Реформирование психиатрической службы Москвы: современное состояние и перспективы развития

Аннотация:

Основные принципы реформирования психиатрии были сформулированы в международных документах, регламентирующих работу и организацию служб психического здоровья, и заключаются в обеспечении комплексной специализированной психиатрической помощи на уровне первичного медико-санитарного звена, интеграции психиатрической помощи в общесоматическую сеть, создании служб реабилитации и помощи на дому, сокращении стационарного звена, применении подходов, основанных на принципах доказательной медицины; преемственности между стационарной и амбулаторной психиатрической службами, мультидисциплинарном подходе к оказанию психиатрической помощи и соблюдении прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Преобразования психиатрической службы города Москвы с 2010 г. были направлены на оптимизацию избыточности стационарного и развитие амбулаторного звеньев. Реформа психиатрической службы проводилась в соответствии с Законом РФ от 02.07.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и принципами общественно-ориентированной психиатрии. Этап преобразований, реализованный в 2010—2016 гг., заключался в присоединении психоневрологических диспансеров к психиатрическим больницам в качестве филиалов, сокращении коечного фонда психиатрических учреждений и их перепрофилировании. Этап, реализованный в 2017 г., включал реорганизацию стационарной сети: дальнейшее сокращение коечного фонда и объединение психиатрических больниц. Этап, запланированный на 2017—2020 гг., предполагает развитие амбулаторных учреждений. Основу современной системы оказания психиатрической помощи составляют ее гуманизация и общественная ориентация. Данная концепция представлена в международных документах, включая «Европейскую декларацию по охране психического здоровья», принятую в 2005 г. Европейской конференцией ВОЗ, «Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013—2020 годы», принятый в 2013 г. на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, и «Европейский план действий по охране психического здоровья», принятый в 2013 г. на 63-й сессии Европейского регионального бюро ВОЗ. Ключевые принципы, сформулированные в международных документах: обеспечение на уровне первичного медико-санитарного звена комплексной специализированной психиатрическои и социальной помощи, преимущественно оказываемой по месту жительства; интеграция психиатрической помощи в общесоматическую сеть, создание выездных служб, служб помощи на дому, неотложной помощи и реабилитации по месту жительства; замена части стационарных коек, длительно занятых лицами с психическими заболеваниями, на социальные койки или поддержку выписанных пациентов на дому; применение подходов, основанных на принципах доказательной медицины; преемственность между стационарной и амбулаторной психиатрической службами, мультидисциплинарный подход к оказанию психиатрической помощи, соблюдение прав лиц, страдающих психическими расстройствами, и борьба с их стигматизацией и дискриминацией. Преобразования психиатрической службы города Москвы с 2010 г. были направлены на оптимизацию избыточности стационарного звена, реорганизацию структуры психиатрической службы и повышение преемственности между амбулаторным и стационарным звеном. Реформа психиатрической службы осуществлялась в соответствии с Законом Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», согласно статье 5 которого все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на: психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства и пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях. Первый этап преобразований, реализованный в 2010—2016 годы, заключался в присоединении психоневрологических диспансеров (ПНД) к психиатрическим больницам (ПБ) в качестве филиалов, сокращении коечного фонда психиатрических учреждений и их перепрофилировании, передаче ряда учреждений в ведомство Департамента труда и социальной защиты населения (ПБ №2 им. О.В. Кербикова, ПБ №10). До начала проведения реформ в составе службы состояло 16 ПБ и 24 ПНД, представляющих собой самостоятельные юридические лица. В ходе первого этапа проведенных преобразований были сформированы территориальные психиатрические объединения (ТПО) — 6 ПБ, имеющих в составе филиалы — 21 ПНД, что позволило сократить расходы на содержание административно-управленческого аппарата. Также было начато сокращение избыточного коечного фонда: в 2010 г. количество психиатрических коек в Москве составляло 14 тыс., в 2013 г. — 11 тыс., а к 2016 г. составило 8,6 тыс., то есть количество коек за этот период было сокращено на 39%. Сокращение коечного фонда осуществлялось в основном за счет «заблокированных» коек и позволило выделить места для расширения психиатрического коечного фонда Департамента труда и социальной защиты населения (ДТСЗН), а также перераспределить финансирование в сторону развития амбулаторного звена психиатрической службы. Второй этап, реализованный в 2017 г., включал реорганизацию стационарной сети: дальнейшее сокращение коечного фонда (простой коечного фонда в 2015 г. составлял от 5 до 75%), присоединение ПКБ №3 к ПКБ №4, присоединение ПБ №14 к ПКБ №1 с перепрофилированием коек в ПБ №14 на койки сестринского ухода, передачу ПКБ №15 в ведомство ДТСЗН и передачу ПКБ №12 в ведомство Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева. В течение 2016 г. рабочей группой Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы (НИИ ОЗММ ДЗМ), главным внештатным специалистом по психиатрии ДЗМ, организационно-методическим отделом по психиатрии ДЗМ были проведены операционный аудит, анализ ресурсообеспеченности, оценка показателей качества и эффективности деятельности психиатрической сети города. Были выявлены сохраняющиеся неравномерность распределения ресурсов между психиатрическими медицинскими организациями различных административных округов (АО) Москвы, общий недостаток площадей для разворачивания психиатрических амбулаторных служб и отсутствие в ряде медицинских организаций амбулаторных структурных подразделений, предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, утверждённым приказом Минздрава России №566н от 17.05.2012 (медико-реабилитационных отделений, отделений интенсивного оказания психиатрической помощи), превышение установленных стандартами оказания специализированной психиатрической помощи, утверждёнными приказами Минздрава России, сроков стационарного лечения в ряде учреждений. Контингент пациентов ПБ, работающих с прикрепленным населением, состоял из пациентов с острыми состояниями (40—45%); пациентов наркологического профиля (20%); пациентов в подостром состоянии, для которых возможен перевод в полустационары для долечивания (14—19%); 15% пациентов, нуждающихся в уходе, для которых возможен перевод в учреждения соцзащиты, выписка домой с организацией ухода на дому и перевод на паллиативные койки ДЗМ с организацией сестринского ухода; 5% пациентов, утративших социальные связи, для которых возможен перевод на реабилитационные программы «переходного жилья», в учреждения соцзащиты, а также 1% пациентов, проходящих экспертизу. Таким образом, более 30% пациентов не выписывались из стационаров в связи с неразвитостью амбулаторных и социальных служб, и было возможно сокращение коечного фонда психиатрических больниц без снижения качества и объемов оказываемой помощи при условии развития технологий стационарозамещения. Целью проекта реорганизации медицинских учреждений психиатрической службы было сокращение объемов стационарной и увеличение объемов амбулаторной помощи путем оптимизации коечного фонда и сокращения расходов на оказание психиатрической помощи в условиях стационаров. В ходе реализации проекта сократилось количество госпитализаций (от 1 на 66 посещения до 1 на 73,5 посещения, или на 11,4%), были сокращены расходы на содержание административно-управленческого персонала и эксплуатацию помещений (от 2,64 до 2,43% от общего бюджетного финансирования), оптимизированы расходы на оказание стационарной психиатрической помощи путем перевода пациентов, утративших социальную поддержку и потенциал социализации, в отдельную ПБ для оказания медико-социальной помощи на время оформления документов по переводу в учреждения социальной защиты (от 62 до 59% от общего бюджетного финансирования, по данным по ПКБ №1 и №14), снижено число коек (с 800 ДО 360), занятых пациентами, ожидающими перевода в учреждения социальной защиты, путем передачи ПКБ №15 в распоряжение ДТСЗН, а также маршрутизации пациентов, утративших потенциал социализации, в ПКБ №14 (при-соединена к ПКБ №1), оптимизировано количество коек, обслуживающих Зеленоград, СЗАО, САО, СВАО, часть В АО, часть ЦАО (зона обслуживания ПКБ №3, ПКБ №4, ПКБ №15, ПНД №22), с 2265 коек в 2016 г. до 1270 коек в 2017 г., созданы новые койки для пребывания пациентов, утративших социальные связи и потенциал социализации, в ПБ №14 (их количество увеличено с 230 до 560). В марте 2017 г. произведена передача ПНД от ПКБ №15 в ПКБ №4, в августе 2017 г. произведена реорганизация ПКБ №3 путем присоединения к ПКБ №4, ПБ №14 — путем присоединения к ПКБ №1, ПКБ №12 был передан в структуру НПЦ им. Соловьева в феврале 2017 г. Риски проекта заключались в возможном возникновении недовольства пациентов сменой постоянного лечащего врача и отделения при стационарном лечении и снижении объемов психиатрической помощи (при сокращении коечного фонда). Минимизация рисков осуществлялась за счет заблаговременного информирования населения о развитии стационарозамещения и смене маршрутов госпитализации (объявления, разъяснения участковых психиатров). Для того, чтобы снизить количество негативных реакций пациентов на развитие амбулаторных служб, основной акцент в оказании помощи был смещен в амбулаторное звено. Вторым негативным последствием реализации проекта могли стать социальные волнения сотрудников реорганизуемых учреждений и возможные увольнения. С целью минимизации подобного рода рисков проводились предупредительные совещания с участием главного специалиста по психиатрии, руководителей медицинских учреждений, представителей профсоюзной организации и представителей разных категорий сотрудников для разъяснения происходящих перемен. Сотрудникам, которые будут увольняться по сокращению штатов или по собственному желанию, были предоставлены предложения о трудоустройстве в других психиатрических учреждениях ДЗМ. Параллельно с развитием амбулаторного приема осуществлялось увеличение мест в дневных стационарах. За истекший период наблюдалась следующая динамика количества мест в дневных стационарах: к 2017 г. количество койко-мест дневного стационара достигло 3515, что на 88% выше, чем в 2012 г.. Третий этап, реализация которого началась в 2017 г. и продолжается в настоящее время, предполагает развитие амбулаторных учреждений. Были введены новые амбулаторные структурные подразделения, имеющие диспансерные отделения и дневные стационары, открыта Клиника первого эпизода, Клиника памяти, происходит открытие отделений интенсивного оказания психиатрической помощи (ОИОПП) и развитие сети постов неотложной психиатрической помощи (ПНПП), изменена маршрутизация наркологических пациентов. За время реализации этапа к 2020 г. предполагается открытие 20 новых объектов. Реорганизация структуры психиатрической помощи и развитие амбулаторного звена уже сегодня позволили оптимизировать сроки госпитализации. Средний койко-день за 2017 год снизился на 31% в ПКБ №1, на 21% — в ПКБ №4, на 9% -в ПКБ №3 (структурное подразделение ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ») и на 31% — В ПБ №13. На базе ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №121 ДЗМ» был реализован пилотный проект: в одном из филиалов поликлиники открыто полноценное психиатрическое отделение с диспансерным приемом, с дневным стационаром, ОИОПП, психиатрическое отделение неотложной помощи (Южное Бутово). В новом модуле поликлиники ведут прием участковые психиатры, функционируют психотерапевтическая, психологическая и социальная службы, оказывается психиатрическая помощь на дому. Впервые структура психиатрического модуля планировалась исходя из предварительно проведенных тщательных расчетов необходимого ресурсообеспечения, в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения и в неразрывной связи с общемедицинской службой. Таким образом, на одной площадки в тесном взаимодействии функционирует психиатрическая служба г. Москвы и первичная медико-санитарная помощь. Положительный эффект открытия психиатрических модулей в общемедицинской амбулаторной сети заключается в увеличении выявляемости психических расстройств, своевременном оказании соматической помощи пациентам психиатрического профиля, сокращении инвалидизации лиц с психическими заболеваниями, улучшении территориальной доступности как многопрофильной, так и психиатрической помощи, улучшении качества жизни, связанного со здоровьем, а также дестигматизации психиатрической помощи в целом. Пилотный проект был признан успешным, и было принято решение о его расширении. В первом квартале 2018 г. открыт новый психиатрический модуль в Городской поликлинике №2 (Чертаново Центральное), во втором квартале планируется открытие еще двух модулей (Городская поликлиника №210, р-н Братеево, и Городская поликлиника №220, Пресненский р-н). Всего в 2017 г. было открыто 7 новых объектов амбулаторной психиатрической службы г. Москвы, что позволило значительно увеличить площади, приблизить специализированную медицинскую помощь к населению и организовать различные формы внестационарной медицинской помощи (дневные стационары, отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационные отделения). 1 сентября 2017 г. ДЗМ издан приказ №624 «О проведении пилотного проекта по совершенствованию медицинской помощи при эндогенных психотических расстройствах на начальном этапе заболевания». Клиника первого психотического эпизода функционирует с ноября 2017 г. и оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам с эндогенными психическими расстройствами на ранних этапах заболевания с целью предотвращения инвалидизации и восстановления социального функционирования. В программу комплексного вмешательства при первом психотическом эпизоде в Клинике входят: оказание помощи в условиях наименьшего ограничения («терапевтическая среда»); применение наиболее современных подходов к психофармакотерапии; сочетание медицинской терапии с последовательной программой ранней психосоциальной терапии; последующее долгосрочное персонифицированное ведение пациентов с поддерживающей комплексной терапией и привлечением семей пациентов к реализации лечебных программ. Критериями направления пациентов в Клинику являются отсутствие инвалидности по психическому заболеванию на момент госпитализации, сохранение трудовой и/или учебной функции, коды заболевания по МКБ-10: F2 и F3, длительность заболевания не более 5 лет, число предшествующих госпитализаций в психиатрический стационар не более 3. В структуру Клиники входят круглосуточный стационар на 50 мест, дневной стационар на 50 мест, патопсихологическая лаборатория, диспансерное отделение. За время функционирования средняя длительность лечения в стационаре составила 38 дней, в дневном стационаре — 50 дней. Удовлетворенность качеством пребывания в Клинике первого психотического эпизода — 87%. Отмечалось полное отсутствие повторных госпитализаций. В рамках проекта также производилось усовершенствование неотложной психиатрической помощи в г. Москве. Были организованы ПОНП, в результате работы которых из 2,3 тыс. обслуженных вызовов к больным с шизофренией более половины закончилось оказанием помощи на дому, предотвращением госпитализации, передачей актива участковому психиатру, либо передачей информации в ООИПП или дневной стационар, на 20% сократилось количество регоспитализаций пациентов в психиатрические стационары, более чем на 37% сократилось количество выездов бригад скорой психиатрической помощи на территорию обслуживания ПОНП. Было обеспечено создание устойчивого промежуточного звена по оказанию психиатрической помощи между стационаром и диспансером с соблюдением преемственности. Перечисленные результаты способствовали созданию у пациентов и их родственников адекватного восприятия новой модели оказания неотложной психиатрической помощи. В отношении пациентов наркологического профиля в целях дальнейшего совершенствования оказания им специализированной медицинской помощи, ДЗМ был издан приказ №130 от 21.02.2018 «О совершенствовании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ». 1 апреля 2018 г. организовано оказание специализированной стационарной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме пациентам наркологического профиля на базе ГБУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр наркологии» и ГБУЗ «ПКБ №4 им. П. Б. Ганнушкина», включающее безотлагательный (продолжительностью до 20 минут) прием пациентов, доставленных бригадами ГБУ г. Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова». Таким образом, в настоящее время специализированная медицинская помощь пациентам наркологического профиля оказывается в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации преимущественно по месту жительства. Медицинская помощь пациентам наркологического профиля с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями оказывается в соматопсихиатрических отделениях медицинских организаций государственной системы здравоохранения. К лицам, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение врача психиатра-нарколога, не нуждающимся на момент осмотра в оказании стационарной наркологической помощи, врач-психиатр ГБУ г. Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» передает активный вызов в соответствующий филиал (наркологический диспансер) ГБУЗ «МНПЦ наркологии»; в случае если за лицом не установлено диспансерное наблюдение, активный вызов к нему передается только с письменного согласия пациента. Заключение: В результате проводимых реформ в настоящее время психиатрическая служба г. Москвы включает: психиатрические больницы (5408 коек): ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева» (в том числе филиал «Поливаново») — 1058 коек, с филиалами «ПБ №14» — 560 коек И ПНД №№1, 2, 10, 13, 15, 18, 23, 24; ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б.Ганнушкина» — 850 коек, с филиалами «Психиатрический стационар им. В.А. Гиляровского» — 420 коек и ПНД №№ 3, 4, 5, 7, 8, 9, 16, 17, 19; ГБУЗ «ПБ №13» — 720 коек, с филиалами ПНД №№ 11, 12, 20; ГБУЗ «ПБ №5» — 1800 коек (принудительное лечение); ГБУЗ «ПНД №22 » (г. Зеленоград); научно-практические центры (1390 коек): ГБУЗ «НПЦ психоневрологии им. З.П. Соловьёва» — 760 коек; ГБУЗ «НПЦ ПЗ ДП им. Г.Е. Сухаревой» — 630 коек; соматопсихиатрические отделения (210 коек): ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» — 24 койки; ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» — 40 коек; ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова» — 60 коек; ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева» — 30 коек; ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова» — 56 коек; ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации» — 245 коек; психоневрологические интернаты ДТСЗН. Благодаря проводимым реформам удалось минимизировать неравномерность распределения ресурсов между психиатрическими медицинскими организациями различных АО Москвы, восполнить недостаток площадей для психиатрических амбулаторных служб, приблизить к целевым показателям сроки стационарного лечения, привести структуру психиатрических амбулаторных служб в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.3-8. Библ. 3 назв.
Просмотров: 147