РОЛЬ ПУЛЬС-УРЕЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ УЛУЧШЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Аннотация:

Обзор посвящен роли ивабрадина в процедуре чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) и коронарного шунтирования (КШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией. Приводятся данные о том, что реваскуляризация миокарда с помощью ЧKB в сочетании с современной медикаментозной терапией не оказывает достаточного клинического эффекта. Авторы обосновывают возможность дополнения клинического эффекта ЧKB или КШ у этих больных назначением им ивабрадина на фоне достаточных (до максимальных) доз бета-адреноблокаторов (БАБ). Ингибирование If-каналов кардиомиоцитов с помощью ивабрадина оказывает положительное влияние на основные клинические конечные точки. Сообщается о роли различных плеотропных эффектов ивабрадина, усиливающих эффективность препарата. В последние два десятилетия выяснились некоторые сложности в применении методов реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) не приводят к снижению числа серьёзных клинических событий — смерти, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, повторных госпитализаций и даже не улучшают качество жизни. Особенно ярко это было обнаружено по результатам нашумевшего исследования COURAGE, когда выяснилось, что у двух совершенно идентичных когорт больных со стенозом коронарной артерии более 70% со стабильной стенокардией не было выявлено снижения указанных крайне нежелательных событий при сравнении группы больных, подвергшихся ЧKB, и аналогичных больных, получавших только медикаментозную терапию в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Следует добавить, что при совершенно одинаковом лечении двух групп больных в исследовании COURAGE не присутствовал препарат ивабрадин потому, что к началу исследования этот препарат только начинал свой путь к широкому применению, благодаря своим особым свойствам. Ивабрадин относится к уникальной по своим фармакологическим и фармакокинетическим свойствам группе лекарственных средств. Он является ингибитором ионных токов в так называемых If -каналах синусового узла. Благодаря своему исключительному свойству подавлять токи f-каналов в зависимости от дозировки он может снижать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в широком диапазоне — от 3-5 уд./мин у больных с ЧСС ниже 65 уд./мин до 30 уд./мин у больных с тахикардией более 80 уд./мин. Его максимальная доза 15 мг/сут. (7,5 мг 2 раза/день). Эффективная терапевтическая доза при тахикардии >80 уд./мин — 10 мг (2 таблетки по 5 мг/день) или 15 мг (2 таблетки по 7,5 мг/день). История открытия If-каналов коротка. В 1979г они были впервые обнаружены Barbuti AI, et al. Эти каналы смешанного типа. Они обеспечивают одновременное проведение ионов натрия и калия. Ионный ток If определяет развитие спонтанной диастолической деполяризации, частоту потенциалов действия. Ивабрадин специфически связывается с If-каналами синусового узла и избирательно подавляет If-ток, стимулируя брадикардию. Подавление ионных токов If-каналов способствует ивабрадину удлинять потенциал действия синусового узла и вследствие этих реакций создаются условия для более длительного диастолического расслабления миокарда. Это обеспечивает более продолжительный срок перфузии миокарда и, следовательно, большее усвоение кислорода миокардом. При пробе с физической нагрузкой, благодаря этому индуцированному механизму действия ивабрадина, происходит удлинение времени до появления ишемии миокарда даже на фоне применения бета-адреноблокаторов (БАБ). Различными исследованиями установлено, что ивабрадин обладает высокой антиишемической активностью, сопоставимой с эффектами БАБ и антагонистов кальция, If-каналы поддаются контролю со стороны симпатической и парасимпатической нервной системы. Но ивабрадин реагирует на пульс-урежающие стимулы. Поэтому он в начале своего использования воспринимался как запасной препарат при неудачном применении БАБ или их непереносимости. Перейдём к основной теме статьи — почему при реваскуляризации миокарда терапевтический эффект ЧKB оказывался недостаточным, и стенокардия, хотя и в меньшей степени, сохранялась? Исследованиями установлен клинический факт: ивабрадин, вне зависимости от выполнения больному со стабильной стенокардией ЧKB оказывает весьма важный положительный клинический эффект — он не только значительно уменьшает частоту стенокардии и приём нитропрепаратов быстрого действия, но и значительно улучшает функциональный класс (ФК) стенокардии и качество жизни пациентов, что при отсутствии ивабрадина не обнаруживалось у больных. Типичный больной с выраженной стенокардией и доказанным 70% стенозом одной или более коронарных артерий получает от применения комплексного медикаментозного лечения в сочетании с ивабрадином больший клинический эффект, чем от ЧKB в сочетании с БАБ или другими пульс-урежающими препаратами. Можно сказать, что ивабрадин открывает путь к сохранению жизни и к её хорошему качеству. Этот факт подсказывает необходимость добавления ивабрадина у больных стабильной стенокардией, нуждающихся в реваскуляризации миокарда. Ивабрадин у больных ИБС со стабильной стенокардией, перенесших процедуру ЧKB Было проведено сравнительное изучение ведения больных (n=2319) со стабильной стенокардией. Требовалось выяснить эффективность ЧKB в сравнении с медикаментозной терапией. ЧKB было выполнено у 51,4% (n=1193), а остальные больные (n= 1126) служили контрольной группой. Больные набирались из 818 центров Германии, обладающих возможностью выполнять инвазивные вмешательства на венечных артериях. Больным обеих групп назначали ивабрадин (Кораксан, АО "Сервье", Франция) по 5 мг 2 раза/сут. в течение 4 нед.; при необходимости после этого срока дозу препарата доводили до 7,5 мг 2 раза/сут. Больным старше 70 лет с 4СС <70 уд./мин разрешалось назначать ивабрадин в дозе 2,5 мг 2 раза/день. Констатировали 4СС, частоту приступов стенокардии, приём короткодействующих нитратов, качество жизни по новой европейской методике (EQ-5 D index score) при включении больных в исследование, через 1 и 4 мес. Качество лечения оценивалось лечащим врачом по градациям "очень хорошо", "хорошо", "посредственно", "плохо". Больные разделялись на подгруппы с ЧСС менее 70 и более 70 уд./мин. У перенесших ЧKB к завершению исследования ЧСС сократилась в среднем с 83,1 до 69,4 уд./мин., т.е. на 14 уд./мин, в то время как у больных без ЧKB она снизилась с 87,0 до 72,5 уд./мин., т.е. оставалась на нежелательном уровне более 70 уд./мин. Обнаруженная у больных без ЧKB умеренная тахикардия (4СС 72,5 уд./мин), по современным представлениям, является показателем недостаточности целевого уровня ЧСС у этих больных. Большее снижение ЧСС наблюдалось у больных, прошедших вмешательство с ЧKB (69 уд./мин). Видимо, это способствовало существенному улучшению ФК стенокардии по канадской классификации. Так, после ЧKB число людей с I ФК возросло с 19,5% до 65,2% (увеличение на 45,7%), а в группе без ЧKB с 39,7% до 71,1% (повышение на 31,1%). Соответственно этим изменениям после ЧKB резко сократилось число пациентов с III и IV ФК — на 21,2%, а у больных без ЧKB только на 11,1% (Р<0,0001). По результатам работы Werdan К, et al. вполне обоснованно можно сделать вывод, что в данном исследовании в отличие от исследования COURAGE большее значение для улучшения состояния больных со стабильной стенокардией имел факт достижения у них значений ЧСС ниже 70 уд./мин. Следует, однако, сделать оговорку. В исследовании COURAGE для объективной оценки результатов не хватало данных о динамике ЧСС и численности больных с ЧСС >70 и >80 уд./мин. Медикаментозное лечение у стентированных больных предусматривало препараты, снижающие ЧСС — БАБ (85% и 86%) и антагонисты кальция (40% и 52%), соответственно, у больных основной и контрольной групп (р>0,05). В исследовании COURAGE отмечалось, что на первом году после ЧKB у больных было меньше приступов стенокардии, чем у больных без стентирования, но в последующем разница между группами исчезла. К концу 5-летнего наблюдения стенокардия отсутствовала у 74% больных группы ЧKB и у 72% больных группы медикаментозной терапии (р=0,35). Иначе говоря, разница в исходах и течении болезни между двумя группами оказалось недостоверной. Кроме того, в исследовании COURAGE больные наблюдались 5 лет, а в исследовании — только 4 мес. Нельзя не прийти к выводу о преимуществах применения ивабрадина: то, что достигнуто у больных без ЧKB за 5 лет, у больных на ивабрадине достигнуто за 4 мес. Таким образом, Werdan К, et al. одними из первых использовали ивабрадин при реваскуляризации больных со стабильной стенокардией. Углублённое знакомство с применением ивабрадина в обсуждаемых исследованиях Werdan К, et al. даёт основание заключить, что недостаточная эффективность ЧKB в исследовании COURAGE объясняется тем, что авторы не могли использовать ивабрадин, возможно, из-за того, что препарат в то время просто не был известен или игнорировался учёными. Ивабрадин при коронарном шунтировании Одним из важных исследований по применению ивабрадина при коронарном шунтировании (КШ) является работа Giannoglou GD, et al. Речь идёт о 926 больных ИБС, которым произведена операция КШ или ЧKB. В исследование включались больные через 3 мес. после коронарной реваскуляризации. Авторы считают своё исследование соответствующим критериям этического научного комитета, Good Pharmacoepidemiology Practice Guidelines и Good Clinical Practice. Для исследования качества жизни больных авторы обратились к разработчикам нового метода изучения качества жизни — к Европейскому обществу кардиологов. Исследование обсервационное, проспективное, без наличия контрольной группы. 78,6% имели гиперхолестеринемию (ГХС) и 71,9% — артериальную гипертонию (АГ). 77% больных составляли мужчины. Средний возраст больных — 66,9± 10,5 лет. Индекс массы тела (ИМТ) равнялся в среднем 28,4±4,0 кг/м2. Все больные получали БАБ как антиангинальное/антиишемическое средство первой линии. При оценке принимаемых БАБ учитывалась оптимальность дозы назначенного лечащим врачом БАБ: атенолол должен был назначаться в дозе не менее 100 мг/день, бетаксолол — 10 мг/день, бисопролол — 10 мг/день, карведилол — 100 мг/день, целипролол — 200 мг/день, метопролол — 200 мг/день, невиболол — 10 мг/день, пропранолол — 160 мг/день, соталол — 160 мг/день. Больные обследовались и контролировались в течение четырёх месяцев. Начальные результаты обследования сопоставлялись с данными, полученными через 1 мес. и 4 мес. В процессе наблюдения 70 больных выбыли из исследования (непереносимость лекарственных средств у 30 человек, гипотензия у 6 человек, другие причины у 38 человек). Всем больным к их терапии добавляли ивабрадин (Кораксан, АО "Сервье",1 Франция) в дозе 5 мг 2 раза/день. При недостаточном брадикардическом эффекте на втором визите доза препарата увеличивалась до 7,5 мг 2 раза/день. Исходно у 85,2% больных ЧСС была на уровне более 70 уд./мин. Через 4 мес. произошло снижение ЧСС до уровня 67,8 уд./мин. У больных за период наблюдения снижение ЧСС зависело от исходной величины ЧСС: при исходной ЧСС >80 уд./мин её среднее снижение составило 22,6 уд/мин и при ЧСС <70 уд./мин — 7,5 уд./мин (р<0,001). Как видно из рисунка 2, кроме значительного снижения уровня ЧСС, отмечается выраженное снижение приступов стенокардии и принимаемых для его купирования таблеток нитроглицерина (НТГ) (снижение почти до нулевой линии). Это свидетельствует о мощном антиангинальном эффекте ивабрадина по сравнению с периодом, когда больные находились только на максимальных дозах БАБ. Значительное снижение частоты приступов стенокардии и уменьшение приёма таблеток НТГ положительно коррелировали с сокращением ЧСС (р=0,046 и р=0,006, соответственно). В таблице 1 представлены результаты изучения качества жизни больных. Как указывалось, авторы использовали Европейскую методику изучения качества жизни (включая ED-5D questionnaire (вопросник), EQ-5D index (индекс) и visual analogue scale (визуальная аналоговая шкала — VAS). Она имеет 5 блоков: 1 — вопросы, относящиеся к мобильности человека; 2 — самостоятельность в самообслуживании; 3 — обычная активность; 4 — наличие болевых/дискомфортных состояний и 5 — наличие стресса/дисстресса. К концу периода наблюдения основные показатели качества жизни (п=884) (мобильность в быту, способность к полному самообслуживанию, повседневная активность) возросли у 80-90% больных. Такой показатель качества жизни как "боль/дискомфорт" перестал ощущаться у 74,1% (исходно этот признак равнялся 20,0%; произошло снижение почти в 4 раза!). Изменения, произошедшие в организме больных после операций КШ или ЧKB, выполненных на фоне ивабрадина, весьма значимы. У подавляющего большинства больных повысилась мобильность, т.е. способность быстро собраться и выполнить какую-то задачу, возможно, важную для больного. Он стал полностью независимым от других лиц при обслуживании самого себя. У него пропали болевые ощущения из-за отсутствия приступов стенокардии и, возможно, связанные с психологическими проблемами. Больного перестали беспокоить так называемые стрессовые состояния, свидетельствующие о неустойчивости настроения, возможно, невротического или депрессивного характера. Иначе говоря, больной в практическом плане стал почти здоровым человеком. Эта перемена физического и душевного состояния больного, несомненно, свидетельствовала о серьёзных изменениях в функциональных возможностях человека. Произошло поразительное изменение ФК стенокардии. К конечному, третьему визиту, число больных с I ФК увеличилось с 36,1% до 83,7%. У 14,6% оказался II ФК, III ФК наблюдался только у 2,1% больных (р<0,001). Одной из наиболее серьёзных работ по изучению эффективности и безопасности ивабрадина приреваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией является мета-анализ Werdan К, et al. Материалы этой работы совпадают с изложенными выше данными Giannoglou GD, et al. На рисунке 4 представлены основные результаты этого исследования. Методология рассматриваемых исследований была одинаковой, так же, как и сроки наблюдения за больными. Поражает почти полное совпадение показателей антиангинальной эффективности ивабрадина (число приступов стенокардии и число принимаемых таблеток НТГ к концу исследования, т.е. через 4 мес.). Их значения приближаются к нулевой точке рисунка. Особое внимание привлекает фрагмент рисунка, посвященный динамике ФК стенокардии. Число больных с I ФК стенокардии возросло с 26% до 64%, а число больных со II ФК уменьшилось с 51% до 32% и с III-IV ФК стенокардии — с 26% до 4%. Причём, речь идёт о больных стабильной стенокардией, лечившихся обязательно высокими дозами БАБ. Добавление ивабрадина к терапии БАБ сильнейшим образом улучшило эффект лечения БАБ. В исследовании Marazia S, et al. с трёхмесячным наблюдением у больных после КШ, получавших ивабрадин (n=38) vs получавших бисопролол (п=43) были выявлены такие же изменения ЧСС, числа принимаемых таблеток НТГ и качества жизни. Изучали ещё результаты пробы с шестиминутной ходьбой. Проходимое расстояние увеличилось в обеих группах: с 215+53 м до 347±42 м в группе бисопролола и со 180+91 м до 370±50 м у больных группы ивабрадина. В группе ивабрадина возросло число больных с нормализовавшейся диастолической функцией левого желудочка (ЛЖ) сердца с 24% до 79% к концу исследования. В группе, получавших БАБ число лиц с нормальной диастолической функцией уменьшилось с 23% до 16%. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ у них осталась без изменений. Исходно она равнялась 57%, к концу исследования — 59%. В другом исследовании изучалась роль внутривенного введения ивабрадина при остром ИМ с подъемом сегмента ST. Это было пилотное исследование с двойным-слепым методом рандомизации и с плацебо-контролем. В исследование включались больные в возрасте 40-80 лет. В первые 6 ч поступления в стационар всем больным производилось первичное 4KB и во всех случаях оно было эффективным. В исследование включались больные с синусовым ритмом, ЧСС >80 уд./мин и уровнем систолического артериального давления (АД) >90 мм рт.ст. Рандомизация производилась в соотношении 2 больных основной группы (n=82) vs 1 больного на плацебо (п=42). При поступлении в стационар больным основной группы сразу начинали внутривенное болюсное введение ивабрадина (5 мг) и далее капельное — еще 5 мг в течение 8 ч. Больные контрольной группы получали в/в плацебо. Первичными конечными точками наблюдения служили ЧСС и АД. Установлено, что ЧСС к восьмому часу снижалась более быстро и выраженно у больных, получавших внутривенно ивабрадин (22,2± 1,3 уд./мин vs 8,9+1,8 уд./мин на плацебо; р<0,0001). Не обнаружено разницы между группами по уровням АД, показателям гемодинамики, ФВ ЛЖ и параметрам креатинфосфокиназы, тропонина Т и I. Исследование показывает, что ивабрадин, вводимый внутривенно в остром периоде ИМ, достаточно быстро и существенно снижает ЧСС, не влияя на другие параметры гемодинамики. В исследовании не оценивались конечные клинические точки, поскольку преследовалась цель установить безопасность внутривенного использования ивабрадина при остром ИМ и влияние препарата на ЧСС. Показано, у больных с ЧСС >80 уд./мин при поступлении её снижение составило в среднем 22 уд./мин (т.е. дошло до 58 уд./мин, а в контрольной группе — до 71 уд./мин). По данным многочисленных исследований, такая разница в ЧСС, в том числе при ИМ, позволяет значительно повысить выживаемость и сократить число серьезных сердечно-сосудистых событий. Следует напомнить, что больным в этом исследовании применялось первичное ЧKB в пределах 6 ч от начала болезни. Итак, впервые в большой группе больных была изучена эффективность препарата группы ингибиторов If-каналов синусового узла при коронарной реваскуляризации. Наиболее важные выводы касаются, в первую очередь, низкой эффективности БАБ при ЧKB и КШ. Напомним, что каждый назначаемый БАБ был на уровне максимальной дозы, т.е. на пределе клинических возможностей. Тем не менее, достигнутое снижение ЧСС оказалось недостаточным и малоэффективным. Разительное улучшение антиангинальных и антиишемических эффектов, достигнутых ивабрадином, объясняется его дополнительным и решающим снижением ЧСС. Большая пульс-урежающая способность ивабрадина — главный фактор успеха этого препарата. В исследовании "Euro Heart Survey Investigators" ставилась цель изучить отношение врачей к ЧСС покоя у когорты больных со стабильной стенокардией и ЧСС при применении фармакологических препаратов. Это исследование проспективное обсервационное с включением в его состав 3779 больных со стабильной стенокардией. Средняя ЧСС покоя равнялась 73 уд./мин. 52,3% больных имели исходно ЧСС >70 уд./мин. Половина больных не получали хронотропную лекарственную терапию. Особенно сложная ситуация наблюдалась у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа. При ХОБЛ и СД 2 типа использовались антагонисты кальция. У кардиологов БАБ были наиболее используемыми препаратами. Больным с другими заболеваниями редко назначались БАБ, а если и назначались, то в дозах явно неадекватных (метопролол в средней дозе 75 мг, бисопролол — 6 мг, карве-дилол — 19 мг, атенолол в дозе 55 мг/день). Авторы считают, что врачи при лечении стабильной стенокардии с помощью пульс-корригирующей терапии подходят к вопросу неадекватно; причём не только терапевты, но и кардиологи. Они не обращают внимания на необходимость недопущения у больных со стенокардией ЧСС >70 уд./мин. Высокая ЧСС сопровождалась высокой летальностью и госпитализациями в связи с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). К сожалению, в этом исследовании ивабрадин не применялся. Приведённые примеры доказывают, что хронотропная терапия в европейском масштабе пока используется недостаточно не только в отношении ивабрадина, но и, как только что мы видели, — БАБ. Особенно неудовлетворительная ситуация с более широким применением ингибиторов -каналов (ивабрадином). Препарат явно недооценён в практической деятельности врачей, в частности, после кардиологических оперативных вмешательств и коронарных интервенций. В Российских рекомендациях "Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика" 2016 года в разделе медикаментозная терапия ивабрадин следует рассмотреть к применению у больных после КШ, имеющих стабильную стенокардию, при синусовом ритме и ЧСС >60 уд./мин в качестве антиангинальной монотерапии при непереносимости БАБ или антагонистов кальция (или противопоказаниях к их применению), а также в комбинации с оптимальными дозами БАБ при сохранении приступов стенокардии. В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению стабильной стенокардии ивабрадину отводится роль средства для лечения рефрактерной стенокардии у больных с синусовым ритмом сердца, при непереносимости БАБ, при комбинированной терапии у больных с плохо контролируемой стенокардией. Кроме того, ивабрадин предлагается для лечения больных, резистентных к медикаментозному лечению и которым невозможно использовать реваскуляризацию миокарда или результаты такого лечения недостаточно эффективны. По результатам крупного рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования BEAUTIFUL (10917 больных, 781 медицинский центр в 33 странах) ивабрадин показал эффективность в снижении числа фатальных и нефатальных ИМ (снижение риска на 36%; р<0,001) и предотвращении операций КШ (снижение риска на 26%; р<0,016). Исследование Werdan К, et al состояло из 3 частей. Все они были обсервационными, проспективными. Фрагмент ADDITIONS предусматривал добавление ивабрадина к БАБ (п=2330). Фрагмент REDUCTION посвящён применению ивабрадина при наличии противопоказаний или непереносимости БАБ (п=4954). Фрагмент RESPONSIVE посвящён лечению ИБС ивабрадином с БАБ или без них (п=1250). Продолжительность каждого фрагмента исследования — 4 мес. Средняя доза принимаемого больными ивабрадина соответственно названиям фрагментов составляла: 12,3 мг/день, 10,5 мг/день и 11,1 мг/день, т.е. дозировки лекарства у всех групп больных были субмаксимальными (допустимая максимальная доза — 15 мг/день). В таблице 2 представлены конечные клинические результаты исследования в трёх когортах. У всех групп больных к концу исследования (4 мес.) произошло существенное сокращение ЧСС; в группах ADDITION и RESPONSIVE значительно выросло число больных, относящихся к I ФК стенокардии, соответственно, с 29% до 68% и с 24% до 66%. В такой же степени снизилось число больных с II и III ФК стенокардии. Последние исследования дают основание использовать ивабрадин на фоне БАБ у больных со стабильной стенокардией, перенесших КШ или ЧKB. После исследования SIGNIFY тахикардию из разряда факторов риска определили маркером развития ИБС. Следует добавить, что в определённых группах больных (тяжёлая стабильная стенокардия, не поддающаяся или трудно поддающаяся лечению) с помощью ЧKB и лечения эффективными современными лекарствами, но без пульс-урежающей терапии ивабрадином не удаётся достичь такого клинического эффекта, какой был достигнут в последних исследованиях с ивабрадином. В России в последние годы резко увеличивается число операций КШ и ЧKB. Следует ознакомиться с особенностями эффективности двух методических подходов к реваскуляризации миокарда. Представляем результаты мета-анализа статистических данных за 1986-2003г. В мета-анализ включены данные по выживаемости после КШ и ЧKB у 3283 больных. Установлено, что выживаемость при КШ и ЧKB за 28 мес. была сопоставима в обеих группах: относительный риск (ОР) при КШ 0,87; ОР при ЧKB - 0,48. Хотя на первый взгляд выживаемость выше при КШ, но при статистическом анализе р=0,6, т.е. различия недостоверны. Комбинированная конечная точка (смерть, нефатальные ИМ и инсульт) равнялись 8,3% при ЧKB, 10,8 — при КШ (р=0,3). Повторная реваскуляризация потребовалась у 19% больных после ЧKB и 4,7% после КШ (Р<0,00001). Разница между группами значительная. Возобновление грудной жабы отмечалось у 18% после ЧKB и 8,9% — после КШ (р<0,00001). Последние исследования в этом направлении свидетельствуют о том, что летальность при КШ и ЧKB примерно одинакова, по многим другим конечным точкам операция КШ достоверно опережает результаты ЧKB. Плеотропный эффект ивабрадина Установлено, что ивабрадин имеет ряд важных эффектов. Можно полагать, что эти эффекты существенно влияют на клиническую эффективность препарата. На рисунке 5 представлены (левая часть) величина диаметра плечевой артерии (ДПА) при манжеточной пробе у больных, получавших ивабрадин. Увеличение ДПА в ответ на прием НТГ значительно меньше, чем при манжеточной пробе, что свидетельствует о нивелировании дисфункции эндотелия. Правая часть рисунка показывает снижение ЧСС под влиянием лечения ивабрадином. В этой ситуации возрастает значение ивабрадина как средства, восполняющего неполноценность проведённой процедуры реваскуляризации миокарда. Ивабрадин за счёт достигаемой брадикардии не только уменьшает механическую работу ЛЖ сердца и потребность миокарда в кислороде, но оказывает также плеотропное воздействие по восстановлению нарушенной функции артериального эндотелия. Установлено также, что у больных ИБС под влиянием ивабрадина резервная скорость коронарного кровотока возрастает в большей степени, чем при применении бисопролола. Антиишемические/ антиангинальные механизмы терапевтического действия ивабрадина представлены в работах с включением в исследования различных клинических групп больных. Антиишемические/антиангинальные эффекты ивабрадина достигаются как за счёт возрастания резервной скорости коронарного кровообращения и восстановления нарушенной функции эндотелия, так и за счет увеличения коллатерального коронарного кровотока при физической нагрузке. Сообщается, что ивабрадин у больных с ХСН оказывает благоприятное влияние на течение этой болезни через подавление мозгового Na-уретического пептида (НУП). Речь идёт о 1956 больных ХСН, получавших ивабрадин на фоне комплексной медикаментозной терапии. 83% пациентов принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 77,8% — БАБ, 61% — диуретики, 18% — антагонисты альдестерона, 8% — сердечные гликозиды. Больные были преимущественно пожилого возраста (средний возраст — 67+11,7 лет), мужчины составляли 56,9%. Средняя ЧСС равнялась 85+11,8 уд./мин. У 51,1% больных был II ФК и у 37,2% - III ФК по NYHA. Признаки декомпенсации выявлены у 22,7% больных. Содержание мозгового НУП в крови у 53,9% больных было выше 400 пг/мл. Средний индекс качества жизни по методике EQ-5D QOL равнялся 0,64+0,28. Через 4 мес. лечения ивабрадином ЧСС снизилась с 85+11,8 уд./мин до 67±8,9 уд./мин. Число больных с клиникой декомпенсации СН сократилось с 22,7% до 5,4%, с высокой концентрацией мозгового НУП с 53,9% до 26,7%. Число больных с низкой ФВ ЛЖ (<35%) уменьшилось до 26,7%. Показатели индекса качества жизни достоверно возросли с 0,64+0,28 до 0,79+0,21. Изменения, произошедшие за 4 мес. лечения ивабрадином, на фоне достаточно полноценного комплекса препаратов, применяемых при выраженной ХСН, действительно показывают тесную связь подавления активности мозгового НУП со значительным улучшением клинического состояния больных ХСН. Результаты эффективности лечения ХСН ивабрадином приводятся и в другом исследовании. Исследованиями Werdan К, et al. установлен важный клинический факт: ивабрадин вне зависимости от выполнения больному со стабильной стенокардией ЧKB оказывает весьма важный положительный клинический эффект — он не только значительно уменьшает частоту стенокардии и приём таблеток НТГ, он улучшает также ФК стенокардии и качество жизни пациентов. Типичный больной с выраженной стенокардией и доказанным стенозом одной или более артерий с 70% стенозом её просвета получает от применения ивабрадина больший клинический эффект, чем от КШ и ЧKB. Можно сказать, что ивабрадин дополняет клинические эффекты ЧKB. Этот факт подсказывает нам необходимость добавления ивабрадина в состав медикаментозной терапии при проведении КШ и ЧKB у больных стабильной стенокардией, нуждающихся в реваскуляризации миокарда. Рассмотрим другой вопрос, посвящённый этой важной теме. В России проблема применения процедур реваскуляризации становится одной из важных. Дело в том, что до начала нового века в России кардиохирургия при ИБС очень мало применялась из-за отсутствия соответствующих возможностей. Число больных, которым производили КШ, не превышало 3-4 тыс. человек в год, ЧKB выполнялись не более, чем у 7-8 тыс. больных в год. Ситуация с кардиохирургией коренным образом изменилась в последние 15 лет по мере выполнения проекта по созданию в стране сосудистых центров. В настоящее время в стране работают 108 кардиохирургических стационаров, выполнивших в 2015г 35861 операцию КШ. При этом в 31987 случаях хирурги использовали более прогрессивную методику реваскуляризации с помощью артериальных шунтов. Быстрыми темпами увеличивается число производимых в стране ЧKB. В 2015г эта процедура была выполнена у 149969 больных. Эти данные важны в практическом плане. И ивабрадин, и кардиореабилитационные программы, основу которых составляют специальные физические тренировки, оказывают приблизительно одинаковый положительный клинический эффект. Поскольку реабилитационные методы в настоящее время имеют широкое распространение во многих странах, было бы интересно узнать, повышается ли суммарная эффективность этих двух самостоятельных методов? Этот вопрос нуждается в специальных исследованиях.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.87-96. Библ. 33 назв.
Просмотров: 37