особенно со стороны врачей психиатров-наркологов. Тем не менее, эксперты отметили высокую и разностороннюю связь между «позитивным настроем на факт собственной трезвости» с другими факторами, способствующими длительности ремиссии. Об этом также свидетельствуют работы Kamilla L. с соавторами, которые проводили исследования по опросу 75 коренных американцев, находящихся в алкогольной ремиссии более одного года. Авторы использовали метод структурированного интервью, проводимого дистанционно и очно, при личной встрече с исследователями. Американские ученые пришли к заключению, что использование многочисленных поведенческих стратегий является ведущим условием, которое помогает продлить ремиссию. Полученные нами результаты подтверждает также исследование, проведенное в северном немецком городе Любеке. Случайной выборкой среди жителей в возрасте 18—64 лет были проведены структурированные интервью среди 4075 лиц о последствиях, связанных с потреблением алкоголя. Из них были выявлены лица, имеющие проблемы со злоупотреблением алкоголем, и находящиеся в ремиссии. Исследование в Любеке показало, что желание самостоятельно измениться становится наиболее сильным переживанием в период ремиссии. Заключение: Таким образом, проведенное исследование подтвердило выдвинутую гипотезу о том, что ремиссия формируется еще на стадии лечения наркологического заболевания и обусловлена совокупностью связанных между собой многофакторных доменов, каждый из которых имеет особый профиль значимости для определения длительности ремиссии. Ремиссия у больного наркологического профиля — это самостоятельное явление (феномен), которое имеет индивидуальную структуру и ее определяет взаимосвязь факторов. Структуру ремиссии определяет четырехдоменная модель, в которую включена иерархия значимости факторов, поддерживающих формирование ее длительность. Наиболее значимое влияние на длительность ремиссии оказывает домен «социальных, семейных и культурных факторов». Несколько меньшее влияние оказывают практически равнозначные домены «резервные возможности физических и психологических факторов» и «факторы проводимой терапии и реабилитации». Наименьшим влиянием обладает домен «факторов, влияющих на течение наркологических заболеваний». Среди отдельных факторов на длительность ремиссии максимально влияет фактор «позитивный настрой на факт собственной трезвости» совместно с «нормализаций настроения», «восстановлением сна», «устойчивыми паттернами поведения». Также, по мнению практикующих врачей-экспертов, длительность ремиссии продлевает «нормализация креатинкиназы, начиная с двух месяцев ремиссии» и «нормальная активность тканевых ферментов АЛТ, ACT, ГГТ». Для повышения устойчивости и длительности ремиссии у лиц с наркологическим заболеванием, необходимо выстраивать стратегию лечебной и реабилитационной работы, опираясь на психологические и физические ресурсы пациента, поддерживая его позитивный настрой на соблюдение собственной трезвости.

Авторы:

Издание: Наркология
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.41-50. Библ. 20 назв.
Просмотров: 58