КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРЕ: РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ

Аннотация:

5-6 апреля в Национальном медико-хирургическом центре (НМХЦ) им. Н.И. Пирогова прошла научно-практическая конференция с международным участием «Стратегия контроля антибиотикорезистентности в стационаре: проблемы и перспективы». Конференция была организована НМХЦ, Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов, а также Региональной общественной организацией медицинских сестер Москвы. В мероприятии приняли участие более 500 специалистов из разных регионов Российской Федерации и из-за рубежа. В рамках конференции состоялись пленарные и секционные заседания, посвященные эффективной реализации стратегии контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре, растущей антибиотикорезистентности нозокомиальных микроорганизмов, в том числе секция для медицинских сестер. Работу сестринской секции открыл доклад главного врача стационара НМХЦ Виталия Гусарова. Вопреки убеждениям, что именно человек является венцом творения, мы живем в мире, где правят бактерии, заявил докладчик. Микробы способны управлять нашим настроением, поведением, влиять на выбор еды, воздействуя на пищевые рецепторы, продуцируют токсины, которые негативно сказываются на нашем здоровье или, наоборот, улучшают наше самочувствие, защищают организм. Микробиота здорового человека представлена более чем 500 видами микроорганизмов. Микробных клеток в человеке в 1,3 раза больше, чем клеток телесных, а микробных генов - в тысячи раз больше, чем человеческих. Бактерии обладают способностью эффективно противостоять внешней агрессии — антибиотикорезистентностью, этому их свойству миллиарды лет. А иначе как объяснить, что в пещере Лечугия (США), где 4 миллиарда лет не менялся микробный фон, обнаружены десятки видов бактерий, обладающих резистентно-отъю к антибиотикам, которые сегодня используются в здравоохранении? Это своим свойством бактерии способны делиться с другими видами и подвидами микроорганизмов, «обучая» друг друга. Что же может и должна знать и делать медсестра, чтобы снизить вероятность развития антибиотикорезистентности и появления внутрибольничных резистентных штаммов? Правильно применять антибиотики и контролировать пути передачи инфекции. Антибиотики помогают справляться с инфекцией, но не способны защитить от безответственности медицинского персонала, подчеркнул В.Гусаров, сам факт, что пациент получает антибиотикотерапию (АБТ), вовсе не означает, что, делая, например, перевязку, медсестра может не соблюдать санитарно-гигиенические правила. Если пациент принимает антибиотики, назначенные эмпирически — до результатов посева, а результаты посева показывают, что к этим антибиотикам бактерия резистентна, обязанность медсестры как можно быстрее сообщить об этом врачу, добиться замены препарата и сделать так, чтобы новый препарат был введен в организм пациента как можно быстрее. Антибиотик следует вводить строго по расписанию — даже небольшая отсрочка может привести к краткосрочно снижению концентрации лекарственного вещества и развитию антибиотикорезистентности. Медсестра должна знать, что слишком продолжительная инфузия назначенной дозы антибиотика с большой вероятностью приведет к тому, что нужная концентрация лекарственного препарата не будет достигнута. Медсестра обязана контролировать пути передачи инфекции, соблюдая три основных принципа: проводит гигиеническую обработку рук, своевременную изоляцию бол ьных, являющихся носителями резистентных микроорганизмов, и использовать эффективные дизинфектанты для качественной обработки поверхностей. 6 ноября 2011 года увидела свет Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Среди целей и задач, перечисленных в документе, внедрение современных подходов и oптимизация санитарно-гигиенических мероприятий, совершенствование обучения медицинского персонала, повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. I Доказано, что до 70% назначений антибиотиков в ОРИТ нерационально. По опросам врачей, 95% опрошенных иногда выписывают антибиотики, не будучи уверены в их необходимости. О том, как эти задачи решаются в НМХЦ, рассказала главная медсестра Центра Яна Габоян. Обеспечение оптимальных гигиенических условий работы персонала — важный фактор достижения инфекционной безопасности. В НМХЦ все средства для обработки рук проходят апробацию, дозаторы располагаются в непосредственной близости от рабочих мест, используются карманные фасовки, везде размещены постеры с демонстрацией технологии их гигиенической обработки. В НМХЦ разработаны и утверждены стандарты и протоколы выполнения операционных процедур и эпидемиологически значимых манипуляций. Все инструменты многоразового использования, в том числе и части жестких эндоскопов, централизованно проходят предстерилизационную очистку и стерилизацию, что позволяет гарантировать качество стерилизации. Для оптимизации работы планируется внедрение метода сухой закладки. Введены современные технологии уборки помещений, разработан протокол профилактики инфекции кожи и мягких тканей. Профилактика пролежней осуществляется в соответствии с ГОСТом Р 56819 — 2015 «Надлежащая клиническая практика. Мифологическая модель. Профилактика пролежней», введенным в действие 1 ноября 2017 года. По данным различных источников, ИСМП поражают 5-10% пациентов, занимают 10-е место в ряду причин смертности, в 2—3 раза увеличивают длительность госпитализации, в 3-4 раза - стоимость лечения, снижают качество жизни пациентов, приводят к потере репутации медицинской организации. Инфекции в области хирургического вмешательства — важнейшая проблема современной медицины, а их число является основным показателем качества хирургической помощи. У пациентов с ИОХВ в пять раз выше риск повторной госпитализации, на 60% — риск лечения в палате интенсивной терапии, в 2 — 11 раз больше риск летального исхода. В США затраты на лечение ИОХВ составляют более 10 млрд долларов в год. О современных рекомендациях ВОЗ по профилактике ИОХВ рассказал профессор кафедры хирургических инфекций института усовершенствования врачей 1МХЦ им. Н.И. Пирогова Александр Земляной. Согласно рекомендациям ВОЗ профилактика в периоперационном периоде должна начинаться с исследования пациента на носительство резистентных микроорганизмов, особенно это важно при операциях, относящихся к группе чистых. В некоторых ст ранах, например в Германии, носительство может стать основанием для отказа в госпитализации. Эксперты ВОЗ рекомендуют предоперащ юнное купание или душ с использованием обычного или противомикробного мыла (со средним уровнем доказательности), а вот механическая подготовка кишечника должна проводиться перед плановой колоректальной операцией и только у взрослых пациентов. Бритье следует осуществлять специальной машинкой для удаления волос — и только если это абсолютно необходимо. Важнейшей мерой профилактики является поддержание нормальной температуры тела пациента: гипотермия — один из ведущих факторов развития послеоперационных инфекций. Рекомендации ВОЗ предлагают использовать специальные нагревательные устройства до и во время операции. Предоперационная антимикробная терапия (ПАБТ) с высокой степенью доказательности снижает вероятность ИОХВ и является золотым стандартом предоперационной профилактики. Антибиотики, используемые для ПАБТ, и препараты, назначенные в случае необходимости после операции, не должны совпадать. Антибиотик с целью профилактики должен быть введен не позднее чем за 30 минут до операции. Докладчик отметил, что в России антибиотикопрофилактика используется лишь в 25% условно чистых операций и в 65% контаминированных вмешательств и зачастую не проводится даже в тех случаях, когда показана. Использованию этой эффективной меры профилактики ИОХВ в нашей стране препятствует практически полное отсутствие диагностики резистентности, а также регламента проведения АБТ (кто, когда и как должен ее проводить). Достаточно часто, отметил А Земляной, вместо профилактической антибиотикотерапии используется длительная, причем применяются препараты, которые обычно назначаются в данном стационаре. Разговор об инфекциях в области хирургического вмешательства продолжила главная медсестра Института хирургии им. АВ. Вишневского Ирина Животнева. Она рассказала о новых клинических рекомендациях «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», разработанных Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ), при поддержке Минздрава России. В этом документе, который находится сегодня в стадии утверждения, учтены рекомендации ВОЗ по профилактике ИОХВ. Согласно определению, данному в новом документе, ИОХВ — инфекция хирургического разреза, органа или полости, возникающая в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии импланта — до 1 года). Это означает, отметила И.Животнева, что, даже если ИОХВ разовьется после выписки пациента из стационара и он обратится за помощью в другую медицинскую организацию, местом возникновения осложнения будет стационар, где провод илось хирургическое вмешательство. С этого года НИИ эпидемиологии обязывает врачей-эпидемиологов больниц проводить сверку и учитывать такого рода статистику. ИВЛ-ассоциированная пневмония — еще одна сложная и при этом распространенная проблема. Развитие нозокомиальной пневмонии при ИВА (НПИВЛ) в 6 раз увеличивает риск летального исхода, в 3 раза — длительность ИВА. Каждый случай НПИВЛ в Европе обходится от 9 до 35 тыс. евро. Как проводится профилактика НПИВЛ в отделениях реанимации НМХЦ, рассказала главная медсестра стационара Центра Александра Пивкина. В НМХЦ разработан протокол профилактики пневмонии, регулярно — один раз в два месяца — каждая медсестра Центра проходит инструктаж по мерам, включенным в этот протокол: правилам ассистенции при эндотрахеальной интубации и санации трахеобронхиального дерева, правилам ухода за полостью рта пациента, которому проводится респираторная поддержка; правилам работы с аппаратом ИВЛ и дыхательным контуром. Эндотрахеальная интубация является врачебной манипуляцией, отметила АПивкина, однако роль медсестры в безопасности ее проведения велика. Именно интубация может являться входными воротами для инфекции и спусковым механизмом для развития пневмонии, поэтому задача медицинской сестры в рамках ассистенции врачу заключается в подготовке всего необходимого оборудования и расходного материала для четкого и безопасного выполнения манипуляции. Медсестра должна понимать суть своих действий и действий врача, чтобы правильно и четко выполнить свою работу. Эндотрахеальная санация — еще одно положение протокола. Цель санации — механическое удаление легочных выделений из искусственных дыхательных путей пациента для предотвращения обструкции. Следует избегать рутинной санации и проводить ее только при показаниях, подчеркнула докладчик. Важно не повредить слизистые оболочки трахеи, поэтому глубина введения санационного катетера не должна значимо превышать длину интубационной или трахеостомической трубки. Активное увлажнение рекомендовано при проведении ИВА продолжительностью более 48 часов. При недостаточном увлажнении происходят пересушивание слизистой верхних дыхательных путей (ВДП), повреждение реснитчатого эпителия, что ведет к нарушению эвакуации мокроты, обструкции ВДП и в конечном итоге к пневмонии. Безопасность использования активного увлажнения дыхательной смеси при длительной ИВА пациентов нейрореанимации стала темой сестринского исследования в Центре нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. Об этом рассказала медсестра Центра Мария Ульянова. Целью исследования была оценка риска контаминации увлажнителей испарительного типа при длительной ИВА с использованием одноразового контура с одной линией нагрева. Исследование выявило существенные недостатки активного увлажнения с использованием контуров с одной линией нагрева: скопление конденсата в шлангах, попадание мокроты в шланги, колонизацию дыхательного контура, высокий риск образования биопленок, инфицирования ВДП, а также часто возникающую необходимость в досрочной замене контура. Предпочтительнее использование контуров с двумя линиями нагрева, подчеркнула докладчик. Контроль давления в эндотрахеальной трубке — важнейший фактор инфекционной безопасности в ОРИТ. Медсестра НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Наталья Кулаченкова представила результаты сестринского исследования по контролю давления в манжете ЭТТ, проведенного на базе отделения интенсивной терапии и реанимации. В ходе исследования сравнивались инструментальные методы контроля давления с рутинными (подробнее — на с. 38). По данным российских авторов, в социальных учреждениях пролежни диагностируются у 59% малоподвижных пациентов старше 65 лет с недержанием мочи. При этом должная профилактика пролежней способна предотвратить их развитие в 80% случаев. Еще одна тяжелейшая проблема российских стационаров и домов ухода — пролежни. Из-за нехватки сестринского персонала оценка риска развития пролежней и их профилактика зачастую не проводятся вообще или становятся заботой родственников пациента. Не осуществляется дифференцированная диагностика дерматита, вызванного недержанием мочи (ДВН), и пролежней 1 — 2-й стадии. В медицинских организациях нередко применяются устаревшие, неэффективные средства лечения пролежней. Об этом говорила в своем выступлении преподаватель Российского университета дружбы народов Тамара Антюшко. Она представила основные положения документа, который должен изменить ситуацию, — Национального стандарта РФ ГОСТ Р 56819 - 2015 «Надлежащая клиническая практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней», введенного в действие 1 ноября 2017 года. На иболее важным в профилактике пролежней является выявление риска их образования и правильный уход за пациентами с высоким и средним рисками. С целью страч -ификации риска предложено несколько оценочных шкал, среди которых Norton, Waterlow, Madley, Braden. Недержание мочи — весомый фактор развития пролежней во всех шкалах, кроме того, это фактор риска развития ДВН. Проводить дифференцированную диагностику ДВН и пролежней первых двух стадий очень важно, подчеркнула Т. Антюшко, потому что у них очень схожие симптомы, но абсолютно разные способы лечения. Если в случае ДВН причина воспаления — воздействие агрес сивш ,ix агентов, а лечение представляет собой уход за кожей и поддержание эпидермального барьера, то причиной развития пролежней является сдавливание тканей, и, соответственно, важнейшая мера в профилактике образования пролежней более тяжелых стадий — устранение сдавливания и сдвига тканей. Стоимость лечения 10 пролежневых язв сопоставима с пятью операциями аортокоронарного шунтирования или с суммой установки 9 водителей ритма, 5 эндопротезов коленного сустава и 6 эндопротезов бедренного сустава. ГОСТом определены меры предупреждения механического сдавливания и сдвига кожи. Новый стандарт предлагает план ухода за лежачим пациентом, дает реко-мендациипо применению средств ухода за кожей, мьггью пациента, использованию абсорбирующего белья и т.д., а также перечисляет ненадлежащие практики в сфере профилактики пролежней. ГОСТ вводит проведение « Школ ухода за пациентами» в пере чень медицинских услуг (« Школа ухода за пациентом», код В04.070.006) — при правильной организации оказание этой услуги оплачивается за счет средств ОМС. Серию докладов, посвященных современным методам дезинфекции и стерилизации, открыло выступление заведующей ЦСО НМХЦ им. Н.И. Пирогова Натальи Петракушиной, посвященное методу сухой закладки. Развитие медицинских технологий требует создания новых высокоточных инструментов, отметила она, из прочных и при этом легких материалов, позволяющих применять источники высокой энергии и элементы робототехники. Обрабатывать такие изделия нужно очень аккуратно, тщательно соблюдая инструкцию производителя. Технология сухой закладки предполагает доставку инструмента в ЦСО в специальных контейнерах непосредственно после использования без соприкосновения с дезинфектантом, то есть в сухом виде. Метод позволяет сохранить инструмент, избежать его утраты в результате неправильной обработки. Сухая закладка снижает затраты на дезсредства, экономит рабочее время медицинских сестер, предупреждает инфицирование медицинских работников, обеспечивает сохранность инструментов и медицинского оборудования. Современные методы дезинфекции поверхностей стали темой выступления врача-эпидемиолога НМХЦ им. Н.И. Пирогова Оксаны Орловой. Говоря о химическом способе обработки поверхностей, она отметила, что в российских клиниках растет число микроорганизмов, устойчивых к дезредствам, поэтому необходим постоянный мониторинг эффективности дезсредств, их ротация по действующему веществу в соответствии с данными мониторинга. Мониторинг нужно проводить ежеквартально в эпидемиологически значи чых п одраз-делениях, а также по эпидемиологическим показаниям. В 2017 году вышли Методические указания МУ 3.5.1 3439-17 «Оценка чувствительности к дезинфицирующим средствам микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организациях». Рост операционной активности отмечается в последние годы в большинстве хирургических стационаров. НМХЦ - не исключение. В 2015 году здесь было проведено 18 769 хирургических вмешательств, а в 2017-м — уже 22 313. При этом количество операционных не увеличивается, а это значит, что быстрое и качественное проведение уборок операционных становится все более сложной задачей. О современных подходах к организации и кон тролю качества уборки в оперблоке стационара НМХЦ п эвори-ла в своем выступлении помощник врача-эпидемиолога НМХЦ им. Н.И. Пирогова Наталья Юмцунова. I Согласно европейским исследованиям только 25% поверхностей объектов повышенного риска регулярно обрабатываются при уборке в операционных. Недавно в НМХЦ был проведен аудит качества уборки операционных: объекты повышенного риска в операционной маркировались специальным гелем, если после уборки гель был стерт — значит объект подвергался дезинфекции. Анализировались время, затраченное на уборку каждой зоны в операционной, а также маршрут движения медсестры в процессе уборки. Итоги аудита показали, что анестезиологическая с тойка и пульт управления операционным столом обрабатывались удовлетворительно лишь в 25% случаев, а ручка операционной лампы — практически никогда. Время уборки самой важной с эпидемиологической точки зрения зоны — зоны пациента в операционной — нередко было меньше, чем уборки объектов, расположенных по периметру операционной. У персонала отсутствовало четкое представление о том, каким должен бьггь порядок действий при уборке, был выявлен факт удаления отходов не в конце уборки, а в ее процессе, то есть в ходе так называемых «чистых» действий. Было принято решение о внедрении прогрессивной технологии уборки, разработанной Ассоциацией операционных сестер (Association of perioperative Registered Nurses — AORN). Проведено обучение персонала новой технике клининга: персоналу рассказывали об объектах повышенного риска в операционной, порядке действий в ходе уборки, важности соблюдения четкого алгоритма, знакомили с типовыми ошибками и обучали, как их исправить. После обучения и внедрения новой технологии уборки был проведен повторный аудит, который показал существенное улучшение качества уборки при той же, что и раньше, продолжительности — 15 минут. Огромный интерес у участников конференции вызвало выступление заведующей отделом научно-образовательной деятельности НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора Изабеллы Храпуновой. Она ответила на вопросы медсестер в сфере санитарного законодательства с учетом положений новой версии СанПиНа 2.1.3.2630-10, разработанной недавно НИИ дезинфектологии и находящейся в стадии утверждения (предыдущая редакция СанПиНа 2.1.3.2630-10 вышла 10 июня 2016 года). И.Храпунова уделила внимание вопросам обеззараживания систем вентиляции, предстерилизационной очистки, дезинфекции моечно-дезинфицирующих машин, подробно рассмотрев наиболее сложные аспекты обращения с отходами. Нужно ли обеззараживать медицинские отходы класса Б перед вывозом на аппаратное обеззараживание лри централизованном способе обеззараживания? Этот вопрос медсестры задают особенно часто, отметила докладчик. В соответствии с пунктом 5.2 СанПиНа 2.1.7.2790-10 предварительное обеззараживание не требуется. Еще один вопрос, вызывающий сложности у медперсонала, — о длительности хранения отходов класса Б по месту их образования. В действующих санитарных правилах ответа на него нет, однако в новой редакции СанПиНа 2.1.3.2630-10 сказано, что замена пакетов должна производиться один раз в смену (не реже одного раза в 8 часов), одноразовых контейнеров для острого инструмента при использовании химического метода дезинфекции — 1 раз в смену (но не реже одного раза в 8 часов). При использовании физического метода дезинфекции отходы удаляются из места их образования не реже одного раза в 72 часа (из операционных и родильных залов, а также боксов — не реже 1 раза в 8 часов). Использованные предметы гигиены, имеющие абсорбционные свойства, от пациентов неинфекционного профиля относятся к отходам класса А Если существуют признаки эпидемиологического неблагополучия, данные отходы следует относить к классу Б, они подлежат обеззараживанию физическим методом. Итоги конференции были подведены Валерием Гусаровым. Роль медсестры в профилактике ИСМП огромна, подчеркнул он, именно на нееложится основная нагрузка по соблюдению мер неспецифической профилактики. И он призвал медсестер не стесняться указывать врачам на их ошибки в сфере профилактики ИСМП, потому что от выполнения этих правил зависят жизнь и здоровье пациентов, а также удастся ли нам сохранить антибиотики, имеющиеся сегодня в арсенале медиков, для следующих поколений.

Авторы:

Издание: Сестринское дело
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.34-37. Библ. 0 назв.
Просмотров: 179