ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ СТАТУС И ГОСПИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДИАБЕТОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Аннотация:

Цель: Изучение предоперационного статуса и частоты госпитальных осложнений коронарного шунтирования улице предиабетом в сравнении с пациентами с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) и нормогликемией. Включены 708 последовательных пациента, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ) в 2011-2012 гг в НИИ КПССЗ. При отсутствии ранее установленного СД и наличии пограничной гипергликемии пациентам проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Его результаты интерпретировались в соответствии с рекомендованными диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии. Результаты. Проведение скрининга перед коронарным шунтированием позволило дополнительно выявить сахарный диабет 2-го типа у 8,9% (п=63) обследованных пациентов, предиабет — у 10,4% (п=74). Это увеличило число пациентов с установленным СД с 15,2% (п=108) до 24,1% (п=171), число лиц с предиабетом с 3,0% (п=21) до 13,4% (п=95), общее число лиц с любыми установленными нарушениями углеводного обмена (НУО) с 18,2% (п=129) до 37,5% (п=266). Все пациенты разделены на 3 группы по гликемическому статусу: Группа 1 — пациенты без нарушений углеводного обмена (п=442), Группа 2 — пациенты с предиабетом (п=95), Группа 3 — пациенты с СД 2 (п=171). При анализе госпитальных осложнений обращает на себя внимание следующее: именно в группе предиабета чаще проводились неотложная операция на артериях нижних конечностей в сравнении с другими двумя группами (р1-2=0,002 и р1-3=0,023). Также среди пациентов с предиабетом была наивысшей частота раневых осложнений (p1-2=0,012). Кроме того, имел место совершенно отчетливый тренд сопоставимости предиабета и СД 2 в отношении частоты остальных госпитальных осложнений КШ. При проведении регрессионного анализа СД 2 показал связь с общим числом значимых осложнений (отношение шансов (ОШ) 1,731, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,131-2,626, р=0,012), длительным пребыванием в стационаре (ОШ 2,229, 95% ДИ 1,412-3,519, р<0,001), риском неотложной операции на артериях нижних конечностей (ОШ 1,638, 95% ДИ 1,009-15,213, р=0,020), полиорганной недостаточностью (ОШ 2,911, 95% ДИ 1,072-7,901, р=0,039), и необходимости экстракорпоральной коррекции гемостаза (ОШ 3,472, 95% ДИ 1,042-11,556, р=0,044). При добавлении предиабета в регрессионную модель и рассмотрения любого НУО как вероятного предиктора госпитальных осложнений, все описанные выше ассоциации сохранили значимость, при этом была дополнительно выявлена связь предиабета и диабета с риском острого повреждения почек (ОШ 1,700, 95% ДИ 1,067-2,612, р=0,024) и раневых осложнений (ОШ 1,547, 95% ДИ 1,073-2,231, р=0,019). Заключение: Предиабет также неблагоприятен, как и сахарный диабет по степени влияния на госпитальный прогноз КШ, что подчеркивает важность активного предоперационного выявления нарушений углеводного обмена. Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, коронарное шунтирование, предиабет, сахарный диабет, предоперационный статус, скрининг нарушений углеводного обмена, госпитальные неблагоприятные исходы. Проблема коморбидности ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, чрезвычайно актуальна. В когорте пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию (КШ), доля пациентов с СД 2-го типа варьирует от 22% до 48%. При этом, активная диагностическая стратегия у достаточно большой части (до трети) пациентов впервые выявляет сахарный диабет перед проведением реваскуляризации. За счет улучшения периоперационного ведения больных СД непосредственные результаты КШ могут не уступать результатам пациентов без СД, однако при длительном наблюдении проявляется неблагоприятное влияние СД на прогноз у данной категории больных. Механизмы неблагоприятного влияния длительной гипергликемии на прогноз у больных СД связаны с повреждением эндотелиальных клеток сосудов, развитием вазомоторной дисфункции, избыточным формированием внеклеточного матрикса и повышенной клеточной пролиферацией. Как установлено, все это может способствовать развитию инфаркта миокарда и инсульта в послеоперационном периоде. Поэтому становится целесообразным активное выявление нарушений углеводного обмена, поскольку впервые установленный диабет столь же неблагоприятен по прогнозу при реваскуляризации миокарда, как и ранее известный. В последние годы большое внимание уделяется пограничным нарушениям углеводного обмена, введено понятие "предиабет". Частота обнаружения такого состояния при обследовании больных ИБС очень высока, составляя от 25 до 35,4% в различных когортах. Установлено, что неблагоприятное метаболическое воздействие субклинических нарушений гликемии также существует, но насколько оно может влиять на результаты реваскуляризации миокарда, остается неясным. Целью настоящего исследования было изучить связь предиабета с предоперационным статусом и госпитальными осложнениями пациентов с ИБС, подвергшихся КШ. Материал и методы: С 22 марта 2011 по 22 марта 2012гг в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) проводился регистр КШ. Всего в регистр были включены 732 последовательных пациента, которым планировалось КШ, у 9 из них в связи с тяжестью состояния или анатомией коронарного русла тактика пересмотрена с открытого вмешательства на чрескожное, 15 отказано в реваскуляризации миокарда. Таким образом, КШ проведено у 708 пациентов, вошедших в основное регистровое исследование. При поступлении в стационар для подготовки к КШ всем пациентам исследовался гликемический статус. При отсутствии ранее установленного СД и пограничной гипергликемии натощак (>6,1 и <7,0 ммоль/л для венозной плазмы) всем пациентам при отсутствии противопоказаний проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). В случае, если результаты нескольких исследований тощаковой или прандиальной гликемии оказывались достаточными для установки диагноза СД, ПГТТ не проводился. Диагноз СД 2-го типа и других нарушений углеводного обмена (НУО) устанавливался эндокринологом в соответствии с текущими критериями современной классификации СД и других нарушений гликемии. В описанной выборке (п=708) отсутствовали пациенты с СД 1-го типа и другими типами СД, не относящимися к 2-му, поэтому далее в тексте статьи при упоминании термина "сахарный диабет", подразумевается "сахарный диабет 2-го типа", если не указано иное. Под предиабетом понимали нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, либо их сочетание. Проведение скрининга перед коронарным шунтированием позволило дополнительно выявить СД 2-го типа у 8,9% (п=63) обследованных пациентов, предиабет — у 10,4% (п=74). Это увеличило число пациентов с установленным СД с 15,2% (п=108) до 24,1% (п=171), число лиц с предиабетом с 3,0% (п=21) до 13,4% (п=95), общее число лиц с любыми установленными НУО с 18,2% (п=129) до 37,5% (п=266). Более трети всего СД (36,8%) и подавляющее большинство случаев предиабета (78,0%) было выявлено при дополнительном предоперационном обследовании. Для дальнейшего анализа сформирована следующая выборка, 708 пациентов разделены на 3 группы по гликемическому статусу: Группа 1 — пациенты без НУО (п=442), Группа 2 — пациенты с предиабетом (п=95), Группа 3 — пациенты с СД 2 (п=171). Проанализированы данные анамнеза, лабораторных обследований, эхокардиографии, коронарной ангиографии, ультразвукового и ангиографического исследования аорты, брахиоцефального и периферического артериальных бассейнов, частота послеоперационных осложнений. Подтверждение наличия и оценка распространенности атеросклеротического поражения проводились с помощью цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (аппарат "Aloka 5500"). Не ранее, чем за шесть месяцев до КШ, пациентам проводили коронарную ангиографию (установки "Coroscop", "Innova" и "Artis"). Гемодинамически значимыми считали стенозы магистральных коронарных артерий, суживающие просвет сосуда на 70% и более, для ствола левой коронарной артерии — на 50% и более. В качестве осложнений КШ учитывались интра-и послеоперационный инфаркт миокарда, который устанавливался при наличии "нового" зубца Q на электрокардиограмме, изменений сегмента ST-T, сопровождающихся снижением фракции выброса левого желудочка и/или повышением уровня тропонина; сердечная недостаточность, требующая длительной инотропной поддержки; пароксизмы фибрилляции предсердий; инсульт; острое повреждение почек; полиорганная недостаточность; пневмонии, дыхательная недостаточность, гидроторакс; различные осложнения со стороны стернальной раны: длительная экссудация (наличие серозного отделяемого без диастаза краев раны, заживление первичным натяжением), гнойные осложнения (с выраженной воспалительной реакцией, диастазом краев раны, заживление вторичным натяжением), диастаз грудины, медиастинит, кровотечение, ремедиастинотомия по поводу кровотечения. Анализировалась госпитальная летальность (все случаи смерти после КШ за время пребывания в стационаре). Всем пациентам с установленным СД перед КШ определялся уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) гемолизированной цельной крови турбидиметрическим ингибиторным иммуноанализом. Всем пациентам с СД проводился суточный контроль гликемии в динамике с последующим осмотром эндокринолога и подбором антигипергликемической терапии. Предоперационная подготовка пациентов с СД включала достижение целевых уровней показателей углеводного обмена под контролем эндокринолога, отмену пероральных антигипергликемических препаратов, назначение инсулина по показаниям (базис-болюсная схема либо инсулин короткого действия). Периоперационно у всех пациентов проводились контроль гликемии в реанимационном отделении, купирование гипергликемии с помощью инсулина короткого действия (внутривенно, подкожно) с последующим контролем эффективности терапии. Периоперационное управление гликемией осуществлялось в соответствии с актуальными на тот момент времени национальными рекомендациями. Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 8.0. Проверка распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Ввиду того, что распределение всех количественных признаков отличалось от нормального, они описывались с использованием медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей (25 и 75-го процентилей). Для сравнения групп применялся критерий Краскелла-Уоллеса, Манна-Уитни и % (хи-квадрат). При малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Для решения проблемы множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Таким образом, с учетом количества степеней свободы, критический уровень значимости р при сравнении трех групп принимался равным 0,017, в остальных случаях — 0,05. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применялся логистический регрессионный анализ. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Результаты: Пациенты трех групп не различались по возрасту (табл. 1). В группах предиабета и СД 2 было значимо меньше мужчин, чем в группе нормогликемии. В группах предиабета и диабета была большей медиана индекса массы тела и доля лиц с ожирением в сравнении с лицами без НУО (табл. 1). Среди пациентов с диабетом в сравнении с лицами без НУО была большей распространенность артериальной гипертензии и меньшей — курения (табл. 1). Пациенты трех групп не различались по частоте кар-диоваскулярных событий и вмешательств на сосудах в анамнезе и другим основным характеристикам. Имела место тенденция к более высокой частоте проведенного ранее КШ среди пациентов с СД, с учетом поправки Бонферрони не достигшая значимости (табл. 1). Все группы были сопоставимы по частоте применения искусственного кровообращения и результатам предоперационной оценке риска (табл. 2). Среди лиц с предиабетом имела место тенденция к более редкому проведению сочетанных операций за счет вентрикулопластики в сравнении с другими двумя группами, статистически незначимая (табл. 2). Общая длительность операции и время пережатия аорты были значимо больше в группе СД в сравнении с лицами без НУО, и не отличались от лиц с предиабетом (табл. 2). Для длительности искусственного кровообращения и интраоперационной кровопотери была выявлена схожая тенденция, тем не менее, не достигшая статистической значимости (табл. 2). Такая же закономерность имела место для количества наложенных шунтов (p1-3=0,005) и дистальных анастомозов (p1-3=0,001) различия были значимыми. Пациенты с СД дольше находились в стационаре после КШ в сравнении с лицами без НУО (P1-3<0,001). Пациенты не различались по основной медикаментозной терапии перед КШ, за исключением приема антагонистов кальция и тиазидоподобных диуретиков, которые чаще назначались в группе СД в сравнении с группой без НУО (табл. 3). В группе СД 32,1% пациентов принимали пероральные антигиперглике-мические препараты до госпитализации, 15,2% получали инсулин. Во время госпитализации при подготовке к КШ инсулинотерапию получали 44,4% пациентов с СД (табл. 3). При анализе предоперационных лабораторных показателей (табл. 4) медиана общего холестерина была наивысшей в группе СД по сравнению с другими двумя группами (значимость при сравнении СД и предиабета была пограничной). В группе СД по сравнению с группой нормогликемии были более неблагоприятными показатели холестерина липо-протеидов высокой и низкой плотности (табл. 4). Показатели тощаковой глюкозы венозной крови закономерно повышались от группы без НУО к группе СД со статистической значимостью при сравнении каждой из трех групп между собой (табл. 4).По результатам эхокардиографии в группе СД были большими в сравнении с группой без НУО размеры левого предсердия (р1-3<0,001) и масса миокарда левого желудочка (р1-3 =0,013, табл. 5). Не было различий между группами по числу пораженных магистральных коронарных артерий и по частоте некоронарных стенозов (табл. 5). При анализе госпитальных осложнений обращает на себя внимание следующее: именно в группе предиабета чаще проводились неотложная операция на артериях нижних конечностей в сравнении с другими двумя группами (р1-2=0,002 и р1-З=0,023). Также среди пациентов с предиабетом была наивысшей частота раневых осложнений (рис. 2, р =0,012). Схожая тенденция имела место и для других госпитальных осложнений. Фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, пневмония, полиорганная недостаточность, ремедиастинотомия по поводу кровотечения, экстракорпоральная гемокоррекция имели сравнимую частоту среди пациентов с предиабетом и СД (рис. 1, 2). И хотя в подавляющем большинстве случаев различия не достигли статистической значимости ввиду небольшого числа анализируемых событий, имел место совершенно отчетливый тренд сопоставимости предиабета и диабета в отношении частоты госпитальных осложнений КШ. При проведении регрессионного анализа (рис. 3) СД показал связь с общим числом значимых осложнений (отношение шансов (ОШ) 1,731, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,131-2,626, р=0,012), длительным пребыванием в стационаре (ОШ 2,229, 95% ДИ 1,412-3,519, р<0,001), риском неотложной операции на артериях нижних конечностей (ОШ 1,638, 95% ДИ 1,009-15,213, р=0,020), полиорганной недостаточностью (ОШ 2,911, 95% ДИ 1,072-7,901, р=0,039), и необходимости экстракорпоральной коррекции гемостаза (ОШ 3,472, 95% ДИ 1,042-11,556, р=0,044). При добавлении предиабета в регрессионную модель и рассмотрения любого НУО как вероятного предиктора госпитальных осложнений (рис. 3), все описанные выше ассоциации сохранили значимость, при этом, была дополнительно выявлена связь предиабета и диабета с риском острого повреждения почек (ОШ 1,700, 95% ДИ 1,067-2,612, р=0,024) и раневых осложнений (ОШ 1,547, 95% ДИ 1,073-2,231, р=0,019). Обсуждение: Проведение скрининга перед КШ позволило дополнительно выявить предиабет у 10,4% больных, что увеличило число пациентов с предиабетом с 3,0% до 13,4%. В группе предиабета было больше женщин и пациентов с ожирением в сравнении с группой без НУО. Больным с предиабетом чаще проводились неотложная операция на артериях нижних конечностей в сравнении с другими двумя группами, также среди пациентов с предиабетом была наивысшей частота раневых осложнений. Кроме того, выявлен отчетливый тренд сопоставимости предиабета и СД 2-го типа в отношении частоты остальных госпитальных осложнений КШ. Частота выявления предиабета в Российском эпидемиологическом кросс-секционном исследовании NATION среди взрослого населения 20-79 лет составила 19,3%. Среди пациентов с ИБС перед проведением реваскуляризации эта цифра составляла в разных этнических когортах от 25% до 35,4%. В настоящем исследовании предиабет выявляли реже, чем в этих наблюдениях, по-видимому, вследствие неиспользования оценки гликированного гемоглобина как скрининговой методики (его определяли только у пациентов с установленным СД). Следует отметить, что наши данные согласуются с недавним исследованием Кок ММ и соавторов, в котором у пациентов перед плановым чрескожным коронарным вмешательством (ЧKB) предиабет выявлен в 11% случаев. В целом, необходимость выявления предиабета сомнений не вызывает, поскольку данное состояние связано с высокой вероятностью развития СД в ближайшие годы. Но дело не только в этом: у больных с предиабетом могут развиваться такие осложнения, как нефропатия, ретинопатия, нейропатия, которые традиционно считаются осложнениями СД. Кроме того, повышенный уровень гликемии связан с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний независимо от наличия диагноза СД. Механизмами такого неблагоприятного прогностического воздействия могут быть как дисметаболические нарушения за счет гипергликемии (повышение продуктов окислительного стресса, инактивация оксида азота, эндотелиальная дисфункция, активация протеинкиназы С, повышение продукции вазо-констрикторов), так и ремоделирование артериальной стенки за счет повышения ее жесткости и развития артериосклероза, как показано в эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ. Вполне согласуются с представленными данными результаты исследования Scicali R, et al., в котором было показано, что среди лиц 40-70 лет с хотя бы одним фактором риска и нормальным уровнем глюкозы наличие предиабета, определяемое по уровню гликированного гемоглобина, было ассоциировано с более высокой частотой выявления коронарного и периферического атеросклероза, чем у лиц без предиабета. В предыдущих работах у больных ИБС, как правило, ограничивались определением частоты выявления предиабета, его влияние на результаты реваскуляризации миокарда оценивалось лишь в единичных работах. Так, при наблюдении в течение года после планового ЧKB в исследовании BIO-RESORT было показано, что композитная конечная точка (смерть, инфаркт миокарда или реваскуляризация) развилась у 11,1% у больных с предиабетом, 10,5% больных СД и в 5,7% у пациентов с нормогликемией (р<0,001). Наличие предиабета было ассоциировано с двукратным повышением риска развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с нормогликемией (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,4-3,0). В настоящем исследовании в послеоперационном периоде КШ пациенты с предиабетом имели значимо большую частоту таких событий, как раневая инфекция и проведение неотложных операций на артериях нижних конечностей по сравнению с группой нормогликемии. При этом выявлен отчетливый тренд сопоставимости предиабета и СД в отношении частоты остальных госпитальных осложнений вмешательства, не достигший статистической значимости, по-видимому, ввиду малого срока наблюдения и относительно небольшого числа событий. Клиническое значение нашей работы видится в получении данных о необходимости активного выявления перед реваскуляризацией миокарда не только СД (впервые выявленный СД может быть даже более неблагоприятным прогностическим фактором, чем ранее установленный СД), но и предиабета. Если обычно диагностика предиабета дает возможность клиницистам проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития СД, то при КШ его выявление и коррекция может способствовать улучшению прогноза оперативного лечения. Причем в оптимальном случае диагностика предиабета должна осуществляться еще на догоспитальном этапе, для своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий. Впрочем, это полностью укладывается в современную парадигму необходимости активного выявления СД и предиабета у больных ИБС. Заключение Проведение скрининга перед КШ позволило дополнительно выявить СД 2-го типа у 8,9% (n=63) обследованных пациентов, предиабет — у 10,4% (n=74). Это увеличило число пациентов с установленным СД с 15,2% (n=108) до 24,1% (n=171), число лиц с предиабетом с 3,0% (n=21) до 13,4% (n=95), общее число лиц с любыми НУО с 18,2% (n=129) до 37,5% (n=266). В группе предиабета было меньше мужчин, - чаще встречалось ожирение в сравнении с лицами без НУО. Больным с предиабетом чаще проводились неотложная операция на артериях нижних конечностей в сравнении с другими двумя группами, также среди пациентов с предиабетом была наивысшей частота раневых осложнений. Отчетливый тренд сопоставимости предиабета и СД в отношении частоты остальных госпитальных осложнений КШ требует подтверждения на большем числе наблюдений.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.40-48. Библ. 16 назв.
Просмотров: 42