ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ КАК ГЛОБАЛЬНЫЙ ФАКТОР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Аннотация:

Ожирение становится одним из основных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Ассоциация высоких значений индекса массы тела с общей и сердечно-сосудистой смертностью подтверждается результатами мета-анализов многочисленных проспективных исследований. С другой стороны, две наиболее глобальные проблемы, касающиеся данной взаимосвязи, — "парадокс ожирения" и гетерогенность фенотипов ожирения в отношении кардиометаболического риска, вызвали многочисленные дискуссии по вопросам прогностического влияния избыточной массы тела и ожирения и целесообразности их коррекции у пациентов в рамках вторичной профилактики. Сегодня стал очевидным факт максимальной роли в увеличении риска при ожирении определенного характера распределения жировой ткани, преобладания висцерального жира, морфологических изменений висцеральной жировой ткани в рамках процессов ремоделирования и воспаления с последующим развитием ее дисфункции. В данной статье дается оценка этиопатогенетической роли висцеральной жировой ткани в кар-диоваскулярном континууме, приводится обзор методов верификации висцерального ожирения, а также предлагается концепция стратификации кардиоваскулярного риска, ассоциированного с ожирением, в широкой клинической практике. В большинстве стран мира ожирение сегодня становится одним из основных факторов риска развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний, что во многом обусловлено постоянно растущими показателями его распространенности. При этом в структуре нозологических единиц, ассоциированных с наличием избыточной массы тела и ожирения, лидирует кардиоваскулярная патология: из ежегодных четырёх миллионов смертей в мире, связанных с высоким индексом массы тела (ИМТ), более двух третей являются случаями сердечно-сосудистой смерти. Российскую Федерацию, характеризующуюся высокой частотой встречаемости основных факторов сердечно-сосудистого риска (ССР), среди которых ожирение занимает лидирующую третью позицию (29,7% по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ 2012-2013гг ), отличает высокий показатель сердечно-сосудистой смертности, превышающий более чем в 2,5 раза аналогичный в странах Евросоюза, что определяет одну из главных задач национальной системы здравоохранения — профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений, направленную на предупреждение, своевременное выявление и коррекцию модифицируемых факторов риска. Роль высоких значений ИМТ как фактора ССР определяется результатами мета-анализов многочисленных проспективных исследований, демонстрирующих наличие J-образной ассоциации данного показателя с общей и сердечно-сосудистой смертностью с минимальным уровнем последних в диапазоне от 20,0 (22,5) кг/м2 до 25 кг/м2. С другой стороны, сегодня четко обозначились две наиболее глобальные проблемы, касающиеся данной взаимосвязи, — проблема "парадокса ИМТ" и проблема гетерогенности фенотипов ожирения в отношении кардиометаболического риска, вызвавшие появление многочисленных дискуссий по вопросам прогностического влияния избыточной массы тела и ожирения и целесообразности их коррекции у лиц с ССЗ в рамках вторичной профилактики. Вместе с тем, данные феномены дали мощный стимул для проведения дополнительных экспериментальных и клинических исследований, анализирующих патофизиологические механизмы ассоциации ожирения и ССЗ, результатами которых являются новые концепции нормального и патологического веса с учетом различных показателей оценки жировой и безжировой ткани, метаболических процессов, уровня кардиореспираторного фитнеса и имеющейся патологии органов и систем. Все более отчетливо мы начинаем понимать, что ИМТ не должен иметь определяющего значения при верификации ожирения, а риск-стратификация на основании только данного показателя, особенно у лиц с хроническими ССЗ, является недостаточной для всесторонней оценки вероятности развития обусловленных ожирением состояний, заболеваний, их осложнений и исходов. Становится очевидным факт максимальной роли в увеличении кардиометаболического риска при ожирении определенного характера распределения жировой ткани, преобладания висцерального жира, морфологических изменений висцеральной жировой ткани (ВЖТ) в рамках процессов ремоделирования и воспаления с последующим развитием ее дисфункции. Конечным же результатом проводимых исследований должна стать единая риск-стратификационная парадигма, в основу которой будет заложена наиболее оптимальная классификация ожирения с точки зрения влияния на развитие и прогрессирование ССЗ и оценки индивидуального ССР. В данной статье дается оценка этиопатогенетической роли ВЖТ в кардиоваскулярном континууме, приводится обзор методов верификации висцерального ожирения, а также предлагается концепция стратификации кардиоваскулярного риска, ассоциированного с ожирением, в широкой клинической практике. ВЖТ и висцеральное ожирение как этиопатогенетическая основа формирования высокого кардиоваскулярного риска. Структурно-функциональные характеристики жировой ткани, определяющие способность поддерживать гомеостаз жирового обмена, с точки зрения патофизиологии являются гораздо более важным фактором, чем ее общее количество. Клеточный состав белой жировой ткани, из которой состоит как подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), так и ВЖТ, включает преадипоциты, адипоциты и стромальный сосудистый комплекс, представленный фибробластами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, а также иммунными клетками — макрофагами-резидентами. Внеклеточный матрикс белой жировой ткани состоит из структурных белков, преимущественно коллагена и фибронектина, обеспечивающих ее нормальную архитектонику. Помимо депонирования запасов энергии в виде триглицеридов и мобилизации свободных жирных кислот (СЖК) белая жировая ткань обеспечивает регуляцию сосудистого, метаболического и иммунного гомеостаза. При этом важно понимать, что нейрогуморальная активность характерна прежде всего для адипоцитов ВЖТ, которая в отличие от ПЖК богаче иннервирована и имеет более широкую сеть капилляров. Адипоциты висцерального жира вырабатывают более 250 адипокинов, участвующих в рамках аутокринных, паракринных или эндокринных механизмов в многочисленных метаболических процессах, системных и локальных воспалительных реакциях, тромбообразовании и атерогенезе, регуляции артериального давления (АД) и функции различных органов и тканей. Висцеральные адипоциты имеют также более высокую плотность бета-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов, и в то же время характеризуются более низкой активностью а2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину, что определяет высокую чувствительность ВЖТ к липолитическому действию гормонов, сопровождающемуся выделением большого количества СЖК, и, наоборот, низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина. Избыточное количество СЖК может приводить к липотоксическому поражению органов, прежде всего сердца, снижению связывания инсулина гепатоцитами и развитию инсулинорезистентности. Эти различия структурно-функциональных свойств ПЖК и ВЖТ, среди которых следует еще отметить и низкую способность к гиперплазии последней, определяют совершенно противоположные по характеру процессы экспансии жировой ткани при избыточном поступлении энергоресурсов: "здоровая" гиперплазия адипоцитов ПЖК и "патологическая" гипертрофия адипоцитов ВЖТ. Причины развития того или иного характера преобладания белой жировой ткани (подкожно-жирового или висцерального) в случае положительного энергобаланса окончательно не ясны. Факторами, ассоциированными с аккумуляцией триглицеридов преимущественно в ВЖД, являются пол, возраст, этническая принадлежность, уровень физической активности, особенности питания, генетическая предрасположенность, различные нейроэндокринные нарушения в сочетании с неадекватным ответом организма на стресс. Результаты новых исследований доказывают, что висцеральное ожирение представляет собой состояние дисбаланса нейрогуморальных систем организма, дефицита функциональных форм натрийуретических пептидов и адипонектина, а также селективной инсулино-, лептино-и адипонектинрезистентности. В свою очередь, гипертрофия и, как следствие, гипоксия висцеральных адипоцитов являются теми ключевыми звеньями, запускающими процессы ремоделирования и дисфункции ВЖТ, критерии которых на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях представлены высокой степенью фиброза экстрацеллюлярного матрикса и инфильтрацией Mj-макрофагами, нарушением процессов захвата и высвобождения свободных жирных кислот, ангиогенеза и "коричневения" белых адипоцитов, активацией медленно прогрессирующего воспаления и патологическим секретомным профилем адипоцитов, заключающимся в гиперсекреции провоспалительных, проатерогенных и протромбогенных адипокинов и снижении продукции адипонектина. Именно дисфункциональная ВЖТ в составе увеличенных ВЖД, сопровождающаяся дисадипокинемией, с этиопатогенетической точки зрения имеет определяющее значение в формировании "метаболически нездорового" фенотипа ожирения, феномена "липотоксичности" и органной дисфункции, высокого атеротромботического риска, приводящих в конечном итоге к развитию обусловленных ожирением ССЗ и их осложнений. Данный вывод основывается и на результатах проспективных наблюдательных исследований, в которых визуализация абдоминальной жировой ткани проводилась с использованием спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющих дать точную количественную оценку ВЖТ. Было показано, что избыток именно последней и увеличенное ее отношение к ПЖК ассоциированы с развитием метаболических нарушений и артериальной гипертензии, с процессами кардиоваскулярного ремоделирования, а также риском сердечно-сосудистой и общей смертности. В связи с этим становится понятно, что основой и, соответственно, главным верифицирующим критерием метаболического синдрома при его рассмотрении с позиции кластера факторов, объединенных единым этиопатогенезом, является висцеральное ожирение, диагностика которого с помощью доступного в клинической практике метода прямой визуализации позволила бы стать метаболическому синдрому самостоятельной диагностической моделью с четкими критериями и классификационными признаками — синдромом висцерального ожирения. Принятие данной концепции позволит разработать комплекс как фармакологических, так и немедикаментозных методов нормализации метаболизма и блокирования липотоксических эффектов для профилактики развития ССЗ, среди которых основными должны стать вмешательства, направленные на редукцию висцерального ожирения. Возрастающий интерес к изучению ВЖТ привел к появлению многочисленных исследований, анализирующих свойства различных ВЖД, в том числе эктопических (эпикардиального, периваскулярного, ренального и других). Продемонстрированные взаимосвязи между их выраженностью и метаболическими нарушениями, показателями системного воспалительного статуса и нейрогуморальной активности висцерального жира, параметрами кардиоваскулярного ремоделирования, а также частотой различных сердечно-сосудистых осложнений, являющиеся, в первую очередь, отражением единых этиопатогенетических механизмов, характерных для висцерального ожирения в целом, а также, наиболее вероятно, служащие доказательством наличия системных эффектов эктопических ВЖД, позволили выдвинуть гипотезу, что не ожирение как таковое в целом, а аккумулированная эктопическая ВЖТ является причиной увеличения ССР. Наиболее изученным на сегодняшний день эктопическим ВЖД с точки зрения наличия ассоциации с ССЗ и их осложнениями является эпикардиальное, чему способствовало в большей степени наличие возможности его ультразвуковой оценки. Максимальный интерес представляют результаты исследований, доказавших вклад эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) в развитие и прогрессирование коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца посредством увеличения уровней провоспалительных адипокинов и цитокинов, индукции последними миграции клеток воспаления в стенки коронарных артерий, приводящих к активации воспалительного процесса, нестабильности атеросклеротической бляшки вследствие апоптоза и неоваскуляризации, нарушению баланса между оксидом азота, эндотелином-I и продукцией супероксида, вазоконстрикции и повреждению интимы. Кроме того, в целом ряде работ была продемонстрирована ассоциация ЭЖТ с гипертрофией и фиброзом миокарда, доклиническим снижением диастолической и систолической функции левого желудочка, увеличением размеров, фиброзом и электрофизиологическим ремоделированием левого предсердия, возникновением и тяжестью фибрилляции предсердий, параметрами артериальной жесткости. Перспективными направлениями изучения роли ЭЖТ становятся также исследования, рассматривающие количественные показатели выраженности эпикардиального ожирения в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, предиктора краткосрочного прогноза у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после коронарного стентирования. Методы верификации висцерального ожирения Необходимость верификации висцерального ожирения легла в основу своего рода "эволюции" подходов к оценке ожирения с позиции фактора риска, начавшейся с внедрения в клиническую практику косвенных показателей выраженности ВЖТ, характеризующих тип распределения жировой ткани. Многочисленные эпидемиологические исследования и мета-анализы показали, что оценка окружности талии (ОТ) и ее отношения к окружности бедер превосходит прогностическую роль ИМТ, обеспечивая клинициста дополнительной информацией для риск-стратификации. Пороговые же величины данных показателей с учетом пола и этнической принадлежности стали ассоциировать с абдоминальным или центральным ожирением, рассматривающимся в многочисленных рекомендациях экспертов как фактор ССР. Дополнительно к антропометрическим методам изучались также различные расчетные индексы оценки выраженности ВЖТ и состояния чувствительности тканей к инсулину, в частности индекс висцерального ожирения, включающий показатели ИМТ, ОТ, уровни триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности. Последующие исследования с использованием высокоразрешающих диагностических технологий (спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) показали, что роль косвенных показателей оценки висцерального жироотложения может быть как переоценена, что приводит к гипердиагностике висцерального ожирения и ассоциированного с ним высокого ССР, так и ограничена вследствие повышенного содержания ВЖТ у лиц с их нормальными величинами, вследствие чего прямая оценка абдоминальной ВЖТ является лучшим инструментом диагностики висцерального ожирения и, соответственно, лучшим предиктором нарушенной кардиоваскулярной морфологии и высокого ССР. Однако, в настоящее время данные визуализирующие методики мало применимы в реальной клинической практике вследствие дороговизны, трудоемкости выполнения, необходимости специально обученного персонала, лучевой нагрузки на пациента в случае компьютерной томографии. В связи с этим наибольшее внимание привлекает возможность ультразвуковой оценки выраженности как абдоминальной, так и эктопической ВЖТ. В частности, сонографически определяемые толщина абдоминальной ВЖТ и её отношение к толщине ПЖК, превышающее 2,5, тестируются в качестве критерия абдоминального висцерального ожирения. Высокие значения коэффициентов корреляции показателей количественной оценки различных эктопических ВЖД с количеством абдоминального висцерального жира дали основание для использования их пороговых величин в качестве инструмента диагностики висцерального ожирения в целом. Так, в качестве возможного критерия эпикардиального и висцерального ожирения сегодня предлагаются пороговые величины эхокардиографически определяемой толщины эпикардиального жира с учетом отдельных детерминант данного показателя (возраста пациентов): >5 мм для лиц моложе 45 лет, >6 мм для лиц 45-55 лет, >7 мм для лиц старше 55 лет. Данные визуализирующие методики, продемонстрировавшие хорошую способность количественной оценки ВЖТ в различных ВЖД, могут претендовать на внедрение в широкую клиническую практику с включением в различные алгоритмы диагностики ожирения и стратификации связанного с ним кардиометаболического риска. При этом они должны быть стандартизованы, а пороговые значения показателей определены с учетом различных детерминант. Стратификация кардиоваскулярного риска, ассоциированного с ожирением Оценка ССР в рамках первичной профилактики ССЗ, как и оценка риска повторных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с имеющейся патологией, является определяющим фактором при решении вопроса о необходимости проведения и объеме профилактических мероприятий. Согласно действующим рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике у асимптомных в отношении ССЗ лиц, и ожирение, диагностированное по ИМТ, и центральное ожирение, верифицированное на основании ОТ, рассматриваются в качестве факторов, увеличивающих исходно определенный риск по шкале SCORE. Вместе с тем, новые "дефиниции" ожирения в соответствии с его ролью в кардиоваскулярном континууме у каждого конкретного индивидуума доказывают несостоятельность и ИМТ, и ОТ как основных прогностических инструментов. В связи с этим, совершенствование риск-стратификации, в первую очередь, при исходно "невысоком" риске по шкале SCORE, представляется наиболее важной задачей, заключающейся в выделении среди всех лиц с повышенными значениями ИМТ и ОТ пациентов с "патологическим", висцеральным ожирением для своевременного начала профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития или прогрессирования состояний и заболеваний, ассоциированных с ожирением. Ранее предлагаемые методологические подходы к оценке кардиометаболического риска при ожирении, основанные, в частности, на шкале CMDS (Cardiometabolic Disease Staging) или наличии состояний и заболеваний, ассоциированных с ожирением, не полностью решают обозначенную проблему, позволяя выделять в первую очередь лиц с вероятным "метаболически здоровым" ожирением (отрицательное прогностическое значение в отношении высокого риска). Более того, американские эксперты рассматривают последние не в качестве факторов кардиометаболического риска, а в качестве критериев, определяющих характер и интенсивность терапии, направленной на снижение веса. В соответствии с этим, способным обеспечить лучшее прогнозирование риска методом, с этиопатогенетической точки зрения, является прямая оценка ВЖТ, верификация которой должна быть, по возможности, общедоступна, легко выполнима, воспроизводима, не требовать существенных временных и материальных затрат. Вышеперечисленным условиям наиболее отвечает ультразвуковая визуализация как абдоминального, так и эктопического (эпикардиального) ВЖД Подводя итоги, на наш взгляд, при оценке ССР, обусловленного ожирением, должен быть использован многоуровневый, пошаговый подход. Первоначальный диагноз ожирения должен базироваться на комплексе антропометрических индексов (ИМТ, ОТ и отношение ОТ к окружности бедер; наиболее целесообразно при ОТ в диапазоне 94-102 см у мужчин, 80-88 см у женщин). Дополнительная оценка выраженности жировой ткани различными методами, начиная от измерения толщины жировой складки до определения процентного содержания жировой и безжировой массы с помощью биоимпедансометрии или абсорбциометрии, будет наиболее актуальной у лиц с ИМТ2 в диапазоне 25,0-34,9 кг/м , а у пациентов с хроническими заболеваниями — и при нормальных значениях ИМТ для верификации саркопенического ожирения. На этих этапах уже будут выделены лица с "вероятным висцеральным ожирением", у которых прямая оценка выраженности ВЖТ в абдоминальном и/или эктопических ВЖД каким-либо визуализирующим методом в зависимости от возможностей конкретного медицинского учреждения для верификации висцерального ожирения обеспечит клинициста информацией, необходимой для окончательного формирования стратегии диагностических и профилактических мероприятий. Выявление метаболических нарушений и артериальной гипертензии как в рамках существующих критериев метаболического синдрома (метаболические индексы первого уровня), так и дополнительных показателей (маркеры инсулинорезистентности, нейрогуморальной активности ВЖТ, воспалительного статуса) позволит говорить о синдроме висцерального ожирения (первой стадии). В свою очередь, наличие висцерального ожирения или синдрома висцерального ожирения уже само по себе свидетельствует о более высоком кардиоваскулярном риске по сравнению с исходно определенным по шкале SCORE и является основанием для проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение выраженности ВЖТ. Вместе с тем, у пациентов, асимптомных в отношении ССЗ и с исходно "невысоким" риском по шкале SCORE, для объективизации высокого ССР нам представляется целесообразным сделать шаг в сторону скрининга субклинических органных поражений, в первую очередь, каротидного атеросклероза и аномально высокой артериальной жесткости, наличие которых будет соответствовать второй стадии синдрома висцерального ожирения и служить основанием для инициации профилактических мероприятий, направленных на возникновение клинически значимых ССЗ и их осложнений. При формулировке диагноза "ожирение", на наш взгляд, необходимо отражать все компоненты в соответствии с объемом выполненных диагностических исследований, в том числе наличие ожирения (степень по ИМТ или процентное содержание жировой ткани при нормальных значениях ИМТ), характер фенотипа ожирения ("вероятное висцеральное" (центральное) или подкожно-жировое (периферическое)), наличие висцерального ожирения или синдрома висцерального ожирения с указанием всех составляющих и стадии последнего, величину ССР. Примерами диагнозов могут быть: Ожирение II степени. Синдром висцерального ожирения, вторая стадия (стеноз устья правой внутренней сонной артерии 55%, повышение гликемии натощак, гипертриглицеридемия). Очень высокий ССР. Ожирение (ИМТ 27,8 кг/м2, жировая ткань 30%). Синдром висцерального ожирения, первая стадия (артериальная гипертензия 1 степени, дислипидемия Нв типа). Высокий ССР. В заключении необходимо отметить, что разработка оптимальной классификации ожирения с точки зрения его влияния на риск развития и прогрессирования хронических заболеваний продолжается. Имеющиеся в настоящее время неоспоримые доказательства являются основой критики определения и классификации ожирения, основанной только на ИМТ, заставляя нас обращать внимание на процентное содержание, характер распределения жировой ткани, выраженность ВЖТ и ее функциональные характеристики, наличие метаболических нарушений и параметров кардиоваскулярного ремоделирования, а также ассоциированных с ожирением заболеваний и состояний. Более широкое внедрение в клиническую практику прямых методов диагностики висцерального ожирения позволит оптимизировать стратификацию риска у каждого конкретного пациента с ожирением для последующего формирования комплекса профилактических мероприятий, наиболее значимой терапевтической целью которых будут редукция ВЖТ и восстановление ее физиологических функций.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.7-14. Библ. 49 назв.
Просмотров: 194