ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ ПРИ ОЦЕНКЕ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ

Аннотация:

Цель: Оценить возможность использования показателей артериальной жесткости в качестве прогностического инструмента при стратификации кардиометаболического риска у пациентов с ожирением. Обследовано 274 нормотензивных мужчин (средний возраст 44,8±5,0 года), без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, с риском по шкале SCORE <5% и абдоминальным ожирением. Проводили анализ метаболических факторов риска, эхокардиографию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ультразвуковую оценку толщины абдоминальной жировой ткани, бифункциональное суточное мониторирование артериального давления (АД) с оценкой среднесуточных скорости пульсовой волны (СПВ) в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте. Результаты. Выявлена ассоциация показателей артериальной жесткости с ультразвуковым маркером висцерального ожирения, метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования. Пациенты с СПВ в аорте, равной или превышающей значение 75-го перцентиля для соответствующего возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет) отличались (по сравнению с группой в целом) большей частотой наличия гипертрофии (28,4% против 11,7%, р<0,001) и диастолической дисфункции левого желудочка (42,0% против 16,8%, р<0,001), гипертрофии комплекса "интима-медиа" сонной артерии (50,0% против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (48,9% против 18,2%, р<0,001), предиа-бета (31,8% против 16,1%, р<0,01), альбуминурии высоких градаций (23,9% против 9,1%, р<0,001), а также большей частотой лиц с отношением толщины абдоминальной висцеральной жировой ткани к толщине подкожно-жировой клетчатки >3,0 (56,8% против 28,1%, р<0,001). Заключение. "Высокие" значения СПВ в аорте для соответствующего возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), свидетельствуют о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинического кардиоваскулярного ремоделирования, тем самым высоком кардиометаболическом риске. Бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой показателей сосудистой жесткости у пациентов с ожирением является более предпочтительным методом, позволяющим получить дополнительную информацию, необходимую для последующей риск-стратификации. Ожирение, с учетом наблюдаемого в последние десятилетия роста его распространенности, а также роли как одного из основных факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии, сегодня становится все более актуальной медико-социальной проблемой. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные анализу патофизиологических механизмов его ассоциации с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), продемонстрировали основополагающее значение в увеличении кардиометаболического риска и развитии процессов кардиоваскулярного ремоделирования дисфункциональной висцеральной жировой ткани (ВЖТ) и висцерального ожирения. В соответствии с этим, в рекомендациях экспертов по кардиоваскулярной профилактике абдоминальное (центральное) ожирение (АО) выступает в качестве одного из реклассификаторов ССР у лиц с исходно невысоким риском по шкале SCORE. Вместе с тем, низкая специфичность пороговых значений показателя окружности талии (ОТ), используемых в широкой клинической практике в качестве косвенного критерия висцерального ожирения, сопровождается его гипердиагностикой, а, следовательно, гипердиагностикой связанного с ним высокого риска, что нашло отражение в результатах исследований, показавших снижение величины ассоциации АО-ССР при переходе с популяционного на когортный и индивидуальный уровни оценки. Этим объясняется возрастающий интерес к изучению показателей прямой оценки ВЖТ для повышения специфичности диагностики висцерального ожирения, а также поиск других прогностических инструментов для улучшения риск-стратификации, среди которых особое значение приобретают параметры артериальной жесткости, отражающие процессы ремоделирования крупных эластических артерий. Изменения структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, выражающиеся в фиброзно-склеротическом утолщении интимального и медиального слоев, увеличении экстрацеллюлярного матрикса, гладкомышечных клеток, разнонаправленных изменениях в количестве коллагена и эластина и отмечающиеся при нормальном процессе старения, в случае воздействия различных факторов развиваются в более раннем возрасте. Одним из таких факторов является и висцеральное ожирение, дисфункциональная ВЖТ при котором, в том числе, в составе эктопических висцеральных жировых депо (периваскулярном, эпикардиальном), оказывая паракринные и эндокринные эффекты посредством секреции многочисленных адипокинов и цитокинов, способствует развитию процессов сосудистого ремоделирования вследствие активации хронического воспаления, нарушения регуляции сосудистого тонуса, пролиферации гладкомышечных клеток, неоангиогенеза. Особое значение при висцеральном ожирении приобретают также гипергликемия и отложение в сосудистой стенке конечных продуктов гликозилирования. Артериальная жесткость сегодня рассматривается как критерий сосудистого старения и один из недостающих факторов в системе глобальной стратификации ССР. Среди различных методов ее оценки каротидно-феморальная скорость пульсовой волны (СПВ) является золотым стандартом в силу предполагаемой надежности и большой доказательной базы, свидетельствующей о ее ассоциации с развитием ССЗ. К альтернативным показателям, отличающимся высоким уровнем корреляции с традиционно измеренной СПВ, но большей простотой в использовании, относится СПВ в аорте, определяемая по времени распространения волны, отраженной от бифуркации аорты. Систолическое артериальное давление (АД) в аорте и индекс аугментации также являются суррогатными маркерами артериальной жесткости, но их прогностические уровни пока не определены. С учетом наличия многочисленных патофизиологических механизмов ассоциации висцерального ожирения с развитием сосудистого ремоделирования, параметры, характеризующие аномально высокую артериальную жесткость, могут претендовать на роль прогностического критерия ожирения с высоким кардиометаболическим риском при проведении риск-стратификации среди пациентов с АО, что и стало целью данного исследования. Материал и методы: Обследовано 274 нормотензивных (по результатам суточного мониторирования АД) мужчин, без клинических признаков ССЗ и сахарного диабета 2 типа, с риском по шкале SCORE <5%, в возрасте от 35 до 55 лет включительно (средний возраст 44,8+5,0 года), с АО (ОТ >94 см). Проводили анализ липидного спектра и сахарного профиля, высокочувствительного С-реактивного белка, мочевой кислоты и креатинина крови (с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI), уровня альбумина в моче, эхокардиографию, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ультразвуковую оценку толщины абдоминальной жировой ткани, бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой среднесуточных СПВ в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте (монитор BPlab "МнСДП-3", ООО "Петр Телегин", Россия). Эхокардиографию выполняли в М-модальном и двумерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Массу миокарда левого желудочка (ЛЖ) вычисляли по формуле ASE. Индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывали как соотношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела, а также к росту (в метрах) в степени 2,7. За гипертрофию ЛЖ принимали значения ИММ ЛЖ, равные или превышающие 115 г/м2 и 49 г/м2,7 , соответственно. Объем левого предсердия (ЛИ) определяли с помощью модели "эллипсоида". Диастолическую функцию ЛЖ исследовали с использованием импульсно-волнового допплера. Рассчитывали время изоволюметрического расслабления желудочков (IVRT), время замедления пика Е трансмитрального диастолического потока (DTe), соотношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков (Е/А), оценивались скоростные показатели кровотока из правой верхней легочной вены. За диастолическую дисфункцию (ДД) ЛЖ принимали отклонение от нормы всех трех вышеуказанных показателей. Толщину комплекса "интима-медиа" (КИМ) при выполнении триплексного сканирования брахиоцефальных артерий измеряли билатерально в дистальной трети общей сонной артерии (СА), в области бифуркации общей СА и в проксимальной трети внутренней СА. За максимальную величину толщины КИМ СА принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым значением считали 0,9 мм. Критериями наличия атеросклеротической бляшки в СА являлись локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50% в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более 1,5 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда. Ультразвуковая толщина абдоминальной ВЖТ измерялась как расстояние между передней стенкой аорты и задней поверхностью прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, толщина абдоминальной подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) — кнаружи от передней поверхности прямой мышцы живота в аналогичной локализации. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 10. Количественные данные обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (M±SD), для качественных данных определялись частоты (%). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) и последующим установлением его значимости по критерию t. Сопоставимость сформированных групп по количественным показателям оценивали с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента, по качественным показателям — с помощью критерия Хи2 Пирсона или точного критерия Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости р, равном 0,05. Результаты: В таблице 1 отражены основные характеристики исследуемой группы пациентов. Средняя величина ИМТ и ОТ составила 30,7±3,4 кг/м2 и 103,8+7,6 см, соответственно. ИМТ >30,0 кг/м2 отмечался у 149 (54,4%) пациентов. Отношение ультразвуковой толщины абдоминальной ВЖТ к толщине ПЖК >3,0, предлагаемое в качестве критерия абдоминального висцерального ожирения, констатировано в 77 (28,1%) случаях. Нарушения углеводного обмена (повышение гликемии натощак и нарушенная толерантность к глюкозе) были выявлены у 44(16,7%) пациентов. Различные варианты дислипидемии диагностированы у 248(90,5%) лиц. Пациентов, имеющих стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, не выявлено. Альбуминурия высоких градаций (>30 мг/л) верифицирована у 25 (9,1%) лиц. ИММ ЛЖ составил в среднем 87,7± 13,0 г/м2 (40,7±6,7 г/м2,7), индексированный объем ЛП — 21,4+3,6 мл/м2. Гипертрофия ЛЖ выявлена у 4(1,5%) и 32(11,7%) пациентов (при расчете ИММ ЛЖ первым методом и вторым методом, соответственно). Эхокардиографические признаки ДД ЛЖ отмечались у 46(16,8%) лиц. Толщина КИМ в дистальной трети общей СА и максимальная толщина КИМ СА, превышающие 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в СА выявлены у 20(7,3%), 80(29,2%) и 50(18,2%) пациентов, соответственно. Среднесуточные значения систолического и диастолического АД в целом по группе составили 118,3+6,0/73,5+4,1 мм рт.ст., СПВ в аорте, индекса аугментации и систолического АД в аорте — 7,5±0,7 м/с, -36,5± 18,5% и 108,4±5,5 мм рт.ст., соответственно. Для оценки наличия и выраженности корреляционных взаимосвязей параметров артериальной жесткости с возрастом, маркерами ожирения (ИМТ, ОТ, ультразвуковым маркером висцерального ожирения), метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования был проведен корреляционный анализ (табл. 2). Как видно из таблицы 2, высоко достоверная прямая корреляция средней силы (г>0,30, р<0,001) выявлена для СПВ в аорте с отношением абдоминальной ВЖТ к ПЖК (0,44), уровнем сахара крови натощак (0,31), толщиной КИМ в дистальной трети общей СА (0,30) и максимальной толщиной КИМ СА (0,40); для индекса аугментации — с возрастом (0,39), ультразвуковым маркером висцерального ожирения (0,32), индексированным объемом ЛП (0,33) и ИММ ЛЖ (0,34). В остальных случаях была получена прямая корреляция меньшей силы (г<0,30), в частности, для систолического АД в аорте с ультразвуковым маркером висцерального ожирения (0,26), толщиной КИМ СА (0,28 и 0,29), индексированным объемом ЛП (0,20) и ИММ ЛЖ (0,23); для СПВ в аорте — с возрастом (0,28), уровнем мочевой кислоты (0,22) и С-реактивного белка крови (0,21). Все параметры артериальной жесткости характеризовались низкой величиной коэффициента корреляции с ИМТ и ОТ. Для последующей оценки в качестве прогностического инструмента среди всех параметров артериальной жесткости нами была выбрана СПВ в аорте, принимая во внимание ее максимальную корреляцию с каротидно-феморальной СПВ. Учитывая выявленные достоверные возрастные различия средних величин СПВ в аорте (7,3+0,6 м/с у пациентов 35-45 лет и 7,7±0,7 м/с у пациентов 46-55 лет, р<0,01), величина последней, равная или превышающая значение 75-го перцентиля для соответствующего возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), рассматривалась нами как пороговая при выделении пациентов с ожирением высокого кардиометаболического риска. Как показано в таблице 3, выделенная подгруппа пациентов (п=88) отличалась (по сравнению с группой в целом) большей частотой наличия гипертрофии ЛЖ (при пороговом значении 49 г/м2,7 — 28,4% против 11,7%, р<0,001),ДДЛЖ (42,0% против 16,8%, р<0,001), гипертрофии КИМ СА (50,0% против 29,2%, р<0,001), каротидного атеросклероза (48,9% против 18,2%,р<0,001), предиабета (31,8% против 16,1%, р<0,01), альбуминурии высоких градаций (23,9% против 9,1%, р<0,001), а также более высокими уровнями мочевой кислоты (0,38+0,09 ммоль/л против 0,35+0,08 ммоль/л, р<0,01) и С-реактивного белка крови (2,9±0,8 мг/л против 2,1+1,1 мг/л, р<0,01), индексированного объема ЛП (22,5±3,9 мл/м2 против 21,4±3,6 мл/м2, р<0,05). При отсутствии различий средних величин ИМТ и ОТ данная подгруппа характеризовалась большей частотой лиц с отношением абдоминальной ВЖТ к ПЖК >3,0 (56,8% против 28,1%, р<0,001). "Высокая" величина СП В в аорте позволила выделить среди всех пациентов с АО 84,0% лиц с альбуминурией высоких градаций, 86,0% — с каротидным атеросклерозом, 55,0% — с гипертрофией КИМ СА, 78,1% — с гипертрофией ЛЖ, 80,4% - с ДД ЛЖ. Обсуждение: Учитывая несовершенство существующих систем риск-стратификации в настоящее время, важным становится выделение среди асимптомных в отношении ССЗ лиц с исходно "невысоким" риском пациентов, уже нуждающихся в проведении профилактических мероприятий. Несмотря на отсутствие классификационных критериев ожирения в наиболее широко используемых моделях оценки риска (SCORE, PROCAM), в рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике АО как косвенный критерий висцерального ожирения представляется фактором, увеличивающим определенный исходно риск. Вместе с тем, показатель ОТ, характеризующий не только количество абдоминальной ВЖТ, но и абдоминальной ПЖК и жира забрюшинного пространства, характеризуется низкой специфичностью при диагностике висцерального ожирения. Это сопровождается завышением показателей распространенности последнего в популяции, а также лежит в основе феноменов "парадокса ожирения" и гетерогенности метаболических фенотипов ожирения, заставляя обращать внимание при стратификации ССР у данных пациентов на выраженность ВЖТ, в том числе в составе эктопических висцеральных жировых депо, а также её функциональные характеристики. В свою очередь, ухудшение высокоэластических свойств сосудов может также выступать в роли фактора, способного обеспечить более точное прогнозирование риска, поскольку показатели артериальной жесткости являются кумулятивной мерой повреждающего воздействия старения и различных факторов риска, в том числе, неидентифицированных. Данный вывод основывается на результатах мета-анализов, подтвердивших значение СПВ как предиктора сердечно-сосудистых осложнений и смерти , что позволило рассматривать её в качестве одного из недостающих факторов в системе глобальной риск-стратификации. В данном исследовании была показана ассоциация показателей артериальной жесткости с метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования у асимптомных в отношении ССЗ пациентов с АО. Использование предложенной нами пороговой величины показателя СПВ в аорте позволило выделить среди всех лиц с АО пациентов с ожирением высокого кардиометаболического риска, характеризующихся прежде всего превалирующим содержанием абдоминальной ВЖТ. Определение показателей артериальной жесткости у пациентов с ожирением, верифицированным на основании ИМТ и ОТ, с помощью бифункционального суточного мониторирования АД может стать потенциально простым и воспроизводимым методом оценки вероятности субклинического кардиоваскулярного ремоделирования и высокого ССР, не требующим дополнительных затрат. При этом крайне важным будет установление пороговых величин СПВ в аорте в качестве прогностического инструмента в соответствии с возрастом, уровнями АД и наличием других факторов ССР. Заключение: У асимптомных в отношении ССЗ пациентов с АО и "невысоким" риском по шкале SCORE "высокие" значения СПВ в аорте по сравнению с нормальными для данного возрастного диапазона (7,7 м/с для лиц 35-45 лет и 8,2 м/с для лиц 46-55 лет), свидетельствуют о высокой вероятности наличия метаболических нарушений и субклинического кардиоваскулярного ремоделирования, тем самым, о высоком кардиометаболическом риске. Бифункциональное суточное мониторирование АД с оценкой показателей сосудистой жесткости у пациентов с АО является более предпочтительным методом, позволяющим получить дополнительную информацию, необходимую для последующей риск-стратификации.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.15-20. Библ. 14 назв.
Просмотров: 24