ФАКТОРЫ РИСКА РЕСТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ В ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ

Аннотация:

Цель. Изучить предоперационные факторы риска (ФР), наиболее значимо связанные с рестенозом коронарных артерий (КА) у женщин с ожирением в период менопаузы. В исследование было включено 94 женщины в возрасте 44-70 лет (55,44±6,3 лет) с ожирением I-III степени по классификации ВОЗ (2003г), с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-IV ф.кл. с показанием к стентированию одной КА. Группу 1 (п=19) составили пациентки с рестенозом в зоне стентирования КА; группу 2 (п=65) — пациентки без рестеноза и других сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В группах сравнения был проведен анализ основных и дополнительных ФР, далее с помощью метода логистической регрессии — поиск наиболее неблагоприятной совокупности ФР, связанной с рестенозом КА у женщин с ожирением в период менопаузы. Результаты. У пациенток группы 1 (п=19) в предоперационном периоде были определены более высокие показатели уровней глюкозы (р=0,044), инсулина крови (р=0,036), индекса HOMA-IR (р=0,052), липопротеина(а) (р=0,003), интерлейкина-6 (р=0,003), фактора некроза опухоли-а (р=0,001), лептина (р=0,003), а также более высокие показатели возраста (р=0,01). Наиболее неблагоприятной совокупностью ФР, связанных с рестенозом КА, стали показатель, характеризующий висцеральное ожирение — толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ), инсулин и показатель возраста. Заключение. Полученная совокупность ФР позволяет выбрать более перспективные и рациональные схемы медикаментозной и немедикаментозной профилактики рестеноза КА. Полученные данные являются ценным материалом для проведения дальнейших научных исследований с изучением роли нейрогуморальной и провоспалительной активности висцеральной жировой ткани в риске ССО у пациентов с ожирением. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции среди причин смертности населения во всем мире в течение последних 15 лет, особенно, в женской популяции. При этом в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 5-7 раз выше, чем в европейских странах. Ожирение является одним из ведущих поддающихся коррекции факторов риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний. Ежегодное увеличение распространенности ожирения во всем мире было названо глобальной пандемией. Установлено, что распространенность ожирения выше среди женщин по сравнению с мужчинами, при этом индекс массы тела (ИМТ) увеличивается с возрастом. Женщины в период менопаузы наиболее подвержены развитию ожирения, особенно, висцерального. Это связано со снижением уровней прогестерона и эстрогена. Висцеральная жировая ткань участвует в регуляции метаболических процессов, ангиогенезе, а также модуляции реакции воспаления. Для лечения стенотического поражения коронарных артерий (КА) применяется метод чрескожного коронарного вмешательства со стентированием, поскольку он является малотравматичным и связан с меньшим количеством осложнений. Однако, сохраняется проблема рестеноза в зоне стентирования, частота возникновения которого колеблется от 12 до 32% в разных клинических группах. Таким образом, актуально изучение предикторов рестеноза КА, с использованием новых данных о роли нейрогуморальной активности висцеральной жировой ткани, локальных жировых депо в сердечнососудистой патологии с целью профилактики осложнений и улучшения прогноза после реваскуляризации. Цель: изучить факторы риска (ФР), наиболее значимо связанные с рестенозом КА у женщин с ожирением в период менопаузы. Материал и методы: В исследовании участвовали 94 пациентки, находящиеся на стационарном лечении в КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер" в возрасте 44-70 (55,44±6,3) лет с общим ожирением I-III степени по классификации ВОЗ (2003г), находящиеся в периоде менопаузы в течение 9,5+1,1 лет, с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-IV ф.кл., с показаниями к стентированию одной КА. Всем пациенткам проводились антропометрические измерения (ИМТ, окружность талии). Оценка метаболических, нейрогуморальных факторов, провоспалительных маркеров, показателей инсулинорезистентности (ИР) проводилась с помощью лабораторных методов исследования. Всем пациенткам были определены уровни общего холестерина (ХС) крови, холестерина липопротеидов высокой (ХС ЛПВП), низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), аполипопротеин А1 (AnoAl), аполипопротеин В (АпоВ) и липопротеин "а" (ЛПа) оценивались с использованием метода, основанного на измерении иммунопреципитации. Также всем пациенткам была проведена оценка уровней глюкозы, инсулина крови (методом иммуноферментного анализа) и расчет индекса HOMA-IR, который проводился по формуле: [инсулин натощак (мкМЕ/ мл) х глюкоза крови натощак (ммоль/л)]/22,5. Определение концентрации адипокинов и цитокинов — фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкина-6 (ИЛ-6), адипонектина — в сыворотке крови проводили методом количественного твердофазного иммуноферментного анализа, концентрация резистина и лептина измерялась "сэндвич"-методом иммуноферментного анализа. Степень эпикардиального ожирения оценивалась методом эхокардиографии. Измерение линейной толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) проводилось в В-режиме в стандартной левой парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка за свободной стенкой правого желудочка в диастолу. Также всем пациентом проводились нагрузочные пробы — велоэргометрия. Проба расценивалась как положительная при возникновении приступа стенокардии, депрессии сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях на 2 мм и более от изолинии. При наличии положительного теста по велоэргометрии пациенткам проводилась коронароангиография. Показанием к стентированию симптом-зависимой артерии было выявление гемодинамически значимого стеноза более 70%. Для стентирования КА использовались стенты без лекарственного покрытия. Определение тяжести поражения коронарного русла проводили по шкале SYNTAX. В исследование были включены пациенты только с умеренным поражением коронарного русла (средний балл по шкале SYNTAX составил 15,68+3,85). С целью оценки исходов реваскуляризации миокарда наблюдение за пациентками проводилось в течение 1 года (9,4+1,2 месяцев). В этот период пациентки проходили повторные нагрузочные тесты с диагностической целью. В случае положительного теста далее проводилась коронарография с оценкой зоны стентирования. Рестенозом считалось сужение просвета стента на 50% и более. В случае неполных, отрицательных или сомнительных нагрузочных тестов проводилась мультиспиральная компьютерная томография КА с контрастированием. У 20% женщин был выявлен рестеноз КА в зоне стентирования. Таким образом, было сформировано две группы пациенток: первая группа — с рестенозом КА: Р(+), п=19 и вторая группа — без рестеноза и других сердечно-сосудистых осложнений, исключенных из анализа: Р(-), п=65. Методы статистического анализа. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистической программы Statistica 10 и пакета статистического анализа программы MS Excel, 2010. Порог статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. В оценке достоверности различия показателей в группах сравнения в случае ненормальности распределения использовался U-критерий Манна-Уитни. Для каждой из величин при нормальном распределении признака приведены средние (М) и стандартное отклонение (SD), при ненормальном — медиана (Med), верхний и нижний квартиль (Нкв, Вкв). Между количественными признаками взаимосвязь изучалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, так как большинство количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Положительная статистически значимая корреляционная зависимость принималась при коэффициенте корреляции г>0,20, отрицательная — при коэффициенте г>-0,20. Анализ взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя (рестеноз КА) и подмножеством количественных признаков проводился с использованием метода логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов. Результат оценки уравнения логистической регрессии представлен коэффициентами регрессии, достигнутым уровнем значимости, а также оценкой показателя согласия (Concordant) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. Результаты: Нами был проведен анализ клинических характеристик пациенток в двух группах сравнения. Среди клинических ФР между двумя группами не было отличий по показателям ИМТ, окружности талии, САД, ДАД, частоте курения и отягощенной наследственности. Однако выявлено, что женщины группы Р(+) были в среднем на 4 года старше женщин группы Р(-) (р=0,01). Далее нами был проведен анализ метаболических ФР. При анализе нарушений липидного обмена у больных, включенных в исследование, значимых различий между основными показателями липидного спектра крови выявлено не было. Группы были сопоставимы по уровням ХС, ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП в крови. В группе Р(+) были выявлены более высокие показатели ЛПа в сравнении с группой Р(-) (р=0,003), по показателям АпоВ и AnoAl различий в группах выявлено не было. У пациенток группы Р(+) также определялись более высокие показатели глюкозы, инсулина крови и индекс ИР — HOMA-IR. Далее была проведена оценка нейрогуморальной активности висцеральной жировой ткани с анализом уровней адипокинов и цитокинов. Показатели адипонектина и резистина в группах Р(+) и Р(-) статистически значимо не различались. При оценке уровней лептина, ИЛ-6 и ФНО-а было выявлено, что у пациенток группы Р(+), значения этих ФР были выше по сравнению с пациентками группы Р(-). Далее нами был проведен поиск и изучение наиболее значимой совокупности ФР, связанной с рестенозом КА, с помощью метода логистической регрессии. Было получено более десятка уравнений логитрегрессии с различной комбинацией ФР, из которых выбрано уравнение с наибольшей предсказательной ценностью. Уравнение имело следующий вид: Р = ехр (-13,1181+0,1739-Х1+ 0,2962-Х2+ 0,0725-ХЗ) 1 + ехр (-13,1181+0,1739-Х1+ 0,2962-Х2+ 0,0725-ХЗ) где, Р — вероятность рестеноза (%), XI — значение тЭЖТ (мм); Х2 — значение инсулина (мкМЕ/мл); ХЗ — значение возраста пациентки (лет); -13,1181 — свободный член уравнения. При оценке уравнения регрессии использовался метод пошагового включения предикторов с расчетом процента верного предсказания на каждом шаге. При включении первого предиктора — тЭЖТ, уравнение обеспечивало уровень конкордации в 71,1%, далее при включении инсулина уровень конкордации составил уже 83,4%. На третьем и последнем шаге в уравнение логит-регрессии был включен показатель возраста, при этом значение процента верного предсказания для всего уравнения составило 86,6%. Самый большой вклад в прогнозирование рестеноза КА внес показатель тЭЖТ, стандартизованный коэффициент регрессии для него составил 0,7360. Для оценки качества полученной модели использовалось построение ROC-кривой. Площадь под ROC-кривой составила 0,8659, что указывает на высокое качество данной математической модели. На базе табличного редактора MS Excel в составе стандартного пакета программ MS Office 2010 нами был создан калькулятор, использующий указанное выше уравнение, с целью более удобного расчета вероятности рестеноза КА. В калькулятор вносятся числовые значения ФР, затем автоматически отображаются искомые величины "у" в числовом выражении и вероятность развития рестеноза — в процентах. Таким образом, результаты многофакторного анализа показали, что для оценки риска рестеноза КА у женщин с ожирением в период менопаузы значимой совокупностью ФР, обеспечивающей процент верного предсказания 86,6%, являются показатели тЭЖТ, инсулина крови и возраста. Обсуждение: В нашем исследовании женщины с рестенозом КА были старше женщин без рестеноза. В ранее проведенных исследованиях также было установлено, что риск рестеноза КА увеличивается с возрастом, выше у женщин, чем у мужчин. В связи с гормональными изменениями с возрастом у женщин увеличивается количество висцерального жира, что значительно увеличивает риск развития ИР. Свободные жирные кислоты висцерального жирового депо в процессе липолиза поступают в печень, связывают инсулин, усиливая глюконеогенез, это приводит к развитию гиперинсулинемии и ИР. Так, в нашем исследовании женщины группы Р(+), в сравнении с группой Р(-), имели более высокие показатели глюкозы, инсулина крови и индекса HOMA-IR. В ранее проведенных исследованиях установлено, что объем эпикардиального жира положительно связан с уровнем глюкозы натощак, инсулином натощак и HOMA-IR, и отрицательно связан с уровнем ХС ЛПВП. Это приводит к снижению дилатационной способности КА и прогрессированию их кальцификации. Среди показателей липидного обмена в нашем исследовании в группе Р(+) был выявлен более высокий уровень ЛПа в сравнении с группой Р(-). Известно, что при повышении уровня ЛПа в крови повышается атерогенность и усиливается продукция провоспалительных цитокинов сосудистым эндотелием, индуцируя экспрессию молекул адгезии на эндотелий сосудов и пролиферацию гладкомышечных клеток, что способствует увеличению артериальной жесткости и прогрессированию атеросклероза. Известно, что у лиц с ожирением отмечается высокий уровень лептина в крови и лептинорезистентность. Лептин повышает уровень медиаторов воспаления, инсулина в крови, индуцирует эндотелиальную дисфункцию и вызывает атерогенез. Установлено, что при остром инфаркте миокарда концентрация лептина в сыворотке крови увеличивается, а также доказано, что повышенный уровень лептина в крови ассоциирован с риском рестеноза КА после стентирования. В нашем исследовании в группе Р(+) были более высокие значения лептина, чем в группе Р(-). Кроме того, в группе женщин с рестенозом КА нами были определены более высокие значения ИЛ-6 и ФНО-а. Так, известно, что ФНО-а способствует индукции пролиферации и апоптозу в клетках гладких мышц сосудов. Его экспрессия и секреция в висцеральной жировой ткани в два раза выше по сравнению с подкожной жировой тканью, а индекс висцерального ожирения, связанный с сердечно-сосудистым риском, положительно коррелируют с повышенным уровнем циркуляции ФНО-а. При полиморфизме гена ФНО-а увеличивается риск развития ИБС. Другой провоспалительный цитокин, ИЛ-6, является медиатором острой фазы воспаления, способствуя повреждению сосудистой стенки. При повышенном уровне ИЛ-6 отмечается увеличение жесткости артериальной стенки, стимуляция миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, а также синтез металлопротеиназ и окисление липидов. Установлено, что концентрация ИЛ-6 обратно пропорциональна общей жировой массе организма, и прямо пропорциональна уровню ИР. В нашем исследовании наиболее неблагоприятной совокупностью ФР, связанной с рестенозом КА у женщин с ожирением, стали показатели тЭЖТ, инсулина крови и возраста. Полученные данные свидетельствуют о патогенетической связи между степенью висцерального ожирения, ИР и развитием рестеноза в течение года после стентирования у женщин в период менопаузы. Заключение: Взаимосвязь метаболических ФР с возникновением рестеноза КА у женщин с ожирением в период постменопаузы до настоящего времени не изучалась. В нашем исследовании определены наиболее значимые предоперационные предикторы рестеноза КА, которые могут быть включены в алгоритм обследования перед плановым стентированием, что позволит проводить профилактические мероприятия как в предоперационном периоде, так и после (коррекция веса, ИР) с целью улучшения результатов реваскуляризации.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.34-39. Библ. 15 назв.
Просмотров: 48