ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Аннотация:

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных в мире сердечно-сосудистых заболеваний и важнейшим фактором риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Монотерапия АГ эффективна не более чем у половины пациентов даже с умеренным повышением артериальным давлением. Комбинированная антигипертензивная терапия в наибольшей степени решает проблему воздействия на патогенетические механизмы АГ. Перспективным является появление нового препарата, представляющего собой фиксированную комбинациютелмисартана и гидрохлоротиазида. Сочетание этих компонентов имеет аддитивный антигипертензивный эффект, снижающий артериальное давление в большей степени, чем каждый компонент самостоятельно и обладает значительным органопротективным потенциалом, что позволяет назначать эту комбинацию для лечения широкого круга пациентов. Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных в мире сердечносо-судистых заболеваний (ССЗ) и важнейшим фактором риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Рост смертности от ССЗ определяет высокую актуальность проблемы лечения АГ. Однако достижение целевых цифр артериального давления (АД) по данным исследования ЭССЕ-РФ составляет у женщин 31,5%, а у мужчин лишь 14,5%. Монотерапия АГ эффективна не более чем у половины пациентов даже с умеренным повышением АД. Комбинированная антигипертензивная терапия в наибольшей степени решает проблему воздействия на патогенетические механизмы АГ. Применение препаратов разных классов позволяет воздействовать на несколько звеньев патогенеза АГ — активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, нарушение функции эндотелия, и непосредственно влиять на состояние органов мишеней. Более выраженный эффект комбинированной терапии имеет рациональное объяснение, когда комбинируемые препараты обладают различными механизмами действия. Комбинированная терапия имеет следующие пре имущества: — усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ; — обеспечение наиболее эффективной защиты органов-мишеней и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений; — увеличение частоты достижения целевых уровней АД; — уменьшение частоты побочных эффектов. Это достигается за счет возможности снижения доз препаратов в комбинации и того, что большинство рациональных комбинаций обеспечивает взаимное нивелирование нежелательных эффектов. В настоящее время наиболее рациональными сочетаниями антигипертензивных препаратов считаются -блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) + диуретик; -ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) + диуретик; -БРА + антагонист кальция (АК); -иАПФ + АК. Одним из недостатков свободных комбинаций при лечении АГ является усложнение режима и повышение стоимости лечения, так как пациент должен принимать как минимум два лекарственных препарата, кратность назначения которых может быть различной. Использование фиксированных комбинаций позволяет нивелировать эту проблему. К несомненным достоинствам фиксированных комбинаций относятся простота назначения и титрования доз; уменьшение частоты нежелательных явлений; снижение стоимости лечения, так как фиксированные комбинации всегда дешевле, чем соответствующие лекарственные препараты, назначенные по отдельности. Фиксированные комбинации снижают количество принимаемых таблеток и способствуют повышению приверженности пациентов к лечению. Сравнительный анализ влияния различных схем комбинированной терапии АГ на частоту сердечнососудистых осложнений показал высокую эффективность сочетания БРА и диуретика. БРА являются одним из основных классов лекарственных препаратов, применяемых для лечения АГ. Выявленные входе последних клинических исследований эффекты БРА позволили сформировать ряд новых показаний для использования этих препаратов, таких как хроническая сердечная недостаточность (ХСН); перенесенный инфаркт миокарда; диабетическая нефропатия; протеинурия или микроальбуминурия; гипертрофия левого желудочка; фибрилляция предсердий; сахарный диабет; метаболический синдром; кашель при приеме иАПФ. Среди всего класса БРА наиболее выраженной аффинностью к AT1-рецепторам обладает телмисартан. Препарат обладает высоким селективным сродством к подтипу АТ1-рецепторов ангиотензина II, снижает уровень альдостерона, при этом не ингибирует ренин и АПФ плазмы крови. Телмисартан может стабилизировать АТ1-рецепторы в неактивном состоянии, что уменьшает выраженность гипертрофии миокарда, независимо от снижения АД. Многочисленные клинические исследования, проведенные за последние годы, доказали значительное превосходство телмисартана в удержании целевых значений АД при сравнении с другими антигипертензивными средствами. Телмисартан получен из активного метаболита лозартана (ЕХР 3174) путем замещения липофильной бензимидазольной группы на имидазольный компонент. Благодаря этому замещению телмисартан является наиболее липофильным среди всех БРА и, следовательно, лучше всего проникает в ткани. Препарат быстро всасывается из пищеварительного тракта, абсолютная биодоступность составляет в среднем 50%. После приема внутрь пиковая концентрация телмисартана в плазме крови (Стм) достигается через 0,5-1 ч. Период полувыведения препарата составляет около 24 ч, что является самым высоким показателем среди всех БРА. Стабильная концентрация в плазме достигается после 5-7 дней приема, при этом кумуляция препарата после длительного лечения маловероятна. По сравнению с другими БРА телмисартан обладает высокой биодоступностью и самым продолжительным периодом полувыведения, что позволяет препарату поддерживать гипотензивный эффект в течение суток при однократном приеме. Перспективным является появление нового препарата, представляющего собой фиксированную комбинацию телмисартана и гидрохлоротиазида (ГХТ). Сочетание этих компонентов имеет аддитивный антигипертензивный эффект, снижающий АД в большей степени, чем каждый компонент самостоятельно. ГХТ — тиазидный диуретик, который не влияет на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах, а непосредственно увеличивает экскрецию Na и С1. Диуретическое действие ГХТ приводит к увеличению активности ренина плазмы, повышению секреции альдостерона и сопровождается увеличением содержания в моче К+ и гидрокарбонатов. При одновременном приеме ГХТ с телмисартаном отмечается снижение потери К , вызываемой ГХТ, предположительно за счет блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Одним из наиболее масштабных исследований по сравнению антигипертензивного эффекта монотерапии телмисартаном и комбинированной терапией телмисартана с ГХТ была работа McGill JB, et al.. В исследование было включено 818 пациентов с мягкой или умеренной АГ. Достижение целевых значений систолического АД (САД) наблюдалось у 85% пациентов в группе комбинированной терапии телмисартана с ГХТ и только у 60% больных при лечении монотерапией телмисартаном. При этом наибольшее снижение значений САД наблюдалось при применении комбинированной терапии. Высокая антигипертензивная эффективность телмисартана в комбинации с ГХТ была доказана в исследовании ATHOS (A comparison of Telmisartan plus HCTZ with amlodipine plus HCTZ in Older patients with predominantly Systolic hypertension). Комбинация телмисартана в дозе 80 мг с ГХТ 12,5 мг достоверно лучше снижала систолическое АД у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, чем комбинация амлодипин в дозе 10 мг с ГХТ 12,5 мг (рис. 4). Целевые значения АД достигли 66% пациентов, принимавших телмисартан с ГХТ, и только 58% больных, получавших комбинацию амлодипин с ГХТ (р=0,02). В исследование SMOOTH (Study of Micardis in Obese/Overweight Type-2 diabetics with Hypertension) были включены пациенты с АГ, избыточной массой тела и сахарным диабетом 2 типа. Результаты исследования показали, что фиксированная комбинация телмисартана с ГХТ (80/12,5 мг) достоверно более эффективно контролировала АД в течение всех суток, чем комбинация валсартана и ГХТ (160/12,5 мг). В работе Neutel JM, et al. телмисартан в дозе 40 мг в комбинации с ГХТ 12,5 мг, а также 80 мг в комбинации с ГХТ 12,5 мг, продемонстрировал достоверно более выраженное снижение как систолического АД, так и диастолического АД в течение суток и особенно в последние 6 ч действия по сравнению с комбинацией лозартан в дозе 50 мг с ГХТ 12,5 мг. В исследовании Fogari R, et al. было доказано, что комбинированная терапия телмисартана с ГХТ была более эффективна, чем комбинация олмесартана с ГХТ. В исследование были включены 145 пациентов, не достигшие целевого уровня АД после 8 недель монотерапии телмисартаном 80 мг или олмесартаном 20 мг. При назначении комбинации с диуретиком достоверно боле значимое снижение АД наблюдалось у пациентов, принимавших телмисартан с ГХТ. Концепция комплексной модификации риска у больных АГ подразумевает помимо снижения АД также и воздействие на механизмы поражения органов-мишеней на различных этапах сердечно-сосудистого и ренального континуумов. По данным многочисленных экспериментальных и клинических испытаний телмисартан продемонстрировал существенные преимущества по влиянию на регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). В исследовании TRANSCEND риск развития новых случаев ГЛЖ в группе телмисартана оказался на 37% ниже при сравнении с больными в группе плацебо. Через 5 лет наблюдения ГЛЖ зарегистрирована у 4,9% при приеме телмисартана и у 7,8% при приеме плацебо (р<0,001). В исследовании ONTARGET изучали эффект телмисартана, рамиприла и их комбинации событий у пациентов высокого риска на частоту сердечнососудистых событий. За время наблюдения она снизилась во всех трех группах (р<0,001). При этом отмечена тенденция к меньшей частоте ГЛЖ в группе телмисартана и в группе комбинированной терапии по сравнению с группой больных, принимавших только рамиприл. Следовательно, совместное применение телмисартана и ГХТ обладает значительным органопротективным потенциалом, что позволяет назначать эту комбинацию для лечения широкого круга пациентов. Вызывают интерес результаты исследований, в которых лечение высокими дозами телмисартана приводит к уменьшению уровней инсулина в сыворотке крови и снижению инсулинорезистентности. Так, было продемонстрировано, что в эндотелиальных клетках сосудов телмисартан ингибирует цитокин-индуцированную экспрессию генов молекул адгезии блокированием активности ядерного фактора NF-kB независимо от PPARy- активации, через рецепторы АТ. В исследования TRANSCEND была показана способность телмисартана снижать риск возникновения новых случаев сахарного диабета типа 2 у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Отличительной особенностью всех БРА является благоприятный профиль безопасности, позволяющий достичь высокой приверженности пациентов к долгосрочному лечению. Высокая антигипертензивная эффективность комбинации телмисартана и ГХТ сочетается с отличной переносимостью, сопоставимой с монотерапией телмисартаном и плацебо. Результаты множества рандомизированных клинических исследований неизменно показывают, что частота побочных эффектов при использовании препаратов этой группы даже в высоких дозировках крайне низка и сопоставима с плацебо. В отличие от иАПФ, БРА не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают такие побочные эффекты, характерные для иАПФ, как сухой кашель и ангионевротический отек, существенно ограничивающие применение препаратов этого класса. Рассмотрим случай пациентки А, 59 лет, которая обратилась в клинику с жалобами на головные боли в затылочной области, возникающие при повышении АД, шум в ушах. Больная имеет высшее образование, работает руководителем отдела в строительной компании (частые стрессовые ситуации). Семейный анамнез отягощен: со слов, мать пациентки умерла в возрасте 53 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Бытовые условия удовлетворительные, физическая активность низкая. Пациентка курит, алкоголем не злоупотребляет. Из анамнеза заболевания известно, что с 2017г стала отмечать появление головной боли в затылочной области, при измерении АД выявлено повышение до 174 и 112 мм рт.ст., была назначена комбинированная терапия: валсартан в суточной дозе 80 мг и ГХТ 12,5 мг. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, на протяжении года принимала препарат в указанной дозе. В декабре 2017г у больной появился шум в ушах, вновь возникли головные боли, цифры АД при самостоятельном измерении дома составили 166 и 104 мм рт.ст. При осмотре: рост пациентки 161 см, вес 78 кг, индекс массы тела 30,1 кг/м2, окружность талии — 100 см, окружность бедер — 106 см, соотношение ОТ/ОБ — 0,9. По результатам лабораторно-инструментального обследования, изменений в общем анализе крови и мочи не выявлено. В биохимическом анализе крови — концентрация глюкозы крови 5,4 ммоль/л, общий холестерин — 5,5 ммоль/л, ЛПНП — 3,8 ммоль/л. При проведении глюкозотолерантного теста уровень глюкозы плазмы крови через 120 мин после приема 75 г глюкозы внутрь составил 7,7 ммоль/л. За время суточного мониторирования АД зарегистрирована стойкая систолическая 3 степени и диастолическая 2 степени АГ. Среднее дневное систолическое АД — 171 мм рт.ст., диастолическое АД — 108 мм рт.ст. Среднее ночное систолическое АД 156 мм рт.ст., диастолическое АД 95 мм рт.ст. Степень ночного снижения САД оказалась недостаточной, что свидетельствует о нарушении суточного ритма АД-non-dipper. По данным эхокардиографии, у пациентки выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки 14 мм, толщина задней стенки левого желудочка 14 мм, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) 115 г/м. Фракция выброса левого желудочка 66%. На основании полученных данных можно сформулировать диагноз: Артериальная гипертензия 2 стадии, 3 степени, высокого риска. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение I степени. Дислипидемия. Пациентке даны рекомендации соблюдать диету с пониженным содержанием поваренной соли, животных жиров, легко усваиваемых углеводов и увеличенным потреблением клетчатки, назначена фиксированная комбинация телмисартана 80 мг и ГХТ 12,5 мг (препарат Телзап" Плюс, Sanofi, Франция), розувастатин (препарат Розукард , Sanofi, Франция). На фоне проводимой терапии состояние пациентки значительно улучшилось: регрессировали головные боли и шум в ушах. Через 6 мес. для оценки эффективности терапии было проведено повторное суточное мониторирование АД. Результаты исследования подтвердили достижение целевых значений и нормализацию суточного профиля АД. При проведении повторной эхокардиографии было выявлено уменьшение ИММ ЛЖ со 115 до 95 г/м , толщины задней стенки ЛЖ и толщины желудочковой перегородки с 14 до 12 мм. Данные биохимического исследования крови: общий холестерин снизился до 4,4 ммоль/л, ЛПНП — до 3,3 ммоль/л. Таким образом, фиксированная комбинация телмисартана с ГХТ является весьма перспективной комбинацией для терапии пациентов с АГ, применение которой позволит не только быстро достигать целевого уровня АД, но и обеспечить выраженный и длительный антигипертензивный эффект.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.68-73. Библ. 24 назв.
Просмотров: 197