Контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки: инструментальный метод против рутинных методов контроля

Аннотация:

Комбинированная общая анестезия (КОА) с интубацией трахеи (ИТ) и проведением искусственной вентиляции легких с положительным давлением (ИВА) в условиях миоплегии мышечными релаксантами является основным методом анестезии пациентов хирургического стационара. Именно с развитием КОА связаны успехи абдоминальной хирургии, кардиохирургии, хирургии сосудов, ожоговой травмы, пластической и торакальной хирургии и др. Краеугольным камнем безопасного проведения КОА является обеспечение проходимости дыхательных путей. С этой целью применяется эндотрахеальная трубка (ЭТТ), которая вводится через полость рта в гортань, далее через голосовые связки в трахею (оротрахеальная интубация трахеи) под контролем прямой ларингоскопии. Основная цель установки ЭТТ при проведении КОА — обеспечение герметичности системы «дыхательные пути пациента — наркозно-дыхатель-ный аппарат/аппарат ИВА». Современная ЭТТ, применяемая в рутинной практике, вне зависимости от производителя изготовлена из ПВХ, прозрачного термопластичного и инертного материала. ЭТТ имеет стандартный дизайн (рис. 1), обладает определенными характеристиками и свойствами: •несмываемая маркировка длины ЭТТ позволяет контролировать глубину установки и предупредить возможные транслокации ЭТТ и диаметр ЭТТ, что позволяет правильно подобра гь ЭТТ к каждому пациенту(1); •интегрированная в корпус ЭТТ рентгеноконтрастная полоса на протяжении всей длины позволяет проводить рентген-контроль правильного положения ЭТТ в трахее (2); • расположенный на боковой поверхности дистального отдела ЭТТ «глазок Мерфи» позволяет проводить ИВА в случае обструкции ЭТТ содержимым трахеи (3); • атравматичный скошенный дистальный конец позволяет снизить вероятность травмы голосовых связок (4); • манжета большого объема и низкого давления обеспечивает герметичность системы «дыхательные пути пациента — наркоз-но-дыхательный аппарат/аппарат ИВА» (5); • пилотный баллон с антивозвратным клапаном позволяет контролировать давление в манжете (6); • стандартный съемный коннектор 15 мм для подключения к дыхательным контурам наркоз-но-дыхательного аппарата или аппарата ИВА (7). Все вышеперечисленные характеристики ЭТТ не вызывают таких дебатов, особенно в последнее десятилетие, как манжета ЭТТ, вернее, допустимый уровень давления в манжете и связанные с этим возможные повреждения трахеи. Если вспомнить историю ЭТТ, то первые применяемые в них манжеть назывались «манжетами низкого объема и высокого давления». Применение таких манжет приводило к развитию повреждений трахеи в виде трахеомаляции, дилат^а-ции или стенозов трахеи, вплоть до развития трахеопищеводной фистулы. В 70-х годах прошлого века производители представали новую концепцию «манжеты низкого давления и большого объема», применение которой при сохранении основной функцци герметизации контура «дыхательные пути пациента — наркознр-дыхательный аппарат/аппарат ИВА» позволило резко сократить количество вышеназванных повреждений трахеи из-за большей площади соприкосновенйя манжеты со стенкой трахеи при значительно меньшем давлении и, соответственно, меньшем воздействии манжеты на трахею, и на сегодняшний день такой вид манжет присутствует у всех ЭТТ. Однако повреждения трахеи Bcie еще выявляются, и основной причиной, лежащей в основе этЦх повреждений, считается превышение давления в манжете ЭТТ свыше 30 см Н20. При том, что контроль давления в манжете ЭТТ достаточно легко осуществить с помощью небольшого анероид-ного манометра, но и в США этот прибор не получил широкого распространения в ежедневной клинической практике. Подобное же отношение к вопросу контроля давления в манжете ЭТТ отмечается и в Великобритании, гдр только в трети отделений анестезиологии имеется манометр для контроля давления манжеты ЭТТ. Также стоит обратить внимание на то, что ни в одних клинических рекомендациях известных анестезиологических сообществ включая the American Society of Anesthesiologists (ASA 2011), the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI2007), a также в Российском национальном руководстве по анестезиологии не имеется рекомендаций по обязательному измерению и мониторингу давления в манжете ЭТТ. Обязательным требованием в имеющихся рекомендациях является обеспечение герметичности трахеи, что является необходимым условием для: 1) проведения адекватной ИВЛ с постоянным положительным давлением во избежание утечек дыхательной смеси и для поддержания адекватного газообмена; 2) профилактики развития вен-тилятор-ассоциированной инфекции путем создания барьера для поступления содержимого ротовой полости в нижние дыхательные пути пациента. В работах, посвященных данной проблеме, показано, что ни возраст, ни пол пациента, ни размер ЭТТ не оказывают никакого влияния на давление в манжете ЭТТ, и оптимальным давлением в манжете ЭТТ признается то минимальное давление, которое обеспечивает надежную герметизацию дыхательных путей. Исходя из этого анестезиолог после интубации трахеи обязан раздувать манжету ЭТТ до момента полного прекращения признаков утечки дыхательной смеси в ротовую полость, что является основным признаком удовлетворительной герметизации дыхательных путей, и такой подход остается доминирующим перед необходимостью контроля давления в манжете ЭТТ. В то же время необходимо учитывать и то обстоятельство, что продолжительность ИВЛ в анестезиологии ограничена по времени, в отличие от продолжительности ИВЛ в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), а риск повреждения трахеи, связанный с давлением в манжете, повышается с увеличением времени стояния ЭТТ. Избыточным раздувание манжеты можно считать в случае, когда введенный в манжету ЭТТ объем воздуха больше, чем это необходимо для адекватного прилегания манжеты к стенке трахеи, и, по данным литературы, посвященной этой проблеме, считается, что повышение давления в манжете ЭТТ свыше 30 см Н20 ведет к повышенному риску развития осложнений, связанных с интубацией трахеи. При использовании трубок с манжетами низкого давления и высокого объема остается риск появления жалоб со стороны пациентов на боли в горле, охриплость голоса, наличие крови в мокроте, что, скорее всего, связано с большим контактом поверхности манжеты и слизистой оболочки. Интубация трахеи с последующим раздуванием манжеты ЭТТ является рутинной процедурой в ежедневной практике ане-стезиолога-реаниматолога, но в последнее время наблюдается возобновление интереса к осложнениям, связанным с чрезмерным раздуванием манжеты ЭТТ, и к формированию обоснования необходимости интраоперацион-ного мониторирования давления в манжете? ЭТТ. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского (ИХВ) каждый год проводится более 5000 оперативных вмешательств и около 92% из них проводится в условиях КОА. В 86% проходимость дыхательных путей пациента обеспечивается за счет установки стандартной ЭТТ. В существующей на сегодня практике проведения КОА манометрический контроль давления в манжете ЭТТ рутинно не проводится, и контроль уровня давления в манжете ЭТТ осуществляется неинструментальными методами в виде пальпации пилотного баллона манжеты ЭТТ или визуальной оценки степени раздувания пилотного баллона, и такие методы контроля основываются исключительно на опыте анестезиологической бригады. Все вышесказанное послужило побудительным мотивом для проведения авторами обсервационного исследования, посвященного исследованию эффективности рутинных, не инструментальных методов контроля давления в манжете ЭТТ при проведении КОА и сравнения их точности с инструментальным методом контроля измерением давления в манжете ЭТТ манометром. Целевыми показателями нормального давления в манжете ЭТТ в данном исследовании являлись цифры в диапазоне 20 — 30 см Н20. Цель исследования: оценка эффективности рутинной практики контроля давления в манжете ЭТТ в сравнении с инструментальным методом контроля. Дизайн исследования: проспективное когортное обсервационное исследование. Длительность исследования: 30 дней. Количество исследований: не менее 60. Критерии включения: 1) плановое хирургическое вмешательство в условиях КОА с применением мышечных релаксантов; 2) интубация трахеи стандартной ЭТТ с манжетой большого объема и низкого давления (High-Volume Low-Pressure Cuff); 3) возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) ожидаемые трудные дыхательные пути; 2) анатомические изменения ларинготрахеальной зоны / операции на трахее; 3) раздельная интубация трахеи двухпросветными ЭТТ; 4) экстренная интубация трахеи и/или экстренное оперативное вмешательство; 5) осложненное течение интраоперационного периода. Отбор пациентов: 1) ежедневное исследование пациентов из плана оперативных вмешательств Института хирургии. Порядок проведения исследования: 1) опрос анестезиологической бригады («Опросный лист» — см. на с. 40); 2) измерение давления в манжете ЭТТ манометром не позднее 60 минут после интубации трахеи; 3) запись данных манометра в соответствующую графу опросного листа; 4) по окончании исследования «Опросный лист», подписанный исследователем, сдавался главной сестре Института хирургии; 5) главная сестра Института хирургии присваивала «Опросному листу» порядковый номер, подписывала его и хранила у себя до окончания исследования для дальнейшей статистической обработки. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего выполнено 84 исследования во время проведения 84 комбинированных общих анестезий при плановых оперативных вмешательствах. Три исследования были исключены по причине несоответствия критериям включения, когда для контроля давления в манжете ЭТТ применялся манометр. Остальное 81 исследование соответствовало критериям включения, в подтверждение чему во всех опросных листах есть согласие анестезиологической бригады на его проведение. Раздувание манжеты проводилось сразу после интубации трахеи до уровня давления в манжете ЭТТ, обеспечивающего герметизацию трахеи, о чем свидетельствовали отрицательный тест на утечку дыхательной смеси в ротовую полость пациента, соответствие установленного дыхательного объема выдыхаемому дыхательному объему и адекватный газообмен при мониторинге Sp02 и концентрации С02 в конце выдоха. Контроль давления в манжете ЭТТ проводился: визуально — в трех случаях (3,7%), пальпаторно - в 78 случаях (96,3%). При пальпаторном контроле в 58 случаях (71,6%) уровень давления в манжете находился в пределах 20 — 30 см Н20 и соответствовал установленной норме, в 23 случаях (28,4%) уровень давления находился вне установленных границ нормы (рис. 2). Анализ случаев, при которых уровень давления манжеты ЭТТ выходил за границы нормы, показал, что в 11 случаях (47,8%) значение давления было ниже 20 см Н20, в 12 случаях (52,2%) было зафиксировано превышение верхней границы нормы. Обращает на себя внимание то, что в 6 случаях давление в манжете ЭТТ достигало значения в 50 см Н2О. В рутинной практике раздувание манжеты ЭТТ проводится с применением шприцев объемом как 10 мл, так и 20 мл. Данное обстоятельство позволило авторам работы сформировать две группы сравнения, «10 мл» и «20 мл», по признаку «объем шприца» и определить, влияет ли выбор шприца на уровень давления в манжете ЭТТ. По количеству исследований группы оказались равными, 40 исследований в группе «10 мл» и 41 исследование в группе «20 мл». В группе «10 мл» выявлено 10 случаев (25%) несоответствия уровня давления в манжете границам нормы, в 4 случаях (10%) выявлено превышение давления и в одном (2,5%) из них давление в манжете ЭТТ достигало 50 см Н20, недостаточное давление в манжете ЭТТ выявлено в 6 случаях (15%). В группе «20 мл» выявлено только 12 случаев (29,3%) несоответствия уровня давления в манжете границам нормы, при этом превышение давления наблюдалось в 7 случаях (17,1%) ив 5из них (12,2%) давление в манжете достигало 50 см Н20. Недостаточное давление в манжете ЭТТ в данной группе наблюдалось в 5 случаях (12,2%). Статистический анализ влияния объема выбранного шприца для раздувания манжеты ЭТТ на частоту выявления несоответствий стандартному давлению в манжете ЭТТ был проведен с использованием инструментов, размещенных на сайте http://medstatistic. ru/calculators/calcodds.html. Выбранным инструментом статистической обработки оказался «Расчет отношения шансов с 95% доверительным интервалом». Статистический анализ показал, что риск получить превышение давления в манжете ЭТТ до критических цифр в 50 см Н20 значительно выше при использовании шприца с объемом 20 мл, чем шприца с объемом 10 мл (оценка шансов OR 5.417; стандартная ошибка отношения шансов S 1.120; верхняя граница доверительного интервала 95% CI 48.610), что согласуется с данными литературы. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Проведенное нами исследование показало, что применение пальпации/визуализации пилотного баллона манжеты ЭТТ является неэффективным методом контроля давления в манжете ЭТТ. Практически в 1/3 случаев (15%) давление в манжете ЭТТ превышало установленный верхний предел, что позволило отнести пациентов к группе риска повреждения мембранозной части стенки трахеи различной степени. Проспективное рандомизированное контролируемое мультицентровое исследование, проведенное в 2010 году в Китае с участием 500 пациентов, показало, что в группе, где контроль за давлением в манжете осуществляли пальпаторно на основании опыта анестезиолога, в послеоперационном периоде было почти в четыре раза больше инцидентов с жалобами на кровохарканье и охриплость голоса по сравнению с группой, где контроль за давлением в манжете ЭТТ осуществляли с помощью манометра. В ИХВ длительность КОА в 90% случаев составляет два и более часа, и в этом случае только лишь пальпаторного контроля за давлением в манжете ЭТТ явно недостаточно, что диктует необходимость внедрения в рутинную практику проведения анестезиологического пособия инструментального метода контроля давления в манжете ЭТТ. Данная мера позволит снизить риск развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и избыточным раздуванием манжеты ЭТТ, избежать жалоб пациента на постинтубационные боли в горле, а также охриплости, прожилки крови в мокроте при кашле, что в условиях роста правовой информированности населения, потенцивальных наших пациентов, а также негативного освещения медицинской деятельности в средствах массовой информации могут привести к появлению судебных исков к ИХВ по признаку «Ненадлежащее оказание медицинской помощи», основанных на жалобах, связанных с интубацией трахеи. Авторы считают, что инструментальный контроль давления в манжете ЭТТ с помощью анероид-ного манометра как приоритетное направление профессиональной деятельности врача-анестезиолога-реаниматолога при оказании анестезиолого-реанимационной помощи повысит безопасность пациента. ВЫВОДЫ На основании проведенного авторами исследования необходимо: 1) внедрить в рутинную практику оказания анестезиолого-реанимационной помощи в ИХВ инструментальный метод контроля давления в манжете ЭТТ анероидным манометром; 2) контроль давления в манжете ЭТТ необходимо проводить каждый час КОА, запись о данных контроля необходимо вносить в стандартную анестезиологическую карту; 3) исключить из практики раздувания манжеты ЭТТ применение шприца объемом 20 мл из-за высокой опасности перераздувания манжеты ЭТТ, создания избыточного давления в ней и увеличения рисков повреждения трахеи.

Авторы:

Издание: Сестринское дело
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 4.-С.38-41. Библ. 0 назв.
Просмотров: 1059