Проактивно-ориентированный тренинг в работе с лицами, страдающими тревожными и депрессивными расстройствами. Сообщение 1. Теоретические основы

Аннотация:

Представлен новый психотерапевтический подход при работе в тревожными и депрессивными расстройствами, направленный на развитие проактивности. Проактивность рассматривается авторами как сложное психологическое образование, имеющее многокомпонентную структуру и отражающее уровень само детерминации. Дефицитарность проактивности наблюдается при различных психических заболеваниях, включая депрессию и тревожные расстройства. Представлены концептуальная схема и цели проактивно-ориентированного тренинга. Описаны механизмы нарушения каждого компонента проактивности (проактивная установка, планирование, антиципация, саморефлексия, автономность в принятии решении, интернальность). Данные механизмы, по мнению авторов, приводят к неадаптивным поведенческим и эмоциональным паттернам при тревоге и депрессии. Уточнено, что предлагаемый тренинг носит интегративный характер, объединяя главные положения и отдельные техники когнитивно-поведенческой, экзистенциальной и mindfulness-ориентированной психотерапии. Ключевые слова: проактивность, депрессия, тревога, когнитивно-поведенческая терапия, экзистенциальная психотерапия, mindfulness. Введение В мировой психиатрии и клинической психологии сегодня отмечается рост интереса ученых к проблеме тревожных и депрессивных расстройств, что обусловлено, в первую очередь, их высокой распространенностью и тенденцией к увеличению частоты встречаемости в популяции. По данным ВОЗ, число пациентов с депрессией составляет 3—5%, и к 2020 году депрессия выйдет на второе место среди причин инвалидности после сердечно-сосудистых заболеваний. Статистические показатели в отношении тревожных расстройств также отражают эпидемиологическую значимость: в течение жизни тревожные расстройства возникают у 10,4—28,8% населения. Рост заболеваемости аффективных расстройств исследователи связывают с увеличением темпа жизни, ее интенсивностью, ростом межличностных конфликтов, неблагоприятной экономической обстановкой, общим повышением стрессогенности. В современном обществе человек непрерывно подвергается хроническому воздействию стрессовых факторов, обусловленных высокими требованиями социальной среды. Ощущается острая необходимость в своевременной диагностике и терапия тревожных и депрессивных расстройств, поскольку эти расстройства способствуют формированию аддиктивного поведения, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний, служат факторами риска дезадаптации и суицида. Тревога и депрессия неизбежно ведут к снижению качества жизни и нарушают социальное функционирование индивида. С позиции психодинамической парадигмы возникновение симптомов депрессии и тревоги связывается: с угрозой функционирования Эго при вероятности, что неприемлемые импульсы со стороны Ид станут осознанными; с последствием невротического комплекса неполноценности, который блокирует активность человека и способствует уходу от ответственности; в связи с нарушением ранних объектных отношений матери и младенца. Согласно бихевиоральным концепциям, происхождение тревожных и депрессивных состояний связано с неадаптивными поведенческими реакциями, сформированными раннее в истории жизни личности (Б. Скинер). В когнитивной теории, дополняющей поведенческую, подробно изучено явление невротической тревоги и депрессии и четко изложены принципы работы с данными расстройствами. Предполагается, что возникновение аффективных расстройств связано с искажениями представлений об объективной реальности вследствие нарушений когнитивной переработки, основанных на ошибках мышления и дисфункциональных личностных установках (А. Бек, А. Эллис). Представители экзистенциально - гуманистической парадигмы предлагают рассматривать в качестве причины экзистенциальной тревоги: страх конечности бытия и ответственности, которая налагается за принятые человеком решения; угрозу жизненно важным ценностям; нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К. Роджерс). Представления отдельных направлений в психотерапии сфокусированы на различных факторах возникновения тревожных и депрессивных состояний. Однако сегодня все большее распространение получает биопсихосоциальная парадигма аффективных расстройств, основанная на комплексной оценке биологических, психологических и социальных факторов. Как следствие, в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к формированию интегративной концепции психотерапии, которая рассматривала бы комплексное влияние различных психических феноменов на формирование тревожных и депрессивных состояний. В соответствии с этим остается актуальным вопрос о писке «мишени», которая станет единым связующим звеном между различными психотерапевтическими направлениями. Мы предполагаем, что одним из важнейших личностных образований, предупреждающих формирование и развитие тревожных и депрессивных расстройств, является проактивность, имеющая многоуровневую структуру и включающую в себя когнитивные, мотивационно-волевые, ценностно-смысловые и поведенческие компоненты. На основании имеющихся в литературе данных и собственных эмпирических исследований, мы полагаем, что проактивность можно квалифицировать как особый поведенческий стиль, основанный на прогнозировании ситуаций, готовности брать под контроль обстоятельства жизни, инициативности и упорстве в достижении отдаленных во времени целей. Концепт проактивности как теоретический базис тренинга Необходимо прежде уточнить, что ни один из существующих методов психотерапии не был сфокусирован на развитии проактивности. Впервые концепт «проактивность» был введен представителем экзистенциальной психологии В. Франклом, который понимал его как способность осуществлять осознанный выбор из возможных альтернативных вариантов в тех или иных обстоятельствах и нести ответственность за последствия содеянного. Г. Олпорт являлся приверженцем принципа проактивности человека и противопоставлял ее реактивности. По данным S.K. Parker и C.G. Collins, во многих определениях проактивности выделяется две главные составляющие: 1)антиципация, т.е. процесс предвосхищения будущего исхода ситуации, включая действия, предпринимаемые заранее, чтобы на нее воздействовать; 2)достижение контроля над ситуацией и способность целенаправленно вызывать изменения в окружающей среде. Также отмечается, что связующим звеном обоих элементов являются самостоятельность, инициативность. В более ранних работах нами была предпринята попытка выделения ключевых параметров проактивного поведения, которые в дальнейшем могут послужить ориентиром для построения теоретической концепции проактивности. В качестве компонентов проактивности следует рассматривать антиципацию, саморефлексию, инициативность, самоэффективность, способность планировать свою деятельность, ставить личностно значимые цели и достигать их; преобразование условий окружающей среды, относительную устойчивость собственных взглядов вне зависимости от мнений окружающих и изменений обстановки; принятие ответственности за свои поступки, стремление к саморазвитию, метамотивацию и др. Таким образом, проактивность рассматривается как важное условие функционирования здоровой личности. Следует отметить, что концепция проактивности в настоящее время интенсивно развивается в русле позитивной психологии, в частности, как одно из направлений теории самодетерминации (Э. Деси, Р. Райан). С учетом выделенных компонентов, мы предлагаем к рассмотрению концептуальную схему проективного поведения, в основе которого лежит проактивная диспозиция — установка на восприятие индивидом себя как главного источника собственной активности. Эта установка создает предпосылки для формирования навыков планирования будущего, включая постановку целей и долгосрочное планирование; при этом индивид предвосхищает результат своих действий и учитывает их возможные последствия (прогнозирование и антиципация), а также действует самостоятельно, независимо от внешних обстоятельств и оценок окружающих (автономия в принятии решений). Проактивная личность обладает высокой степенью рефлексии, осознанности, самодетерминации. Важным условием проактивности также следует отметить принятие ответственности за свои поступки. Рассматривая влияние проактивности на психическое здоровье, можно отметить недостаток данных в клинической психологии и психологии здоровья, раскрывающих эту взаимосвязь. Вместе с этим, ряд авторов указывает на значительную роль проактивности в психическом здоровье. Анализируя имеющиеся эмпирические данные по проблеме проактивности в сфере психического здоровья, можно отметить, что редукция/дефицит компонентов проактивности характерен для широкой группы расстройств. В частности, Н.А. Сиротой и М.А. Ярославской было показано, что у пациентов с диагнозом «шизотипическое расстройство» наблюдается дефицит навыков планирования деятельности, снижено обращение к стратегии «поиск эмоциональной поддержки». Авторы также выявили нарушения проактивного совладающего поведения у лиц со сниженной психической адаптацией вследствие наличия у них хронических заболеваний легких. Так, больные бронхиальной астмой демонстрируют пассивность, стремление перекладывать ответственность на других лиц. В других исследованиях было показано снижение уровня проактивности у лиц с алкогольной и наркотической зависимостью: наблюдается снижение самостоятельности и самодетерминации. Рассматривая этиопатогенез тревожных и депрессивных расстройств с позиции концепции проактивности, следует учитывать, что при данных заболеваниях отмечается как общее снижение проактивности, так и недостаточность отдельных ее компонентов, что способствует возникновению патологических симптомов. Основываясь на данных, приведенных в литературе, мы выделили основные проявления дефицита каждого из компонента проактивности, сопровождающиеся искажениями на когнитивном уровне и приводящие к дезадаптивным поведенческим стратегиям и эмоциональным реакциям при тревожных расстройствах и депрессии (таблица). Так, первичные механизмы развития тревожных расстройств обусловлены внутриличностными конфликтами и психотравмирующей ситуацией, которые приводят к страху невозможности всеобъемлющего контроля над своей жизнью; к тому, что человек воспринимает большой диапазон явлений как угрожающих. Возникновение тревоги невротического уровня связано также с представлением человека о том, что существует раздражитель, угрожающий его социальному существованию, при этом предполагается, что нет достаточных ресурсов, чтобы с ним справиться. Как следствие, отмечается чрезмерная ориентированность на будущее за счет избыточной визуализации, тем самым теряется контроль над настоящим и, в особенности, над своими актуальными эмоциональными реакциями. Формируется реактивность поведенческих моделей вместо активного влияния и преобразования стрессовых обстоятельств, проявляется зависимость от внешней оценки, снижается уровень автономии, инициативности и самостоятельности. Анализируя этиопатогенез депрессивных расстройств через призму проактивности, следует выделить следующие особенности. Независимо от этиологии, для депрессивных больных характерна пассивность, чувство вины и бесполезности, выраженное снижение активности. Они чаще, чем лица с тревогой, считают, что не способны влиять на жизнь своими действиями, при этом у них отсутствует четкая стратегия действий. Больные депрессией не имеют продуманного образа будущего, и, в конечном счете, их жизненные цели представлены либо на уровне грандиозных слабоосуществимых желаний, либо они отсутствуют в оформленном виде. Исследования М. Селигмана и его последователей определяют наличие пессимистического атрибутивного стиля значимым фактором возникновения депрессии при столкновении со стрессовыми событиями (Seligman, Reivich, Gillham, 1995). Причины неудач рассматриваются как стабильные и глобальные (т.е. затрагивающие различные сферы их жизни), в то время как причины позитивных событий — непостоянные, временные и конкретные, связанные только с одной ситуацией. В случае с психогенной депрессией, также имеется выраженное снижение таких компонентов проактивности, как самоэффективность и самостоятельность. Цели ПОТ В соответствии с намерением создать новую форму организации клинико-психологического вмешательства, которая бы учитывала и интегрировала отдельные направления методов и техник психотерапии, нами была разработана программа проактив-но-ориентированного тренинга. Мы предлагаем использование конструкта проактивности в качестве одной из основных мишеней психокоррекционной работы с лицами, страдающими тревожными и депрессивными расстройствами. Опираясь на вышеизложенные теоретические положения, мы сформулировали следующие цели ПОТ: 1. Развитие осознанности в выборе паттернов поведения. Осознанность представляет собой «способность произвольно сосредоточивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних аспектов на другие, ощущая при этом подконтрольность процесса сосредоточения и управляемость им»; 2. Обучение навыку стратегического планирования значимых событий собственной жизни, в формировании которого принимают участие такие элементы, как постановка значимых целей и их достижение, а также прогнозирование возможных трудностей (антиципация); 3. Развитие навыка автономии в принятии решений: стремление к самостоятельному и независимому от мнения окружающих формулированию и реализации действий, исходящих из внутренних побуждений личности; 4. Обнаружение дезадаптивных схем и дисфункциональных убеждений, препятствующих проактивному совладанию с трудностями; 5. Обучение навыкам превентивного копинг-поведения. Превентивный характер копинг-поведения побуждает человека к накоплению ресурсов для борьбы с вероятными стрессорами в будущем или предупреждающими их появление; 6. Развитие интернальности. Таким образом, ПОТ направлен на развитие элементов проактивности в когнитивной, ценное-тно-смысловой и мотивационной сферах личности. Интегративный характер ПОТ Учитывая многоуровневый характер конструкта проактивности, при составлении программы тренинга мы ориентировались на интегративную модель психотерапии, объединяющую различные теоретические направления и практические техники работы. В соответствии с приведенными целями, предполагается применение модифицированных методик из следующих подходов: 1. Применение техник когнитивно-поведенческого направления является важным в работе с когнитивным звеном проактивности, включающим саморефлексию, антиципацию, стратегическое планирование. Значимым также является коррекция неадаптивных поведенческих стилей (переход от пассивности и преобладания реактивности в поведении к более проективным формам решения проблем). Согласно модели КБТ, симптомы аффективных расстройств возникают вследствие неправильной интерпретации события как угрожающего физическому или психологическому благополучию (тревога), либо как лишающего чего-либо ценного (депрессия). В результате формируется негативный образ себя и своего будущего. Также предлагается работа с возникшими когнитивными искажениями (например, мышление по типу «все или ничего», характерное для депрессии, или катастрофизация у тревожных пациентов). Мишенью психокоррекции в данном подходе предлагается сделать зрелое мышление со сниженным влиянием шаблонов и стереотипов поведения; 2. Экзистенциально-гуманистическое направление предполагает работу как с мотивационным, включающим в себя просоциальную направленность, так и с ценностно-смысловым компонентом проактивности, связанным с процессом рефлексивного анализа собственной жизни, временной перспективы, постановкой отдаленных во времени целей. Представляется важным формирование ответственности за свои поступки, построение целостной Я-концепции, способности спонтанно выражать себя в общении и деятельности. Более отдаленной целью в данном направлении служит построение продуктивных жизненных смыслов, самоактуализация; 3. Концепция mindfullnes — терапия, основанная на осознанности, и ставящая своей целью развитие способности безоценочно осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий). Осознанность рассматривается в качестве фактора, противодействующего тревоге и депрессивным реакциям, дисфункциональный характер которых определяется во многом крайне деструктивными стратегиями избегания, подавления или чрезмерной озабоченности негативными переживаниями и мыслями. Кроме того, техники данного подхода направлены на развитие осознанности на нескольких уровнях: телесную (сосредоточение на реакциях собственного тела, которое способствует в том числе релаксации); эмоциональную (способность осознавать свои истинные эмоциональные проявления и принимать их), когнитивную (безоценочное восприятие негативных переживаний как проходящих и не бесконечных). Интегративный характер ПОТ способствует более качественному рассмотрению всех сторон феномена проактивности и эффективному психотерапевтическому процессу.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.66-72. Библ. 23 назв.
Просмотров: 71