Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Аутоиммунный тиреоидит: пример динамики клинико-гормонального наблюдения


Аннотация:

В предлагаемой статье представлены современные генетические и аутоиммунные основы развития аутоиммунного тиреоидита Хашимото у детей и подростков. В патогенезе ведущая роль принадлежит аутоантигенам щитовидной железы и аутоантителам, оказывающим влияние на органосмецифический процесс с исходом в гипотиреоз. Случай показателен длительностью и динамикой аутоагрессии. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Хашимото является типичным аутоиммунным заболеванием с хроническим прогрессирующим течением и развитием спонтанного гипотиреоза. Развивается на специфическом генетическом фоне при воздействии факторов внешней среды и негативном воздействии со стороны собственных измененных антигенов-аутоантигенов. Наряду с СД 1-го типа АИТ - это наиболее распространенное среди детей аутоиммунное эндокринное заболевание. АИТ чаще выявляется у девочек-подростков, чем у юношей (на 4 заболевших АИТ - 3 девочки, 1 юноша). В течение длительного времени изучались доказательства того, что АИТ имеет генетическую предрасположенность и может встречаться даже в виде семейных форм. В 80-е годы XX века (с 1988 года), в 2002 году анализировались случаи АИТ у детей в виде семейных форм с использованием близнецового метода: у однояйцевых близнецов АИТ выявлялся в 30-60 % при одновременном заболевании; у разнояйцевых при одновременном выявлении АИТ частота составила от 3 до 9 %. Масштабные международные исследования в 70-е годы XX века по программе «HLA и болезни» стали основой для изучения главного комплекса генов тканевой гистосовместимости (ГКГС). Центральными органами ГКГС являются костный мозг (его стволовые клетки, мигрирующие в тимус), где под действием тимических гормонов созревают макрофагальные клетки, клетки Т-клеточного иммунитета (СД4 и СД8) под контролем аутоиммунного регуляторного гена (AIRE), Т-клетки регуляторы, процессы взаимодействия клеточного и гуморального иммунитета. ГКГС впоследствии стал обозначаться как HLA. Название дано потому, что HLA-антигены полно представлены на лейкоцитах периферической крови - Human Leucocyte Antigens. Главный комплекс гистосовместимости расположен на 6-й хромосоме. Гены HLA представлены в трех основных классах: • 1-й класс - гены локусов А, В, С, Е, F обеспечивают развитие эффекторного звена иммунитета; • 2-й класс - локализованы гены DR, DQ, DP, обеспечивающие иммунологическое распознавание чужеродных антигенов; • 3-й класс - локализованы гены, ответственные за функцию комплемента, гены TNF, кодирующие белки ФНО, обеспечивающие неспецифическую защиту организма от генетически чужеродных агентов без их распознавания. В настоящее время доказано, что число белковых антигенов, т.е. вариантов HLA, представлено 10 533 аллелями вместо 138 ранее известных антигенов. Таким образом, доказан генетический полиморфизм аутоиммунитета, что и определяет биологическую индивидуальность конкретного человека. В результате многолетних исследований было установлено, что с конкретными HLA-антигенами ассоциирована предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. Для обеспечения адекватного иммунного ответа на различные пептиды должны быть и специфические для данного пептида участки связывания и уничтожения всех тех, которые несут чужую генетическую информацию в виде чужеродных белковых структур - это иммуноген с чужеродной HLA. Впервые изучение молекулярной генетики эндокринных заболеваний удалось расшифровать при изучении генома СД 1-го типа. Было найдено 20 аллелей локусов генома, большинству из которых присвоено название IDDM (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИЗЩЖ) - тиреоидит Хашимото и ДТЗ (болезнь Грейвса) относятся к генетически опосредованным заболеваниям как ответ на специфический генетический фон при воздействии факторов окружающей среды. Причем 70 % в патогенезе заболевания принадлежит полиморфизму тиреоидных генов и только 30 % - факторам окружающей среды. АИЗЩЖ относятся к органоспецифическим с появлением аутоантител к аутоантигенам. Аутоантигены. В развитии тиреоидита задействованы 3 аутоантигена: • ТПО - тиреоидная пероксидаза; ее активность необходима для синтеза тиреоидных гормонов; расположена она на апикальной мембране тироцитов со средней степенью гликозилирования. Аутоантигены появляются на ТПО чаще при болезни Грейвса, чем при тиреоидите Хашимото. • ТГ - тиреоидные гормоны являются самым большим, активным и обильным антигеном; йодирование тирозинов в йодтиронины происходит внутри молекул ТГ; аутоантиген имеет высокую иммуногенность. • Рецептор (рТТГ) - связывание рТТГ с ТТГ (тиреотропным гормоном) стимулирует синтез и освобождение тиреоидных гормонов и запускает рост щитовидной железы, вызывая тиреотоксикоз. Иммуногенность аутоантигена ТГ выше, чем иммуногенность аутоантигенов ТПО и рТТГ. П ричины. Длительное время дискутировался вопрос о влиянии избытка или дефицита йода на продукцию щитовидной железой аутоантигенов и аутоантител. Но ни йод, ни курение, ни атмосфера окружающей среды не были подтверждены как причины аутоагрес-сии. Доказано, что упомянутые факторы могут лишь усилить развившийся аутоиммунный процесс. Независимо от того, чем конкретно спровоцирован процесс аутоагрессии, начинается клеточно-опосредованная иммунная реакция с лимфоцитарной инфильтрацией ткани щитовидной железы. По УЗИ это феномен гипоэхогенности. И ммунный ответ на аутоантигены щитовидной железы при тиреоидите Хашимото обусловлен расстройством клеточного иммунитета от фазы презентации, узнавания взаимодействия СД4; СД8; антигенпрезенти-рующих клеток (АПК). Генетическая цитоток-сическая дефектность СД8 (Т-супрессоров) запускает «запрещенный клон» органоспеци-фичес ких клеток с развитием воспалительного аутоиммунного процесса. При этом выделение большого количества цитокинов ИЛ-1, ИЛ-б, ИЛ-10, ФНО и хемокинов усиливает повреждающий эффект деструкции тироцитов. В-клетки гуморального иммунитета остаются как запоминающие, способствуя выработке антитэл. Деструкция тироцитов активизирует проду щию ТТГ гипофизом, при участии ИФР-1, 2, способствуя гипертрофии щитовидной железы и образованию зоба. Такая схема на уровне иммунологического синапса намного сложнее, так как нарушение толерантности к аутоантигенам щитовидной железы может быть на уровне центральной толерантности тимуса, на фоне его дисплазии или дисхронизма, т.е. биоло лической незрелости тимуса пептидных структур с нарушением механизмов, предотвращающих иммунный ответ на аутоантигены. Возможно, нарушена контролирующая роль аутоиммунного регулятора гена (AJRE). В настоящее время окончательно конкретные генетические маркеры АИЗЩЖ не установлены. Клиника. Местный органоспецифический процесс в ткани щитовидной железы сопровождается формированием субклинического гипот феоза (это отсутствие ответа ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4 свободных фракций и отсутствие клинических симптомов, кроме увеличения объемов железы). Однако необходимо тщательно искать симптомы: сонливость, зябкость, сухость кожи, гиперкератоз локтей, подошв, миксематозный отек ?;зыка (отпечатки зубов), умеренная пастозность лица, выпадение волос - это так называ емые гипотиреоидные маски. Отсутствие указанных симптомов позволяет говорить о «сублабораторном гипотиреозе». Между АИТХ и болезнью Грейвса имеется некоторая взаимосвязь, которой иногда пытаются объяснить наличие фазы тиреотоксикоза -хаситоксикоз. В настоящее время доказано, что для болезни Грейвса характерно наличие антител к рецептору ТТГ (рТТГ) - это маркер гипертиреоза Грейвса. Связывание рецептора ТТГ с ТТГ стимулирует синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, помогая росту щитовидной железы. При АИТХ фаза гипертиреоза -хаситоксикоз - обусловлена интенсивным лимфоидным воспалением, инфильтрацией ткани и автономным высвобождением готовых тиреоидных гормонов в кровь. Хаситоксикоз имеет преходящий характер, встречается в 10 % случаев, чаще пропускается. Диагностика 1. У детей и подростков на начальном этапе АИТ не сопровождается формированием больших размеров зоба, и даже наличие зоба в настоящее время не считается обязательным признаком, а визуально значительный зоб го зорит о выраженной инфильтрации и тяжелом АИТ. Но при этом следует учитывать, что, возможно, имеется и другое аутоиммунное заболевание: СД 1-го типа, синдром аутоиммунной полиэн-докринопатии, алопеции, витилиго, целиакии, ревматоидного артрита. 2. УЗИ щитовидной железы - чаще картина гипоэхогенности - это скопление лимфоцитов с лимфоидной инфильтрацией ткани При эхографии в динамике выявляется три типа нарушений эхоструктуры: • малоизмененная тиреоидная ткань с наличием мелких разнокалиберных включений с четкими контурами без «гало» по периферии несосудистого генеза; • гипоэхогенность ткани щитовидной железы с множеством гипоэхогенных включений, указанных выше; • резко измененная тиреоидная ткань, на общем гипоэхогенном фоне гиперэхогенные включения тяжистого характера и наличие очагов с еще более выраженной гипоэхогенностью -это практически поздняя стадия тиреоидита Хашимото, при этом размеры щитовидной железы значительно увеличены. 3. Тонкоигольная биопсия не используется для диагностики тиреоидита Хашимото. 4. При наличии ожирения у подростков может быть АИТХ, обусловленный тем, что жировая ткань выделяет воспалительные ци-токины, ФИО, ИЛ-1, ИЛ-б, которые повышают проницаемость сосудов с последующим пропитыванием ткани щитовидной железы. После снижения веса улучшается УЗИ-картина и состояние паренхимы щитовидной железы. Не исключена роль лептина, оказывающего стимуляцию на про-тиреотропин - рилизинг-гормон, с незначительным повышением уровня ТТГ у детей с ожирением, поэтому диагностическое значение имеет контроль в динамике за показателями ТТГ и Т4 свободной фракции. Лечение 1. Диета: исключаются продукты с большим количеством йода: йодированная соль, морская капуста, хурма, фейхоа. 2. Пребывание в очень жарком климате ограничено, только в теневых зонах; использование шляп, косынок. 3. Функция щитовидной железы меняется с возрастом и может улучшаться, и только систематический контроль за показателями ТТГ и Т4 свободного позволяет решать вопрос о назначении гормонов щитовидной железы; если ТТГ достигает 10 мкЕд/мл, а Т4 на нормальных показателях, то показано лечение с ежегодным контролем за показателями и самочувствием пациентов. 4. Ориентироваться на объемы щитовидной железы не рекомендуется, показанием к лечению является ТТГ в диапазоне 10 мкЕд/мл и снижение Т4 свободной фракции. Принципы назначения лечения препаратами левотироксина: диагноз тиреоидита Хашимото должен быть еще раз подтвержден наличием антител к ТПО, ТГ, рТТГ для предотвращения диагностических ошибок, исключая при этом стрессы, переохлаждения, недосыпания и другие причины: • у детей до трех лет и старше, если ТТГ в пределах между 5-10 мкЕд/мл и нормальный Т4 свободный - лечение не показано; • если ТТГ выше 10 мкЕд/мл или до 10 мкЕд/мл, а Т4 свободный снижен, показано лечение эутиреоидной фазы левотироксином; • у подростков 10-12 лет используется левотироксин в дозе 3-4 мкг/кг веса в сутки; старше 12 лет - левотироксин 1-2 мкг/кг в сутки до завершения роста, при этом доза назначается дробно - 2/3 дозы за 30 минут до завтрака, а остальная часть дозы перед сном; прекращать лечение летом при отдыхе, отъездах не рекомендуется; • если Т3 и Т4 снижены и повышен ТТГ, лечение эутиреоза проводят комбинацией левотироксина и 3-йодтиронина. Исходы аутоиммунного тиреоидита Хашимото 1. Приобретенный гипотиреоз. 2. Узлообразование с высоким риском онкологической опасности. 3. Присоединение других аутоиммунных заболеваний - синдром множественной эндокринной неоплазии. 4. Эффект зобогенного сдавления. 5. Высокая вероятность формирования токсической аденомы щитовидной железы. Клинический случай • Пациентка 11 лет (16.11.2007 г.р.) наблюдается детскими эндокринологами с 2013 года (с 6 лет) по поводу увеличения щитовидной железы; обследована, диагноз: ХАИТ, эутиреоз, ведется мониторинг аутоагрессии, объемных показателей ЩЖ; под нашим наблюдением с 16.03.2018 года. • Anamnes vitae at morbi: ребенок от первой беременности с угрозой прерывания беременности (УПБ), роды с затылочным предлежани-ем, масса 3760 г, рост 55 см, Апгар 8-9 баллов. Диагноз родильного дома: перинатальная энцефалопатия (ПЭП), группа риска по поражению ЦНС, синдром мышечной гипотонии. Результат нейросонографии (НСГ) - дилатация межполушарной щели, внутричерепная гипер-тензия (ВЧГ). Наблюдалась и лечилась до двух лет у невролога. • Генанамнез: отец-поливалентная аллергия; мать - носительница (ЗГСА (Р-гемолити-ческого стрептококка А, хронический тонзиллит); бабушка по линии матери - заболевание щитовидной железы неуточненное. • Девочка растет болезненной: тонзиллоген-нат инфекция, отит, пиелонефрит с ежемесячными обострениями; дисбиоценоз кишечника, ветряная оспа. На первом году жизни шесть курсов антибиотической терапии, эпизод аллергической реакции (крапивница), вводился преднизолон. Вакцинация проводилась по календарю. Иммуномодулирующая терапия не применялась. • Объективно: рост 164 см, вес 41 кг, астенична. Костных деформаций нет, субъективных жалоб нет, артериальное давление 100/75 мм рт. ст., пульс 68, щитовидная железа - II степень, половое развитие по Таннеру 3-я стадия, симптомов гипотиреоза или гипо-тиреоидных масок нет. УЗИ щитовидной железы: с 2013-го по 2018 год нарастание объема, структура диффузно неоднородна, с гипоэхогенными участками, без четких контуров, эхогенность умеренно снижена, васкуляризация слегка усилена. Результаты динамического наблюдения за пациенткой приведены в таблице. Обсуждение. Возможные патогенетические; факторы в развитии АИЗЩЖ в данном случае: • Ребенок от патологически протекавшей беременности (ПЭП, ВЧГ), с биологической незрелостью системы иммунитета, декомпенсацией, задержкой развития. УЗИ вилочковой железы не проводилось и не оценена реакция тимуса на внутриутробную гипоксию. • Отец - поливалентная аллергия, меть -хронический тонзиллит с носительством ^-гемолитического стрептококка А; ребенок с первых дней формирует назофарингеальную инфекцию, известно, что ВГС А и его токсин обладают цитотоксическим действием на Т-лимфоцитарное звено, индуцируют аутоиммунные реакции, при этом гипериммунная реакция на стрептококковые антигены высока. • Если в геноме ребенка имеются общие антигены с общим агентом (ВГС А), то после развития иммунного ответа компоненты гуморального и клеточного иммунитета воздействуют на клетки организма больного ребенка, превращая их в иммуноген с повреждением ткани щитовидной железы. • На первом году жизни ребенок болел ежемесячно, с применением антибиотиков, без курсов иммуномодулирующей терапии и с проведением вакцинации по календарю, без соблюдения плана индивидуальной вакцинации. • Молекулярно-генетические исследования двух последних десятилетий обосновали теорию об ответственности молекул HLA класса I и II; нарушение функции генов этих классов ведет к развитию тяжелых форм иммунологической несостоятельности онкологических, аутоиммунных и тяжелых инфекционных заболеваний.

Авторы:

Лузьянина Г.А.
Апеллесова Н.В.
Сухарева Т.В.

Издание: Здравоохранение Дальнего Востока
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.77-81. Библ. 5 назв.
Просмотров: 4875

Рубрики
АДЕНОМА
АЛЛЕЛИ
АЛОПЕЦИЯ
АНАЛИЗ
АНТИТЕЛА
АРТРИТ
АТМОСФЕРА
АУТОАНТИГЕНЫ
АУТОАНТИТЕЛА
АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ
БИОПСИЯ
БЛИЗНЕЦЫ
БОЛЕЗНИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
ВИТИЛИГО
ВОСПАЛЕНИЕ
ГЕНЕТИКА МОЛЕКУЛЯРНАЯ
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К БОЛЕЗНИ
ГЕНОМ
ГЕНЫ
ГИПЕРКЕРАТОЗ
ГИПЕРТИРЕОЗ
ГИПОТИРЕОЗ
ГИПОФИЗ
ГЛИКОЗИЛИРОВАНИЕ
ДАЛЬНИЙ ВОСТОК
ДАННЫХ ПЕРЕДАЧА
ДЕВОЧКИ
ДЕЙСТВИЕ
ДЕТИ
ДЕФИЦИТ
ДЕФОРМАЦИИ
ДИАГНОЗ
ДИАГНОСТИКА
ДИЕТА
ДИЛАТАЦИЯ
ДИСПЛАЗИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
ЗОБ
ИММУНИЗАЦИЯ
ИММУНИТЕТ
ИММУНИТЕТ КЛЕТОЧНЫЙ
ИНДИВИДУАЛЬНОСТЬ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЙ ОСУЩЕСТВИМОСТЬ
КАПУСТА
КИШЕЧНИК
КЛЕТКИ
КЛЕТКИ БОКАЛОВИДНЫЕ
КЛЕТКИ ВЫЖИВАНИЕ
КЛЕТКИ ЗАЩИТА
КЛЕТКИ СМЕРТЬ
КЛИМАТ
КОМПЛЕМЕНТ
КОСТНЫЙ МОЗГ
КРАПИВНИЦА
КРОВИ КЛЕТКИ
КУРЕНИЕ
ЛЕВОТИРОКСИН
ЛЕПТИН
МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ - БОЛЬНОЙ, ОТНОШЕНИЯ
НАБЛЮДЕНИЕ
НАЗВАНИЯ
НЕОПЛАЗИЯ
ОЖИРЕНИЕ
ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА
ОСПА
ОТЕК
ОТИТ
РАСПОЗНАВАНИЕ
СИНТЕЗ
СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ
ТЕРАПИЯ
ТИМУС
ТИРЕОИДИТ АУТОИММУННЫЙ
ТИРЕОТОКСИКОЗ
ТОНЗИЛЛИТ
ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ
ХАРАКТЕР
ХЕМОКИНЫ
ЦЕЛИАКИЯ
ЦИТОКИНЫ
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗИЯ МНОЖЕСТВЕННАЯ
ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
Ключевые слова
2013
dr
hla-антигены
hla
in
автономная
агенты
адекватность
аденома
активная
активность
активные
аллели
аллеля
аллергические
аллергия
алопеция
анализ
антибиотик
антиген
антигенпрезентирующий
антитела
апгар
апикальное
артериальная
артрит
ассоциированные
астенический
атмосфера
аутоагрессия
аутоантигены
аутоантитела
аутоиммунные
аутоиммунный
белки
белковый
беременности
биолан
биологический
биопсия
близнецы
болезненный
болезни
болезнь
болезньПрофине
болеющие
больной
большая
бытовые
вакцина
вариантные
васкуляризация
ведущие
века
вероятности
вес
веса
ветряная
взаимодействие
взаимосвязи
визуальный
вилочковая
витилиго
включениями
влияние
внешний
внутри
внутриутробн
внутричерепной
воздействие
возраст
волос
вопрос
воспаление
воспалительные
восток
впервые
временная
время
встречный
выделение
вызывать
выпадение
высвобождения
высокий
выявление
гена
генез
генетика
генетическ
генетическая
генов
геном
гены
гиперкератоз
гипертензии
гипертиреоз
гипертрофированное
гиперэхогенные
гипоксии
гипотиреоз
гипотония
гипофиз
гипоэхогенный
гистосовместимости
главные
гликозилирование
года
годовые
гормон
грейвса
групп
гуморальные
давлением
дальний
данных
девиво
девочки
действие
деструкции
детей
дети
детская
дефектные
дефицит
деформации
диагноз
диагностика
диагностическая
диапазона
диета
дилатация
динамика
динамико
динамическая
дисбиоценоз
дисплазия
дисхронизм
диффузная
длительная
длительное
длительность
доза
дозы
доказательства
дома
дробное
другого
другому
ежемесячный
жалобы
жаркий
железа
железо
железы
жизни
жиров
заболевания
завтрак
задержка
затылочная
защита
звено
здравоохранение
значению
зоб
зона
зубов
избытком
измененное
изучение
ил-10
ил1
иммунизация
иммунитет
иммунная
иммуногенность
иммунологическая
иммуномодулирующая
индивидуального
индивидуальность
интенсивная
инфекцией
инфекционная
инфильтрация
информации
иска
использование
исследование
исследований
исход
исходы
ифр-1
йод
йодирование
йодированное
йодтиронины
календарь
капуста
картина
кишечник
класс
клетки
клеток
клеточная
клеточный
климат
клиники
клиническая
клоны
ключ
кожи
количество
комбинации
комплекс
комплемент
компонент
конкретный
контролирующая
контроль
контуров
косая
костная
костный
край
крапивница
крови
кровь
курение
курсовая
левотироксин
лейкоцитов
лептин
лет
лечение
лимфоидные
лимфоцит
лимфоцитарного
линии
лица
локализованный
локтя
локус
макрофагальная
малого
маркер
маска
масса
матери
мать
международна
межполушарная
мелкий
мембран
местная
метод
механизм
мигрирующая
микс
минута
многолетнее
множественная
мозг
молекула
молекулярная
молекулярно-генетические
мониторинг
морская
мышечная
наблюдение
названия
назначение
назофарингеальный
наличия
нарушение
нарушения
настоящие
начальный
неврозы
негативное
независимые
незначительная
нейросонография
неоплазия
несостоятельности
несосудистого
неспецифическая
нормальная
носители
обеспечение
обострение
образ
образование
обследования
обусловленные
общей
общие
объективная
объем
объемные
обязательного
одновременная
одного
ожирение
оказывающие
окружающая
онкологическая
опасности
орган
органами
организм
органоспецифическая
освобождение
основа
основной
оспа
осуществимость
ответ
ответственности
ответственные
отдых
отек
отит
отпечатки
отсутствие
очаговая
паренхима
пастозность
патогенез
патогенетические
патологическая
пациент
пептид
пептидной
первая
перед
переохлаждение
перинатальная
периферическая
пероксидаза
пиелонефрит
планы
повреждающий
повреждение
повышение
подошва
подростки
подростковая
поза
поздние
показания
показатели
поливалентная
полиморфизм
полиэндокринопатии
полная
полового
поражение
после
послед
потомки
практическая
пребывание
предлежание
преднизолон
предрасположенность
презентация
препараты
прерывание
преходящ
признаки
применение
принцип
приобретенные
причина
проведение
программ
прогрессирование
прогрессирующая
продуктов
продукция
проницаемости
протек
профиль
процесс
пульс
развитие
различный
размер
размеров
распознавание
распространенный
расстройств
реакцией
ребенка
ребенок
ревматоидная
регуляторные
регуляторы
результата
рецептор
рилизинг-гормон
риск
родильные
роды
роль
рост
роста
самочувствие
свободное
связывание
сдавление
семейная
симптом
синапс
синдром
синтез
систем
систематические
скопления
след
слова
сложные
случаев
снижение
собственно
современная
соль
сонливость
состав
состояние
сосуд
специфическая
спонтанная
способ
среда
среднего
стадии
старше
статьи
стволовая
стволовые
степени
стимулирующее
стимуляци
стрептококк
стрептококковая
стрессоры
структур
субклинический
субъективный
сухость
схема
таблицы
теория
терапия
течения
тимический
тимус
типа
типичный
тиреоидит
тиреоидные
тиреотоксикоз
тиреотропный
тирозиновый
тироциты
тканевая
ткань
токсин
токсические
толерантность
тонзилгон
тонзиллит
тонкоигольная
три
тяжелая
увеличение
угроза
узи
узик
узлообразования
узнавания
указ
умеренная
уничтожение
уровни
участие
участка
фаза
фазы
фактор
фейхоа
феномен
фон
фоновое
форм
формирование
фракция
функции
хабаровский
характер
характерного
хашимото
хемокины
хромосома
хронически
хурма
целиакия
центральная
цитокинового
цитокины
цитотоксическая
цнс
частота
часть
человек
число
шесть
щели
щитовидная
эндокринная
эндокринные
эндокринных
энцефалопатия
этап
эутиреоз
эутиреоидные
эффект
эффекторный
эхография
юноши
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.133.157.231)
Яндекс.Метрика