РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2017

Аннотация:

В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделения ESC: Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциация no превентивной кардиологии (European Association of Preventive Cardiology; ЕАРС), Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская Ассоциация по чрескожным коронарным вмешательствам (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; EAPCI), Европейская Ассоциация no сердечному ритму (European Heart Rhythm Association; EHRA), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA). Советы ESC: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC). Рабочие группы ESC: Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний, Сердечно-сосудистая хирургия, Сосудистая Патофизиология и Микроциркуляция, Заболевания миокарда и перикарда, Периферийная циркуляция, Тромбоз. Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Обществом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исключительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки, либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Письменная заявка для получения разрешения должна быть направлена в Oxford University Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC, рассматривать подобные заявки (journals.permission@oxfordjournals.org). Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESC и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. ESC не несет ответственности в случае противоречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между данными рекомендациями и любыми другими официальными рекомендациями или руководствами, изданными действующими организациями здравоохранения, в особенности в отношении правильного использования стратегий медицинского обслуживания и лечения. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Рекомендации ESC не освобождают медицинских работников от ответственности за тщательное ознакомление с соответствующими официальными обновленным и рекомендациями или руководящими принципами, подготовленными компетентными органов здравоохранения, для применения персонифицированного подхода при лечении каждого пациента в свете научно приняты х данных в соответствии с этическими и профессиональными обязательствами. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования. Ключевые слова: рекомендации, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, антитромботическая терапия, антитромботик, скорая медицинская помощь, доказательства, фибринолизис, ишемическая болезнь сердца, первичное чрескожное коронарное вмешательство, показатели качества, ИМБОКА, реперфузионная терапия, оценка риска, вторичная профилактика, подъем сегмента ST. 1. Предисловие В Рекомендациях суммирована и оценена вся доказательная база по вопросу на момент написания документа с целью помощи практикующим врачам в выборе наилучшей стратегии лечения данного состояния в каждом индивидуальном случае. Руководство и рекомендации направлены на помощь практикующим врачам в принятии решений в повседневной практике. Однако окончательное заключение относительно каждого пациента должно быть принято лечащим врачом (врачами) после беседы с пациентом и родственниками. Большое количество рекомендаций было издано Европейским обществом кардиологов (ЕОК) и другими обществами и ассоциациями. Поскольку рекомендации определяют клиническую практику, были разработаны критерии их качества с целью сделать все принятые решения очевидными для врача. Рекомендации по разработке и использованию Руководств ЕОК доступны на веб-сайте ЕОК (https://www. escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/ Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Рекомендации ЕОК представляют официальную позицию ЕОК по описанным тематикам и регулярно обновляются. Члены Рабочей группы отбирались ЕОК, включая представителей сообществ, подведомственных ЕОК, из профессионалов, занятых в лечении пациентов с соответствующей патологией. Выбранные эксперты провели детальный обзор опубликованных данных в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов с данной нозологией в соответствие со стратегией Комитета ЕОК по клиническим рекомендациям (КПР). Выполнена критическая оценка диагностических и терапевтических процедур, включая исследование соотношения риска/пользы. По имеющимся данным были изучены ожидаемые эффекты на общее состояние здоровья населения в популяции. Уровень доказанности и убедительность рекомендаций по каждому пункту лечения были взвешены и расположены по степеням в соответствии с предопределенными шкалами, как показано в таблицах 1 и 2. Эксперты, принимавшие участие в написании и рецензировании данных рекомендаций, заполняли формы, отражающие конфликт интересов, относительно любых форм взаимоотношений, которые могут быть истолкованы реальными или потенциальными источниками конфликта интересов. Эти формы были собраны в один файл, их можно найти на веб-сайте ЕОК (http://www. escardio.org/guidelines). Любые изменения в соглашениях, представляющих интерес одной из сторон и возникшие во время написания рекомендаций, должны быть поданы в ЕОК и обновлены. Рабочая группа получила финансовую поддержку от ЕОК без какого-либо участия со стороны индустрии здравоохранения. Издание новых рекомендаций, подготавливаемых Рабочей группой, группой экспертов или советами, курируется и координируется КПР. Комитет также отвечает за процесс одобрения рекомендаций, которые проходят тщательный анализ КПР и независимыми экспертами. После получения рецензий, документ одобряется всеми экспертами Рабочей группы. Окончательный документ одобряется КПР для публикации в European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Рекомендации разработаны с учетом научных и медицинских данных, доступных на момент их написания. Задача разработки рекомендаций ЕОК охватывает не только интеграцию наиболее актуальных исследований, но также создание образовательных инструментов и реализация программ по рекомендациям. Для реализации этих принципов готовятся компактные формы рекомендаций, обучающие презентации, буклеты с основными тезисами, брошюры для пациентов, а также электронная версия для цифровых приложений (смартфонов и т.п.). Перечисленные версии рекомендаций выпускаются в сокращенном виде и всегда ссылаются на полную версию текста, которая доступна на веб-сайте ЕОК и веб-сайте European Heart Journal. Национальным кардиологическим обществам в составе ЕОК предлагается одобрить, перевести и внедрить рекомендации ЕОК. Реализация данной программы необходима, так как соблюдение клинических рекомендаций может повлиять на исход заболевания. Для подтверждения, что ежедневная клиническая практика осуществляется в соответствии с рекомендациями, необходимы обзоры и регистры, тем самым замыкая цепь между клиническими исследованиями, написанием рекомендаций и их внедрением в клиническую практику. В своей практической деятельности, а также при проведении и внедрении превентивных, диагностических и терапевтических стратегий, врачам предлагается учитывать рекомендации ЕОК. Тем не менее, приводимые Рекомендации не отменяют личной ответственности работников здравоохранения за принятие правильных решений с учетом особенностей каждого конкретного случая, включая обсуждение возникающих вопросов с пациентом и, при необходимости, с опекуном или лицом, осуществляющим уход. Также ответственностью работников здравоохранения является следование правилам и предписаниям в отношении назначения лекарственных препаратов или использования медицинских изделий, действующим на момент назначения лечения. 2. Введение: Обновление рекомендаций по ведению пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (MMnST) должно быть основано на убедительных доказательствах, полученных в рамках клинических исследований или на мнении опытных экспертов. Следует помнить, что результаты, полученные при проведении клинических исследований, открыты для интерпретации, а выбор стратегии лечения зависит от ряда клинических обстоятельств и ресурсов. Настоящая Рабочая группа приложила все усилия для объединения и согласования основных положений с другими рекомендациями ЕОК и меморандумов, включая параллельное обновление рекомендаций по двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), в соответствии с рекомендациями ЕОК. Уровни доказательности и классы рекомендаций по каждому пункту лечения были взвешены и расположены по степеням в соответствии с предопределенными шкалами, согласно таблицам 1 и 2. Несмотря на рекомендации, основанные на мнение экспертов, Рабочая группа приняла решение о включении ссылок на источники в текст рекомендаций, которые учитывались для принятия решений. 2.1. Определение острого инфаркта миокарда Термин "острый инфаркт миокарда" (ОИМ) следует употреблять, когда имеет место доказанное повреждение миокарда (которое определяется при повышении уровня сердечного тропонина, по крайней мере, на одно значение, превышающее 99 процентиль нормального референсного значения) и некроз миокарда в клинических ситуациях, позволяющих предположить ишемию миокарда. С целью безотлагательного выбора стратегии лечения, включающей в себя реперфузионную терапию, ИМ диагностируют в случаях наличия ангинозной боли или ее эквивалентов при условии подъема сегмента ST минимум в двух последовательных отведениях и обозначают как HMnST. При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ диагноз звучит как ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпБТ). У многих пациентов на ЭКГ появляется патологический зубец Q, тогда ИМ считается Q-образующим. В противном случае регистрируется ИМ без патологического зубца Q. Помимо вышеуказанного, существуют и иные принципы классификации ИМ, основанные на патогенетических, клинических и прогностических различиях, а также выбранных стратегиях лечения (см. Третье универсальное определение инфаркта миокарда обновление которых планируется в 2018г). Несмотря на то, что большинство пациентов с ОИМ имеют тип 1 ИМ (с признаками интракоронарного тромбоза), HMnST также может подразделяться на другие типы. ИМ, который по клинической картине рассматривается как И MnST, также может быть диагностирован при отсутствии обструкции коронарных артерий по данным ангиографии. Под данным типом ИМ понимается ИМ на фоне отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий. Более подробная информация по данному типу ИМ представлена в Главе 9 настоящих рекомендаций. 2.2. Эпидемиология инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности во всем мире. Несмотря на то, что распространенность ИБС продолжает увеличиваться, в Европе отмечается снижение уровня смертности, ассоциированной с ИБС за последние десятилетия. ИБС является причиной 1,8 млн смертей ежегодно и составляет 20% от всех летальных исходов в Европе, несмотря на значимые вариации между странами. Относительная заболеваемость MMnST снижается, в то время как заболеваемость HM6nST увеличивается. По данным Шведского регистра ИМ заболеваемость HMnST составила 58 на 100 тыс. населения в год по данным за 2015г. В других европейских странах, заболеваемость варьируется от 144 на 100 тыс. населения в год. Согласно статистическим данным, заболеваемость HMnST в США снизилась с 133 на 100 тыс. населения в 1999г до 50 на 100 тыс. населения в 2008г. Однако заболеваемость HM6nST осталась без значимых изменений или незначительно увеличилась. Следует отметить, что выявлена тенденция к увеличению заболеваемости HMnST среди молодого населения. При этом, HMnST чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Смертность среди пациентов с HMnST зависит от многих факторов, включая преклонный возраст, класс по Killip, временную задержку от момента постановки диагноза HMnST до инициации лечения, наличие экстренной медицинской помощи, интегрированной в региональную сеть, стратегию лечения, ИМ в анамнезе, наличие сахарного диабета, почечной недостаточности, количество пораженных коронарных артерий и фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Согласно данным недавних исследований отмечает снижение уровня острой и отдаленной летальности от HMnST с увеличением применения реперфузионной терапии, выполнения первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧKB), использования современных антитромботических препаратов и увеличения частоты вторичной профилактики. Тем не менее, летальность остается существенной; по данным национальных регистров внутри госпитальная летальность в Европейских странах варьируется от 4 до 12%, в то время как годовая летальность у пациентов с HMnST по данным ангиографических регистров составляет почти 10%. Несмотря на то, что ИБС развивается в среднем на 7-10 лет позже у женщин, чем у мужчин, ИМ остаётся ведущей причиной смертности у женщин. Острый коронарный синдром (ОКС) в 3-4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин в возрасте до 60 лет, но в возрастной группе старше 75 лет — чаще встречается у женщин. По данным регистров, атипичная симптоматика HMnST чаще отмечается у женщин и достигает 30%. Женщины позже обращаются за медицинской помощью, в отличие от мужчин. В связи с этим, важным остается вопрос повышения осведомленности об ИМ среди женщин с подозрением на ишемию. Женщины также имеют более высокий риск развития кровотечений при проведении ЧKB. По-прежнему ведутся активные дискуссии о влиянии тендерных различий на частоту неблагоприятных исходов, так как по данным ряда исследований более высокая частота неблагоприятных исходов, ассоциированных с более старшим возрастом и выраженным коморбидным фоном, отмечается именно у женщин с ИМ. Согласно данным других исследований женщины реже получают реперфузионную терапию и им реже проводятся вмешательства, в отличие от мужчин. Соответственно, женщины и мужчины имеют одинаковые преимущества от реперфузионной терапии и медикаментозного лечения HMnST. Более того, стратегия ведения пациентов с HMnST не зависит от пола пациента.

Авторы:

Издание: Российский кардиологический журнал
Год издания: 2018
Объем: 56с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.103-158. Библ. 0 назв.
Просмотров: 98