Здравоохранение США и проблема бездомности лиц с психическими расстройствами

Аннотация:

По данным приведенных в настоящем обзоре исследований, в США основной причиной бездомности лиц, страдающих психическими расстройствами, является значительное сокращение объемов дорогостоящего стационарного лечения. Предпринимаемые государством на протяжении нескольких десятилетий попытки улучшить положение наиболее обездоленных граждан в масштабе страны не приводят к значительным результатам. Данные ряда исследований последних лет свидетельствуют, однако, о том, что при раннем начале и достаточно настойчиво проводимой реализации разработанные в стране комплексные медицинские и социальные реабилитационные программы даже при наличии у бездомных серьезных психических расстройств способствуют их социальной адаптации. Введение: Соединенные Штаты тратят больше средств на душу населения на здравоохранение, чем любая другая страна, входящая в международную экономическую организацию развитых стран, однако последствия этих затрат для здоровья признаются явно недостаточными. Для модели здравоохранения, преимущественно основанной на частном страховании здоровья, характерна высокая стоимость медицинской помощи, в связи с чем предлагаемые медицинские услуги становятся недоступными для неимущих, к которым в значительной степени относятся лица, страдающие хроническими психическими расстройствами. Устойчивости подобного положения дел способствует традиционная вера американского общества в личную свободу с признанием лишь некоторых «компромиссных усилий, необходимых для развития общины». По мнению большинства американцев, правительство в принципе неспособно решать социальные проблемы. Американское общество привержено идеям индивидуальных свобод, которые придают ему силы и внушают оптимистический взгляд на будущее. Обеспеченность большинства работающих способствует укреплению идеологии «полагаться только на себя». Медицинское страхование: Проблема реформирования системы здравоохранения долгие годы являлась в США одной из важнейших задач правительства, которую пытались решить. Единственным из президентов, которому удалось добиться существенных преобразований, стал Аиндон Джонсон, запустивший в 1965 году две государственные программы — «Медикэр» (Medicare) (медицинское страхование для пенсионеров) и «Медикейд» (Medicaide) (программа медицинской помощи нуждающимся). За исключением президента Барака Обамы, попытки других президентов провести реформы, обеспечивающие доступность здравоохранения для всех граждан независимо от их доходов, проваливались. Закон «О защите пациентов и доступном здравоохранении» 2010 года известный под названием «Обамакэр» (Obamacare), санкционировал реформу системы здравоохранения в США. Положения, включенные в реформу здравоохранения и защиты пациентов, были направлены на расширение доступа к медицинскому обслуживанию, повышение защиты потребителей, на привлечение особого внимания на профилактику болезней, а также на реформу оплаты качества врачебной помощи. Начиная с января 2014 года, почти все американцы должны были иметь какую-либо медицинскую страховку: от своего работодателя, индивидуальную или через государственную программу, такую как «Медикэр» и «Медикейд». В противном случае предполагались штрафные санкции. Значительно расширилась программа «Медикейд» с той оговоркой, что в 2012 году Верховный суд постановил, что решение об ее расширении должны принимать штаты самостоятельно. К ноябрю 2015 года 30 штатов согласились пойти на расширение программы, тем самым обеспечив страховкой большее количество населения. В остальных 20 штатах, не расширивших программу «Медикейд», примерно три миллиона бедных взрослых попадали в так называемый «пробел в страховании», когда их доходы превышают текущие пределы льгот по программе «Медикейд», но при этом недостаточно высоки для приобретения частной страховки. В 2015 году около 67,2% жителей США получили медицинскую страховку через частное добровольное медицинское страхование, 55,7% приобрели страхование, предоставленное работодателем, и 14,6% купили страхование самостоятельно. Государственные программы охватили примерно 37,1% населения: «Медикэр» — 16,3%, «Медикейд» — 19,6%, прямая покупка — 16,3%, государственное военное покрытие — 4,7%.. Доля незастрахованных снизилась на 43%: с 16,0% в 2010 году до 9,1% в 2015 году. В первом квартале 2016 года незастрахованными оказались 27,3 миллиона человек, что составило 8,6% населения. Критика Obamacare окрашивается политическими убеждениями. В обсуждении закона часто упускаются различия между доступом и доступностью. Медицинское страхование является финансовым механизмом для оплаты медицинских услуг, в то время как доступ относится к процессу фактического получения этого медицинского обслуживания. Закон расширил разрыв между предоставлением пациентам механизма оплаты здравоохранения и фактическим его получением. Увеличение числа застрахованных составило более 20 миллионов человек. Менее часто упоминаются 6 миллионов, которые потеряли свою страховку. Обеспечение медицинской страховки было основано на расширении программы «Медикейд» с увеличением застрахованных на 13 миллионов. Следовательно, закон не очень хорошо работает на тех работающих, которые составляют 40% населения и не получают никакой помощи. В результате доля работников, получающих пособия на здоровье от своего работодателя, неуклонно снижался. Усилия по улучшению качества помощи привели к созданию десятков новых агентств, советов, комиссий и других государственных органов. Растет число больниц, что увеличивает расходы. Только 3% расходов на здравоохранение были потрачены на профилактические услуги, в то время как расходы на лечение хронических заболеваний продолжают возрастать. К истории развития служб психического здоровья В 1940—1950-е годы условия содержания пациентов в психиатрических госпиталях были настолько ужасающими, что Albert Deutsch в своей статье «Позор Штатов» назвал эти учреждения «змеиными рудниками». К 1955 году было отмечено увеличение числа так называемых общинных центров охраны психического здоровья, которые оказывали амбулаторную помощь лишь 22,6% нуждающихся в ней больных. Однако и при этом число пациентов с длительными сроками госпитализации снизилось почти на 60%. В период с 1946 по 1972 годы с 40 до 10% снизилось число госпитализаций пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, часть из которых стали направляться в сестринские дома. В 1955 году президентом Д. Эйзенхауэром была создана Комиссия по изучению психического здоровья и болезней, которой было принято решение о необходимости разработки национальной общественной программы психического здоровья. Комиссией было установлено, что 42% людей со своими личными проблемами обращаются за помощью к священнику, 29% -к врачу общей практики и только 18% — к психиатру или психологу. Процесс интенсивного сокращения коек в психиатрических госпиталях (деинституционализация) в США начался позднее, чем в странах Европы, но протекал более интенсивно. Этому способствовало принятие ряда организационных мер на уровне государства. В 1961 году Комиссией был представлен Доклад о психическом здоровье, в котором государственная госпитальная система подверглась резкой критике. Комиссия рекомендовала преобразовать госпитальную систему таким образом, чтобы лечение пациентов проводилось в центрах психического здоровья по месту жительства. В 1963 году был принят Закон о Совете по вопросам психического здоровья, в соответствии с которым правительством были выделены инвестиции для организации этих центров. Активное развитие ориентированной на общину системы помощи привело к необходимости разрешения вопросов, связанных с отрицательными последствиями деинституционализации, включавших рост числа бездомных и рост преступности среди психически больных. Кроме того, к последствиям деинституционализации относят усиление преступности, направленной против самих психически больных лиц. По данным недавно проведенных исследований, распространенность насильственных преступлений (изнасилования, грабежи и др.) в отношении психически больных лиц в 6—23 раза выше, чем среди населения в целом, а уровень преступного поведения и виктимизация среди бездомных с тяжелыми психическими расстройствами выше, чем среди всей популяции людей с тяжелыми психическими расстройствами. В 1980—1990-е годы политика управления службами психического здоровья на уровне штатов была заменена политикой управления ими на федеральном уровне. Конгрессом США в 1986 году был утвержден Закон комплексного развития служб психического здоровья, в основу которого было положено управление случаем заболевания (case management). Законом предусматривалось использование средств штатов с одновременной реализацией общегосударственного плана развития психиатрической помощи. Был намечен быстрый переход от страховых программ, выплачивающих гонорары за обслуживание, к системе интегрированной, управляемой психиатрической помощи. К концу 1980-х годов в США стационарную психиатрическую помощь оказывало 3251 учреждение. Из них лишь 258 (8,8%) были государственными и включали 35,5% психиатрических коек. Почти 2/3 (64,5%) психиатрических коек находились в 2965 частных учреждениях, которые оказывали помощь 3 млн больным, составлявшим 1,22% населения страны. С начала 1990-х с целью компенсации создавшегося дефицита мест в психиатрических госпиталях и сокращения бюджетных ассигнований, в США более интенсивно, чем в странах Европы, стали создаваться полустационары, профилированные по возрасту и лечебно-реабилитационным задачам. Они входят в структуру всех психиатрических учреждений: стационаров, центров психического здоровья, наркологических центров, общежитий для пациентов и др. На базе полустационаров оказывается широкий спектр неотложной и плановой лечебной и реабилитационной помощи психиатрическим пациентам. Хотя частных лечебниц с небольшим числом коек в США значительно больше, чем в странах Европы, существенную конкуренцию им составляют учреждения, которые финансируются государством и страховыми компаниями. Современный этап развития служб психического здоровья в США может быть характеризован словами президента Американской психиатрической ассоциации P.S. Appelbaum о том, что психиатрическая помощь в стране систематически недофинансируется как частными плательщиками, так и правительственными агентствами. Это отражается на достижениях в лечении стационарных и амбулаторных пациентов. В большей части штатов имеет место кризис доступности помощи. То, что привычно называется психиатрической терапевтической системой, на деле является неполной и несистемной помощью. Эта реальность установлена президентской комиссией психического здоровья, и внимание населения регулярно обращается на неблагополучное положение лиц с психическими расстройствами и их семей, на необходимость помощи психиатрам в создании в XXI столетии подлинной психиатрической терапевтической системы. Будущая система, по мнению P.S. Appelbaum, должна базироваться на принципах полной доступности, всестороннего лечения и реабилитации, обеспечения поддержкой социальных служб и интеграции психиатрической и иной медицинской помощи. Строительство этой системы будет способствовать предстоящей реструктуризации американской системы здравоохранения как целого. Бездомность и психическое здоровье В целом последствия психиатрической деинституционализации, начатой в стране с середины 1950-х годов, оценивались как драматические. За период с 1955 по 1985 годы количество занятых госпитальных коек уменьшилось с 339 до 29 на 100 тыс. населения и больные на протяжении трех десятилетий не получали «постоянного убежища от требований мира». По оценкам на начало 2000-х, 25% бездомных имели серьезное психическое заболевание. По оценкам на 2008 год, наиболее распространенными среди них были алкогольная зависимость, которая варьировала в географических регионах от 8,1 до 58,5% и наркотическая зависимость, которая варьировала от 4,5 до 54,2%. Для заболеваний с психотическими расстройствами показатель распространенности варьировал от 2,8 до 42,3% с аналогичными результатами для «большой депрессии». По оценкам на период с 2010 по 2012 годы, исследования по предоставлению услуг для душевнобольных бездомных носят главным образом описательный характер и охватывают вопросы эпидемиологии психического здоровья среди бездомных, конкретные виды лечения, конкретные группы высокого риска и субъективный опыт. Однако, при всем том у людей с тяжелыми психическими расстройствами существует обнадеживающая тенденция сосредоточиться на более молодых возрастных группах с акцентом на первичных и вторичных стратегиях профилактики бездомности и психических расстройств. По результатам проведенного в 2013 году исследования, статистически значимых различий в показателях высокой смертности у бездомных в периоды с 1998 по 1993 и с 2003 по 2008 годы не было установлено. Основными причинами смерти оставались передозировка наркотиков, рак и сердечная недостаточность. По сравнению с общей популяцией, уровень смертности был особенно высок среди молодых людей: в 9 раз выше в возрастной группе 25—44 лет и в 4,5 раза выше в возрастной группе 45—64 лет. У взрослых с длительным периодом бездомности смертность была в 3—4 раза выше, чем у населения в целом. Среди бездомных взрослых от несчастного случая умирали 40%, тогда как среди получивших жилье бывших бездомных взрослых — 14%. Впервые обсуждение критериев оценки проводимой деинституционализации в сфере психиатрии в США было начато в 1981 г. По мнению исследователей, такого рода оценка должна увязываться с наличием в обществе соответствующих программ амбулаторного ухода за пациентами. Отсутствие планирования адекватного лечения и реабилитационных услуг в общине стало восприниматься в качестве главной причины бездомности и преступности у многих хронических пациентов. После двух десятилетий деинституционализации стало ясно, что модернизация системы охраны психического здоровья невозможна без расширения мер профилактики бездомности и преодоления барьеров на данном пути. В качестве одной из важных профилактических мер было признано расширение жилищного фонда в общинах. Следует отметить в данной связи и то, что уже в 1990-е годы рядом исследователей было предложено оценивать эффективность системы здравоохранения с учетом критерия качества жизни пациентов. Уже тогда было указано на чрезмерную стоимость здравоохранения США вне связи с благотворным воздействием на общество. Было подчеркнуто, что на национальное планирование здравоохранения и на усовершенствование подходов к управлению услугами здравоохранения должны влиять эпидемиологические данные, в том числе основанные на мнении пациента, поскольку в конечном итоге только пациент может определить, успешно ли выполнено конкретное лечение, успешно или не успешно проводится реформа здравоохранения. Относительно подобного подхода к решению проблемы бездомности было установлено, в частности, что финансируемые стратегии, ориентированные на активное на протяжении не менее 9 месяцев вмешательство по переводу бездомных мужчин с тяжелой психической болезнью из приюта в общинное жилье, могут способствовать предотвращению рецидива бездомности. Было указано на целесообразность в профилактических целях использования вмешательства клиницистов и политиков на ранних этапах заболевания, на нуждаемость многих бездомных пациентов в круглосуточном уходе. В 2000-е годы были предприняты исследования по оценке результатов реализации специализированных информационно-пропагандистских, лечебных и жилищных программ, предназначенных для снижения бездомности людей с психическими расстройствами. Были отмечены проблемы, связанные с оценкой эффективности этих программ. По оценке авторов, особенная сложность состояла в определении рентабельности программ для лиц, определяющих политику достижения наилучших результатов при минимально возможных затратах. В ходе масштабного исследования было установлено, что каждый пятый из числа опрошенных бездомных с психическими расстройствами сообщал о невозможности получения психиатрической помощи. Отмечена необходимость активизации сотрудничества между сообществом психического здоровья и лицами, обеспечивающими социальную поддержку потребителей. Субъективное значение «дома» изучалось на группе бездомных душевнобольных Нью-Йорка. Результаты показали явное наличие маркеров онтологической безопасности среди участников исследования, проживающих в их собственных квартирах, подтверждающих, что бездомные психически больные люди способны к самостоятельной жизни в сообществе. В плане оценки предоставленных работы и жилья, самооценки состояния здоровья были приведены положительные результаты проводимой 14-недельной программы трудоустройства бездомных в большом дневном центре на период с 1999 по 2007 годы. Другие исследователи предлагали разработку систем двухлетнего оказания помощи, которые бы расширяли образовательный опыт популяции бездомных и способствовали увеличению финансирования услуг для бездомных с психическими расстройствами. При этом описывалась модель «взаимного уклонения» или «культурной дистанции», вызванной различиями в жизненном опыте между бездомными психически больными и лицами, обеспечивающих уход, отслеживалась борьба между ними при переходе психически больных с улиц или психически больных, выписанных из психиатрических больниц в стабильное жилье. Было отмечено, что положительные социальные отношения, имевшие место у больных в прошлом, не всегда гарантируют положительный долговременный результат данного перехода. В указанном контексте отмечалось существование различий между теми, у кого есть дом, и теми, у кого его нет, в понимании категорий: одинаковые/разные, справедливые/несправедливые, свобода/барьеры, выбор/отсутствие выбора. Заключение По данным, приведенных в настоящем обзоре исследований, в США основной причиной бездомности лиц, страдающих психическими расстройствами, является значительное сокращение объемов дорогостоящего стационарного лечения. Предпринимаемые государством на протяжении нескольких десятилетий попытки улучшить положение наиболее обездоленных граждан в масштабе страны не приводят к значительным результатам. Это относится и к попыткам с 2010 года повышения доступности психиатрической помощи для бездомных через реализацию в законодательном порядке расширенной программы «Медикейд». Оговоренное Верховным судом право штатов самостоятельно принимать решение о реализации данной программы привело к тому, что около трех миллионов бедных взрослых граждан оказались в так называемом пробеле в страховании, так как их доходы превышают текущие пределы льгот по программе «Медикейд», но при этом недостаточно высоки для приобретения частной страховки. Данные ряда исследований последних лет свидетельствуют, однако, о том, что при раннем начале и достаточно настойчиво проводимой реализации разработанные в стране комплексные медицинские и социальные реабилитационные программы даже при наличии у бездомных серьезных психических расстройств способствуют их социальной адаптации.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.73-78. Библ. 45 назв.
Просмотров: 197