КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СТАТУСА ОЖИРЕНИЯ

Аннотация:

Цель. Изучение исходных клинических особенностей пациентов, перенесшими инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и первичное чрескожное коронарное вмешательство, с различным статусом ожирения. В исследование было последовательно включено 105 мужчин перенесшими инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и первичное чрескожное коронарное вмешательство. У всех пациентов оценивалось общее ожирение (ООж) по индексу массы тела (ИМТ) и висцеральное эпикардиальное ожирение (ЭО) по толщине эпикардиальной жировой ткани по данным эхокардиографии. В зависимости от этих показателей было сформировано 6 групп пациентов с различным сочетанием ООж и ЭО. Всем больным была проведена коронарография в остром периоде инфаркта миокарда, определялись уровни адипокинов, рецепторов к лептину, скорость клубочковой фильтрации и уровень альбумина в моче. Результаты. Выявлено, что исходные клинические показатели в группах изучаемых пациентов значимо зависели от наличия ООж и ЭО и их различного сочетания. В группах с ЭО по сравнению с группами без ЭО были выявлены более высокая встречаемость 2-3-х коронарного атеросклероза, жизнеопасных нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда, лептинорезистетности, альбуминурии. А при сравнении групп по наличию или отсутствию ООж четкой связи встречаемости тех же изучаемых показателей с ИМТ не выявлено. Наиболее часто мультифокальный атеросклероз, нарушения ритма, дисадипокинемия, альбуминурия встречался в группе с сочетанием ООж и ЭО, что, возможно, связано с наибольшим объемом висцерального жира. Заключение: Наше исследование еще раз показало, что ожирение крайне разнородное состояние, и в зависимости от критериев, выбранных для сравнения групп пациентов с ожирением, можно получить совершенно разные результаты распространенности сердечно-сосудистых рисков, проявлений, осложнений от классического представления о неблагоприятном влиянии ООж, до благоприятного с "парадоксом ожирения". А значит нет парадокса ожирения, а есть парадокс критериев оценки степени и вида ожирения. Ожирение является одной из главных проблем здоровья современного общества, так как ассоциируется с высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости. В России по данным исследования ЭССЕ ожирение вышло на третье место после дислипидемии и гипертонии как фактор сердечно-сосудистого риска. Тем не менее, в течение последних двух десятилетий были опубликованы результаты ряда исследований, в которых показано, что у пациентов с избыточным весом или ожирением может регистрироваться более благоприятный прогноз, чем у лиц с нормальным весом. Данный парадокс был описан у пациентов с различными заболеваниями, в том числе острым коронарным синдромом, чрескожными коронарными вмешательствами (ЧKB) и/или при инфаркте миокарда с подъемом сегментом ST (MMnST). Единого мнения о причинах "парадокса ожирения" нет. А значит, это явление требует дальнейшего изучения и объяснения. Мы предположили, что различные результаты исследований о влиянии ожирения на больных, перенесших MMnST и первичное ЧKB, возможно, связаны с неадекватной оценкой и трактовкой параметров ожирения в этих исследованиях. Целью нашего исследования стало изучение исходных клинических особенностей пациентов, перенесших MMnST и первичное 4KB, при различном статусе ожирения. В исследование методом сплошной выборки было включено 105 мужчин, поступивших в Алтайский краевой кардиологический диспансер с острым MMnST и отобранных для первичного ЧKB в возрасте 44-70 (55,44±6,3) лет. Всем больным была проведена коронарография в остром периоде инфаркта миокарда. У всех пациентов оценивалось общее ожирение (ООж) по индексу массы тела (ИМТ), ВОЗ, 2003г и висцеральное по толщине эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ). Эпикардиальное ожирение (ЭО) считалось патологическим при увеличении тЭЖТ >7 мм, которое в клинических исследованиях показало взаимосвязь с риском развития ИР, дислипидемии и другими метаболическими нарушениями. В зависимости от величин ИМТ и тЭЖТ были сформированы следующие группы больных: Группа 1 — 54 пациента с ожирением по ИМТ более 30 кг/м (ООж) Группа 2 — 22 пациента с ожирением по ИМТ и тЭЖТ <7 мм (ООж с ЭО) Группа 3 — 32 пациента с ожирением по ИМТ и тЭЖТ >7 мм (ООж без ЭО) Группа 4 — 51 пациент без ожирения с ИМТ <30 кг/м2 (без ООж) Группа 5 — 32 пациента без ожирения с тЭЖТ <7 мм (без ООж с ЭО) Группа 6—19 пациентов без ожирения с тЭЖТ >7 мм (без ООж без ЭО) У всех пациентов дополнительно измеряли окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) и рассчитывали отношение ОТ/ОБ. Всем больным определялись уровни адипонектина, свободного лептина, растворимых рецепторов к лептину (PPЛ), рассчитывался свободный лептиновый индекс (СЛИ) как отношения свободного лептина к PPЛ. Для оценки поражения почек определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD EPI и альбумина в моче. ЭО оценивалось с помощью эхокардиографии в В-режиме на аппарате Vivid 5 с механическим секторным датчиком 3,5 МГц. Проводилась оценка тЭЖТ за свободной стенкой правого желудочка в области атриовентрикулярной борозды в миллиметрах в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка. Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета STATISTICA 10. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Дескриптивные статистики в тексте представлены как M+SD, где М — среднее, а SD-стандартное отклонение. Для сравнения параметров групп использовались параметрические и непараметрические методы: t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Для проведения частотного анализа использовался тест Пирсона и критерий Хи-квадрат. Результаты Анализируя полученные данные, мы прежде всего сопоставили различные параметры ожирения в исследуемых группах. Поскольку классифицирующими признаками формирования групп были ИМТ и тЭЖТ, то в группах 1, 2, 3 ИМТ был статистически значимо выше (р<0,01), чем в группах 4, 5, 6. А тЭЖТ значимо отличались (р<0,01) в группах с ЭО и без него, т.е. группах 2 и 3, а также группах 5 и 6. Поскольку ЭО характеризует висцеральное ожирение, можно было предположить, что группы должны отличаться по ОТ, которая также считается критерием висцерального ожирения. Было выявлено, что ОТ значимо выше во всех группах с ООж по сравнению с группами без ООж (р<0,01), при этом в группах с ЭО и без него ОТ и ОТ/ОБ не имели значимых отличий. Это подтверждает, что данные показатели вряд ли можно считать убедительными критериями висцерального ожирения, особенно, у больных с ООж. Интересно, что показатели ОТ и ОТ/ОБ в группе 3 при сочетании ООж и ЭО были самые большие из групп с ООж, но статистически не значимо. Затем мы проанализировали различия во встречаемости ряда сердечно-сосудистых событий и осложнений в группах исследуемых больных. Наибольшая встречаемость артериальной гипертонии (АГ) была выявлена в 3-х группах с ООж (75,9; 72,7; 78,1%) по сравнению с 3-мя группами без ООж (47,1; 40,6; 57,9%), различия между группами 1 и 4 были статистически значимыми. Также значимыми были отличия между группами 3 и 5, а значит наличие как общего, так и висцерального ожирения значимо увеличивает встречаемость АГ. Такие результаты, видимо, связаны с тем, что в патогенезе развития АГ участвуют как прогипертензивные нейрогуморальные факторы ВЖТ, так и изменения гемодинамики, связанные с общим ожирением. Встречаемость сахарного диабета 2 типа в группах также была различной, наибольшее количество случаев выявлено в группе 3. Результаты оценки статистической значимости различий представлена в таблице 2, но его результаты вряд ли можно считать убедительными из-за малого количества случаев. В качестве осложнений острого периода ИМ нами были изучены случаи нарушений ритма сердца. При этом учитывались только эпизоды желудочковых нарушений ритма опасных градаций по Bigger, 1983 и вновь возникшие эпизоды фибрилляции предсердий. В группе 1 с ООж нарушений ритма было статистически значимо больше, чем у больных группы 4 без ООж, что отвергает "парадокс ожирения". При этом в группе 2 с ООж по сравнению с группой 6 без ООж случаев нарушений ритма было статистически меньше, что вполне могло бы подтвердить теорию "парадокса ожирения". Но в группе 2 нет ЭО, а в группе 6 оно есть, что подтверждает, что при ЭО увеличивается риск развития липотоксического фиброза миокарда и разнообразных нарушений ритма. При анализе случаев острой сердечной недостаточности по Killip 2 балла и более в остром периоде ИМпST мы не выявили статистически значимых различий между группами. При анализе данных о локализации и выраженности коронарного атеросклероза у пациентов изучаемых групп выявлено, что по данным коронарографии атеросклероз 2-3 или только 3-х коронарных артерий наиболее часто встречался в группах пациентов с ЭО, а различия по сравнению с группами без ЭО были статистически значимы. Причем, в группе 1 с ООж по сравнению с группой 4 без ООж различия во встречаемости стенозов 2-3-х и 3-х коронарных артерий не достигали статистической значимости. То есть, при сравнении групп только по ИМТ различий в тяжести коронарного атеросклероза не выявляется. При этом в группе 2 с ООж коронарный атеросклероз как 2-3, так и 3-х коронарных артерий встречался значимо реже, чем в группе 6 без ООж. А значит, "парадокс ожирения" есть. Правда в группе 6 есть ЭО, а в группе 2 его нет, а значит, атерогенный риск в большей степени определяет висцеральное ЭО, а не ООж, что подтверждает ранее проведенные исследования. Важно подчеркнуть, что статистически значимо наибольшее количество 2-3-сосудистых поражений коронарных артерий было в группе 3 с ООж и ЭО. При изучении особенностей локализации коронарного атеросклероза, выявлено, что в группах с ЭО статистически значимо чаще встречалось поражение правой коронарной артерии по сравнению с группами без ЭО. Соответственно, в группах больных с ЭО чаще встречались задние (базальные, нижние) локализации ИМ. Затем мы проанализировали особенности адипокинового обмена в исследуемых группах. В группах с ЭО статистически значимо выше был уровень лептина и ниже уровень PPЛ, нормальность соотношения которых отражает СЛИ. Его увеличение характеризует риск развития лептинорезистентности и, как следствие, нарушения физиологического действия лептина на регуляцию пищевого поведения, инсулинового обмена. В нашем исследовании в группах с ЭО СЛИ был статистически значимо выше, чем в группах без ЭО. Также в этих группах значимо ниже был уровень адипонекгина. Стоит отметить, что в группе 3 с ООж и ЭО по сравнению с группой 6 без ООж, но с ЭО был значимо выше уровень лептина и СЛИ на фоне значимо более низкого уровня РРЛ. Возможно, это связано, как мы уже предполагали выше, с большим объемом висцеральной жировой ткани в группе 3. Известно, что при висцеральном ожирении скопление висцеральной жировой ткани (ВЖТ) происходит во всех локальных жировых депо, в том числе почечном. Мы решили проанализировать такие показатели структуры и функции почек как СКФ и уровень альбуминурии. Уровень СКФ у большинства пациентов был выше 60 мл/мин/1,73 м и не имел значимых отличий между группами. При этом уровень альбуминурии у большинства пациентов превышал 30 мг/л. Статистически значимых отличий между группами 1 и 4 не выявлено. При этом уровень альбуминурии был значимо выше в группах 3 и 6 с ЭО по сравнению с группами 2 и 5 без ЭО. Важно отметить, что в группе 2 с ООж уровень альбуминурии был значимо ниже, чем в группе 6 без ООж, что могло бы быть доказательством "парадокса ожирения", если бы группы не отличались тем, что в группе 2 нет ЭО, а в группе 6 есть. А значит, альбуминурия как признак повреждения почек была взаимосвязана не с общим, а с висцеральным. И вновь мы выявили, что в группе 3 с ООж и ЭО был значимо наиболее высокий уровень альбуминурии по сравнению со всеми изучаемыми группами. Заключение: Тема "парадокса ожирения", в том числе при остром ИМ и ЧKB, обсуждается более 15 лет. Количество публикаций в PubMed об этом явлении выросло с 200 в 2012г до почти 1200 в 2018г. Но единой теории, объясняющей это явление, так и не появилось. В одном из последних эпидемиологических исследований 30 тыс. человек старше 50 лет вновь перечисляются уже известные объяснения этого явления, например, наличие у больных с ожирением других заболеваний, таких как АГ, дислипидемия, сахарный диабет и, соответственно, прием статинов и других препаратов, снижающих смертность, и другие. При этом критерием оценки ожирения в большинстве исследований остается ИМТ — интегральный показатель подкожного и висцерального ожирения. Хотя уже многие исследователи пришли к пониманию того, что важно не столько количество, сколько качество жировой ткани. В нашем исследовании мы впервые одну выборку пациентов распределили по группам в зависимости от наличия различных критериев ожирения. В результате были сформированы группы с ООж и без, с висцеральным ожирением по показателю ЭО и без, а также с комбинацией ООж и ЭО и без любых признаков ожирения. По нашим данным группа пациентов с ООж без учета ЭО в большинстве случаев была менее благополучна, чем больные без ООж без учета ЭО, но никогда не лучше, чем группа без ООж. Это касалось и степени тяжести коронарного атеросклероза, и частоты развития жизнеопасных нарушений ритма в остром периоде ИМ, и лептинорезистентности, и альбуминурии. Но парадоксальные взаимосвязи также выявлялись в нашем исследовании при сравнению групп с наличием или отсутствием ЭО. Так, группа 2 с ООж, но без ЭО была более благополучной, чем группа 6 без ООж, но с ЭО. В группе 2 было меньше случаев нарушений ритма, атеросклероза 2-3-х и 3-х коронарных артерий, лептинорезистентности, альбуминурии, чем в группе 6. А значит, если бы в исследовании учитывалось только ИМТ, то эти результаты были бы прямым доказательством "парадокса ожирения". При анализе большинства показателей наихудшие результаты демонстрировала группа 3 с ООж и ЭО. В этой группе были самые большие размеры ОТ и индекса ОТ/ОБ, что, несмотря на отсутствие достоверных отличий, позволило нам предположить не только ЭО, но и наибольшее количество внутри-брюшного висцерального жира. Кроме того, при прогрессировании ООж ВЖТ начинает накапливаться и в других жировых депо, в том числе, почечной пазухе. Это может приводить к механическому сдавлению почечных вен и лимфатических сосудов, повышению внутрипочечного давления и увеличению реабсорбции натрия, что является одним из механизмов развития АГ, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, пролиферативные эффекты которой приводят к морфологическим и структурным изменениям почек и появлению альбуминурии, что мы и наблюдали у наших больных в группах с ЭО, причем с максимальной альбуминурией в группе 3. Таким образом, наше исследование еще раз показало, что ожирение — крайне разнородное состояние, и в зависимости от критериев, выбранных для сравнения групп пациентов с ожирением и без, можно получить совершенно разные результаты распространенности сердечно-сосудистых рисков, проявлений, осложнений от классического представления о неблагоприятном влиянии ООж, до благоприятного с "парадоксом ожирения". Наиболее неблагоприятные эффекты мы выявили при сочетании ООж и висцерального, что, видимо, связано с максимальным количеством ВЖТ у таких больных. А значит, результаты клинических исследований могут радикально отличаться в зависимости от выбранных критериев ожирения. Поэтому мы поддерживаем позицию, что нет парадокса ожирения, но есть парадокс критериев оценки степени и вида ожирения, т.е. "парадокс ИМТ". Конечно, наше исследование имеет ряд ограничений: группы не сравнивались по обширности ИМ, типам установленных стентов. Но эти показатели буду учтены в проспективном исследовании оценки годичных исходов тех же пациентов, перенесших HMnST и ЧKB, в зависимости от статуса ожирения, результаты которого будут представлены в ближайшее время.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 13с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.21-33. Библ. 13 назв.
Просмотров: 27