Патологические телесные сенсации в челюстно-лицевой области: распространенность, значимость, квалификация. Часть 1

Аннотация:

Соматоперциптивные нарушения, к которым относят патологические телесные сенсации, являются частым симптомом психических расстройств, однако пациенты с данной патологией чаще обращаются к врачам соматического профиля. Так, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и неврологи первыми сталкиваются с проблемой патологических телесных сенсаций в челюстно-лицевой области, данных о распространенности и вариантах которых в доступных литературных источниках практически не представлено. Внимание большинства авторов смещено в сторону изучения феномена атипичных лицевых болей, в патогенезе которых предполагают участие психической патологии. Ключевые слова: патологические телесные сенсации, прозопалгия, атипичная лицевая боль, персистирующая идиопатическая лицевая боль, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, синдром «пылающего рта», психические расстройства. Актуальность изучения аномалий соматопсихи-ческой сферы обусловлена как их значительной распространенностью, так и широкой вариабельностью проявлений, которые реализуются в рамках различных психических расстройств от невротического до психотического регистров. К проявлениям патологии телесной перцепции на клиническом уровне относят сенсопатии, под которыми понимают «симптомы извращения сенсорной чувствительности, выражающиеся в тягостных телесных ощущениях при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях». Согласно отдельным наблюдениям, патологические телесные сенсации (ПТС) являются вторыми по частоте встречаемости симптомами у пациентов амбулаторного психиатрического звена, а среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с нарушениями телесной перцепции достигает 40%. В общесоматической практике также нередки обращения пациентов с жалобами на неприятные, часто мучительные, ощущения в теле, объяснить которые с точки зрения органной патологии не удается . Так, по разным наблюдениям, от 20 до 84% пациентов общей медицинской сети страдают апофатическими, или «отрицательными», т.е. не имеющими соматического обоснования, расстройствами. Вероятность того, что в большинстве случаев они связаны с психической патологией, косвенно подтверждает тот факт, что значительная часть больных, обращающихся в медицинские учреждения соматического профиля (24—85%), страдает сопутствующими психическими заболеваниями. По наблюдению K.W. Bridges и D.P. Goldberg, около 80% пациентов с депрессией и тревогой, посещающие врачей общей практики, вначале предъявляют исключительно соматические жалобы. Среди «псевдосоматических расстройств» особенно выделяют проблему «необъяснимых» болевых синдромов. В большинстве случаев боли «неясной» этиологии, встречающиеся в соматической практике, после длительного и безрезультатного дифференциально-диагностического поиска расценивают как алгопатии, или боли, ассоциированные с психическими расстройствами. Последние принято понимать как хронические болевые синдромы, соответствующие следующим диагностическим критериям: 1) отсутствие соматической и неврологической патологии, подтвержденной клиническими, лабораторными и инструментальными методами, которая могла бы объяснить возникновение и сохранение боли; 2) при наличии соматической и неврологической патологии выраженность жалоб на боль и связанное с этим нарушение социально-психологической адаптации значительно превосходят ожидаемые при имеющихся органных нарушениях. В челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, как и в других областях медицины, врачи также нередко сталкиваются с проблемой не поддающихся соматическому обоснованию болевых феноменов, когда установить органической причины, объясняющей жалобы пациентов, не удается. Например, 3—6% пациентов стоматологических клиник страдают зубной болью, симптоматически напоминающей пульпит, но не имеющей органической подоплеки, доступной для верификации современными методами обследования. Данные, касающиеся психопатологической дифференциации птс в челюстно-лицевой области, а также нозологической и синдромологической квалификации психических расстройств, ассоциированных с ПТС, в доступных литературных источниках практически не представлены. Внимание исследователей сосредоточено на проблеме соматически неясных болевых феноменов в челюстно-лицевой области (ЧЛО), которые, ввиду их рассмотрения преимущественно специалистами общемедицинской сети, определяются как «атипичные» лицевые боли. Проблематика лицевых, или орофациальных, болей (прозопалгий) является предметом обширной дискуссии среди специалистов разных областей. Это объясняется как их достаточно высокой распространенностью — 17—26% в популяции, так и трудностями верификации диагноза. В связи с сосредоточением и близким расположением в лицевой области большого количества различных анатомических структур, имеющих сложную вегетативную иннервацию и многочисленные взаимные связи, нозологическая идентификация прозопалгии требует большого количества обследований и часто бывает затруднительна. По данным ретроспективных исследований, первичный диагноз при лицевой боли оказывается ошибочным в 48% случаев. Наибольшие трудности для квалификации представляют хронические прозопалгии, встречающиеся примерно у 10% взрослого населения. На их долю приходится 7— 11% случаев болевых синдромов лица. Чаще всего хронические болевые синдромы лицевой области традиционно рассматривают как патологию краниальных нервов, преимущественно как невралгию тройничного нерва, в лечении применяют антиконвульсанты, иногда прибегают к спирто-новокаиновым блокадам и микроваскулярной декомпрессии ветвей тройничного нерва, что зачастую не только не приносит облегчения, но и приводит к усилению алгических ощущений. В первую очередь такое положение вещей относится к атипичным болевым синдромам лицевой области — хроническим болям орофациальной локализации, персистирующим в отсутствии или при минимальной выраженности органической патологии. Большинство описаний в литературе относятся к таким вариантам атипичных прозопалгий, диагностируемых у пациентов челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, как персистирующая идиопатическая лицевая боль, синдром «пылающего» рта и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, которые в 30% случаев существуют одновременно или возникают последовательно. Персистирующую идиопатическую лицевую боль (ПИЛБ) описывают как не связанную с каким-либо локальным патологическим процессом практически ежедневную боль в лице, сохраняющуюся в течение минимум четырех месяцев и не отвечающую диагностическим критериям ни одной из описанных форм краниальных невралгий. Обследования пациентов с ПИЛБ, в том числе рентгенологические, не выявляют клинически значимых отклонений от нормы. ПИЛБ включена в последнее издание международной классификации головных болей от 2003 года и отнесена к разделу «Центральные лицевые боли» (13.18). Клиническая картина ПИЛБ реализуется алгическими ощущениями в лице, которые имеют ноющий, непароксизмальный характер и беспокоят пациента в течение длительного периода времени (до нескольких десятков лет) в отсутствие какого-либо локального патологического процесса. Боль, как правило, ежедневная, но её выраженность может меняться вплоть до полной редукции в «безболевые промежутки». Во время сна боль обычно не беспокоит пациентов, возобновляясь через некоторое время после пробуждения. Применение анальгетиков не приносит облегчения. Объективное выпадение чувствительности и другие неврологические симптомы при ПИЛБ отсутствуют, а локализация боли не совпадает с областью иннервации ни одной из ветвей краниальных нервов. Вариантом ПИЛБ является атипичная одонталгия, которая манифестирует болевыми ощущениями, напоминающими таковые при пульпите, с локализацией, как правило, в области одного-двух моляров или премоляров, при отсутствии какого-либо верифицируемого патологического процесса в тканях. Основу клинической картины синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) (К07.6, по МКБ-10) составляют болевые ощущения, локализующиеся, как правило, в области проекции ВНЧС, а также в околоушной, височной и щечной областях. К другим проявлениям СБД ВНЧС относят ограничение и асимметрию открывания рта, «щелканье» и хруст в суставе, болезненность при пальпации жевательных мышц, а также шум и заложенность в ушах. В более чем половине случаев болевые ощущения беспокоят пациентов только при движении челюстью, однако у некоторых пациентов боль сохраняется и в покое, без связи с нагрузкой на сустав, в таких случаях ее описывают как постоянную, ноющую, монотонную, распространяющуюся на другие области лица и усиливающуюся при эмоциональной нагрузке]. Такие варианты СБД ВНЧС рассматривают как атипичную прозопалгию, так как характер болевых ощущений не может быть объяснен имеющейся у пациентов органической патологией. Еще один вариант идиопатической лицевой боли, нередко встречающийся в стоматологической практике — синдром «пылающего рта» (синдром «горящего рта», дизестезия полости рта, глоссодиния, стоматодиния) (К14.6). Клинически дизестезия полости рта реализуется ощущением жжения, саднения в языке, небе, деснах, губах («язык будто посыпан перцем», «язык будто обожжен»), что нередко сочетается с болями в языке ломящего и давящего характера. До верификации диагноза пациенты с данным расстройством обращаются ко многим специалистам, при этом органическую патологию, в том числе при биопсии слизистой оболочки и языка, установить не удается. На этапе диагностического поиска исключаются случаи дизестезии, связанные с заболеваниями пищевода и желудка, а также с сухостью полости рта при болезни и синдроме Шегрена и сахарном диабете. Следует заметить, что, несмотря на доминирование в клинической картине стоматодинии таких неприятных ощущений, как «жжение» и «саднение», в большинстве литературных источников этот синдром относят к «болевым», что отчасти затрудняет его психопатологическую квалификацию. Распространенность ПИЛБ в популяции, учитывая сложность диагностики данной патологии, достоверно не установлена. Приводимые результаты единичных эпидемиологических исследований значительно разнятся. По данным D. Mueller и соавт., частота встречаемости ПИЛБ в населении составляет около 0,03%. В крупном эпидемиологическом исследовании, включавшем более 30 000 респондентов, наблюдавшихся у стоматологов, установлено, что среди пациентов с хронической болью в лице ПИЛБ диагностируется в 5,8% случаев и входит в тройку самых частых причин хронической прозопалгии. Согласно другим данным, распространенность ПИЛБ составляет 5—10% среди больных с хронической орофациальной болью. Согласно наблюдениям, данным видом прозопалгии чаще (60—90%) страдают женщины. По данным литературных источников, средний возраст манифестации ПИЛБ 45—58 лет. СБД ВНЧС — один из наиболее часто встречающихся вариантов прозопалгии: около 57% пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют те или иные признаки этого расстройства. В связи с многообразием клинических проявлений этой патологии, некоторой терминологической путаницей и отсутствием единого подхода к диагностике СБД ВНЧС, разброс данных относительно его распространенности в популяции довольно велик (10—30%). Распространенность синдрома «пылающего рта» составляет 1,5—5,5%. Болеют обычно женщины средних и старших возрастов (45—64 лет), среди которых встречаемость заболевания достигает 12—26%. Существуют предположения, что распространенность атипичных прозопалгий у мужчин и женщин примерно одинакова, однако женщины чаще обращаются за медицинской помощью. По мнению Woda А. и Pionchon Р., мужчины лучше адаптируются к боли, и, таким образом, она меньше нарушает их привычный образ жизни, что, возможно, и обусловливает более низкую обращаемость к врачам. Атипичные прозопалгии представляются не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку значительно снижают качество жизни и трудоспособность пациентов, а также требуют высоких затрат на обследования и лечение. Процесс дифференциально-диагностического поиска при атипичной прозопалгии затягивается на несколько месяцев, иногда — лет. До постановки диагноза пациентов консультируют в среднем 7—8 специалистов, в том числе терапевты, оториноларингологи, офтальмологи, дерматологи, неврологи, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги. Длительность и затруднения при диагностике зачастую обусловливают неадекватное медикаментозное лечение и необоснованные оперативные вмешательства, в том числе повторные. Около 24% пациентов с ПИЛБ до выставления диагноза подвергаются неоправданной экстракции одного и более зубов. Такие больные обнаруживают более выраженные нарушения в социальном и ролевом функционировании, настойчиво ищут помощи в выявлении заболевания и более длительно пребывают на больничной койке, чем собственно соматические больные, что может свидетельствовать о наличии тревожных расстройств. Это приводит к завышенному использованию ресурсов системы здравоохранения и ятрогенной патологии. Доказано, что медицинские расходы по оказанию помощи пациентам с симптомами неясной природы в 6—14 раз превышают расходы, связанные с лечением некоторых соматических заболеваний, таких, например, как гипертоническая болезнь и бронхиальная астма. Большинство исследователей констатируют высокую распространенность психических расстройств при атипичных прозопалгиях. Однако, это лишь косвенно свидетельствует о психосоматической природе этих болевых феноменов, так как обычно психопатологическая квалификация и оценка причинно-следственных взаимосвязей не проводится. По разным данным, распространенность психической патологии при ПИЛБ варьирует от 60 до 100%. В большинстве случаев авторы описывают тревожные и депрессивные расстройства. Так, согласно результатам исследования D.D'Mello, каждый пятый пациент стоматолога имеет клинически значимые проявления депрессии, что, по мнению автора, может обуславливать возникновение алгопатии. Однако подобные заключения вызывают сомнения, так как преимущественно основаны на результатах скрининговых шкал и опросников без получения консультации квалифицированного психиатра. При СБД ВНЧС, согласно ряду исследований, частота тревожных и аффективных расстройств стремиться к 100%. Многими авторами признается высокой (15—66%) распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра и при глоссодинии. Например, по наблюдениям A.M. Hegarty и J.M. Zakrzewska, большинство пациентов с синдромом «пылающего рта» обнаруживают высокие уровни тревоги и депрессии при скрининговом обследовании с помощью Госпитального опросника тревоги и депрессии и Шкалы депрессии Бека. В других работах с использованием психометрических шкал выявляются клинические признаки тревожных и/или аффективных расстройств более чем у 80% пациентов со стоматодинией, при этом тяжесть имеющихся психопатологических расстройств коррелирует с выраженностью неприятных ощущений. В отдельных работах приводятся данные о клинико-нозологических формах психических расстройств, сочетающихся с атипичными прозопалгиями. В 1985 г. R.A.Remick и B.Blasberg представили результаты своих клинико-психопатологических исследований, согласно которым у 16% пациентов с ПИЛБ верифицированы аффективные расстройства, у 15% — соматоформные, у 6% — выявлена симптоматика психотического регистра, в том числе манифестные формы шизофрении. J. Steiner и соавт. в анализе клинического случая рассматривают ПИЛБ как редкое проявление соматосенсорных галлюцинаций. Согласно клиническим наблюдениям М. Takenoshita и соавт., у 2,7% пациентов с атипичной одонталгией также диагностируется сенесто-ипохондрическая шизофрения. Некоторые авторы полагают, что главную роль в патогенезе ПИЛБ и некоторых вариантах СБД ВНЧС играет аффективная патология, что указывает на возможность квалифицировать болевые ощущения как феномен депрессивной соматизации . R.T.Rees и M.Harris, обследуя пациентов с атипичной одонталгией, диагностируют актуальную депрессию у 41% пациентов и приходят к выводу, что у 66% больных имели место депрессивные эпизоды в анамнезе. Другие исследователи диагностируют большой депрессивный эпизод у 1,5-52% пациентов с ПИЛБ, дистимию — у 25—48%, рекуррентное депрессивное расстройство — у 66%, тревожные (генерализованное, паническое) расстройства верифицируют у 16—90%. Ряд исследователей определяют ПИЛБ и дизестезию полости рта в рамках «маскированной» депрессии. J.Linn и соавт. называют ПИЛБ «психогенной» болью. В.А. Карлов также рассматривает «лицевую психалгию» как одну из форм ПИЛБ и расценивает её как разновидность «психогенной» боли. Другие авторы ведущее значение в развитии ПИЛБ отводят тревожным расстройствам. K.V. Slavin и соавт., а также М.Н. Дмитриев и Н.С. Дмитриева описывают ПИЛБ в рамках соматоформного болевого расстройства. По данным A. Woda и соавт., многим пациентам с атипичными прозопалгиями свойственны ипохондрия и нозофобии, в особенности канцерофобия, которые, как считают авторы, предопределяют настойчивое желание больных проходить разнообразные, в том числе инвазивные, обследования. По мнению A.M. Вейна и А.Б. Данилова настойчивое побуждение к новым или повторным исследованиям и вмешательствам определяется развитием синдрома Мюнхгаузена. В.А. Карлов подчеркивает высокую частоту ипохондрических расстройств и канцерофобии у больных со стоматодинией. Кроме того, у большинства (до 95%) больных с ПИЛБ обнаруживают симптомы органоневротических расстройств, таких как синдром раздраженного кишечника, гипервентиляционный синдром, нейродермит, синдром предменструального напряжения, кожный зуд, дорсалгии, цефалгии, и соматовегетативных нарушений: колебания артериального давления (67,5%), склонность к тахикардии (65%), ярко-красный стоикии дермографизм (53%), гипергидроз конечностей (54%), что косвенно может указывать на вероятность психосоматической природы прозопалгии. Таким образом, несмотря на констатацию высокой распространенности, большой медицинской и социальной значимости, а также частой коморбидности атипичных прозопалгий и психических расстройств, характер взаимосвязи между ними остается изученным недостаточно и требует участия в работе над решением этой проблемы квалифицированных психиатров.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 11с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.100-110. Библ. 103 назв.
Просмотров: 322